（一)概述
臨床上胃的良性腫瘤不多見，發(fā)病率約占胃內(nèi)腫瘤的3％，中年以上男性發(fā)病較多。根據(jù)組織來源發(fā)生的不同分為兩類：一類為源自胃壁粘膜上皮組織的腺瘤或息肉樣腺瘤；另一類為來自胃壁間葉組織的平滑肌瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤等，但此類發(fā)病很少見。國外文獻(xiàn)報(bào)道（lancent)胃平滑肌瘤致胃出血用激光治愈。第二類發(fā)病率約占胃良性腫瘤的1/4。
在胃良性腫瘤中息肉樣腺瘤最多，約占4/5，可單發(fā)或多發(fā)，也可有蒂或者無蒂。在臨床中癌變率較高，因而很受重視。直徑2cm的腺瘤及廣蒂的病變發(fā)生癌變的多見。因此已成為臨床上是否采用手術(shù)治療的依據(jù)。內(nèi)窺鏡檢查對判斷腺瘤是否惡變及定位很有幫助，顯微內(nèi)鏡下即可判斷是否惡變。如果腺瘤表面光滑，無結(jié)節(jié)，半球形，基底境界清楚，周圍粘膜與腺瘤的色澤相同，常為良性。纖維胃鏡檢查中如發(fā)現(xiàn)腺瘤表面出現(xiàn)結(jié)節(jié)、潰瘍，甚至發(fā)現(xiàn)菜花樣改變，腫物較周圍粘膜組織呈蒼白，而且蒂部寬廣，周圍粘膜增厚，則常為惡性腺瘤的征象。
1．病理 從組織發(fā)病來源看，在胃的良性間葉組織腫瘤中以平滑肌瘤最為多見，單發(fā)者為多，大小不等。據(jù)報(bào)道由于臨床癥狀輕微，很少被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)是合并有胃部并發(fā)病進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)；或是尸解而被發(fā)現(xiàn)者報(bào)道也有。腫瘤可向胃腔內(nèi)或胃壁外生長，而且可發(fā)生癌變。其他來自于胃間葉組織的良性腫比較少見，神經(jīng)纖維瘤或纖維瘤多發(fā)生于胃竇或胃體部，可有蒂或者無蒂，生長活躍時(shí)，行病理組織切片檢查不易與肉瘤相鑒別。脂肪瘤罕見，主要位于胃漿膜下或粘膜下，呈黃色分葉狀。血管瘤更少見，常呈軟而無蒂的暗紅色或紫紅色粘膜下圓形腫物，與周圍正常的胃粘膜組織顏色區(qū)別明顯。
2．診斷 以往胃內(nèi)的良性腫瘤主要依靠X線鋇餐檢查，胃內(nèi)可見形狀規(guī)則，邊緣整齊的半圓形充盈缺損陰影，周圍胃粘膜和胃壁蠕動正常。如果腫瘤表面有潰瘍時(shí)形成可見龕影，腫瘤有蒂時(shí)，充盈缺損的陰影可以移動。其缺點(diǎn)為鋇餐檢查下，胃良性腫瘤常不易與惡性腫瘤鑒別，更難排除惡變的可能性。
胃鏡檢查：胃內(nèi)腔的病變應(yīng)行纖維胃鏡檢查，由于胃鏡為直視檢查，可明顯區(qū)別出胃內(nèi)良性腫瘤有否惡變，這點(diǎn)極其重要，同時(shí)還可于直www.med126.com觀下進(jìn)行活檢送病理檢查。檢查明確診斷應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。
3．治療 鏡下激光手術(shù)治療是幾年來國內(nèi)外在微波、電灼等非開腹法的另一類新型手術(shù)方法。其適應(yīng)癥對有蒂或無蒂型良性腫瘤及有惡變性腫瘤、血管瘤、胃腔內(nèi)纖維神經(jīng)瘤及纖維瘤等都可經(jīng)激光切除。日本、美國報(bào)道將激光用于鏡下胃癌的治療，特別是早期胃癌或微小胃癌取得明顯的成功，同時(shí)用于晚期腫瘤不能切除部分胃組織的姑息治療也取得與其它手法治療相同的療效。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
胃良性腫瘤確診后，能立即行胃鏡下手術(shù)的可直接手術(shù)，視各家醫(yī)院設(shè)備配備與否而定。病人應(yīng)于術(shù)前12小時(shí)禁食，常規(guī)檢查有否心肺合并癥。檢查Nd：YAG激光正常工作否、及石英光刀有無斷裂。
（三)激光手術(shù)
按胃鏡檢查（參閱前述胃息肉章節(jié)的操作)擺正病人體位并插入纖維胃鏡，將Nd：YAG激光石英光纖由活檢孔導(dǎo)入，并露鏡端3cm左右長度。鏡下直視手術(shù)必須可要在看見光纖刀頭及對著腫瘤時(shí)才能輸出激光。手術(shù)不但要保證患者的安全，還要保護(hù)纖維胃鏡的安全。光纖導(dǎo)入后，調(diào)節(jié)胃鏡角度鈕，重新尋找腫瘤并固定不移動。有蒂型胃內(nèi)良性腫瘤激光直接接觸基部切割，或者靠基底部稍上切割，常用功率30W～40W。殘余基部再用光刀接觸治療。平滑肌瘤廣基型者，如突出于胃腔比較明顯，光刀可直接進(jìn)入比較突出的腫瘤內(nèi)，以50W功率輸出治療。插入腫瘤內(nèi)深度應(yīng)根據(jù)鏡下表現(xiàn)來進(jìn)行。平滑肌瘤伴有出血者，若視界不清�？上葘Σ≡钸M(jìn)行間接照射止血，待1周后再行胃鏡檢查，治療的過程中，可同時(shí)送氣將鏡下的氣泡吹開。鏡面被污染，視物不清時(shí)，送水沖洗。胃內(nèi)送氣較多，病人恐有不適感，腳踩開關(guān)啟動吸引器吸出多余空氣及液體。病灶暴露清楚后，將光刀貼近腫瘤輸出高功率治療，每點(diǎn)治療時(shí)可適當(dāng)延長，明顯腫瘤組織輸出激光功率增加、時(shí)間延長，反之減少功率及縮短時(shí)間。
胃良性腫瘤中血管瘤鏡下治療，光刀要直接進(jìn)入腫瘤內(nèi)，鏡下輸出激光插入，并連續(xù)輸出激光，而且功率相對要高，可達(dá)60～80W，時(shí)間要比鏡下切割有蒂或廣基型腫瘤時(shí)間稍長。因血管瘤血液很多，光刀進(jìn)入不連續(xù)輸出激光時(shí)，出血多而且影響視野，給完成手術(shù)帶來許多困難。不論血管瘤類型不同，光刀一旦進(jìn)入不要立即退出，高功率輸出激光1～3秒鐘，待光作用于血管瘤后再稍退出或另插入，每點(diǎn)間隔插入距離2～5mm，直至將整個(gè)腫瘤全部治療完結(jié)束。手術(shù)時(shí)要注意，在直視下先從腫瘤下緣開始、逐漸向下移動、bhskgw.cn/hushi/以免出血時(shí)看不清、影響操作。鏡下血管瘤治療不同于平滑肌瘤及纖維神經(jīng)瘤，雖然Nd：YAG激光治療血管瘤療效較好，但不同于體表，或開放手術(shù)治療方便，因而稍有不慎反出血過多，這就要求術(shù)者要有極其熟練的技巧。治療中應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，對出血量大，手術(shù)中及術(shù)后要給予血液補(bǔ)充。Nd：YAG激光治療中可能有出血，臨床觀察，治療時(shí)出血均屬常見，不必驚慌，按步驟徹底治療完整個(gè)病灶。結(jié)束手術(shù)后，創(chuàng)口很快止血，出血停止。同時(shí)Nd：YAG激光有良好止血功能，急性大出血很少遇到。
胃內(nèi)良性腫瘤有癌變者，應(yīng)進(jìn)行鏡下活檢后再選擇治療方法，長蒂息肉樣腺瘤、息肉頂端表面糜爛出血，不波及蒂以下粘膜組織，可直接鏡下激光切割，取出切下組織送病檢。廣基型腺瘤糜爛、出血、或呈結(jié)節(jié)狀改變，先經(jīng)鏡下活檢證實(shí)，無癌變的用激光鏡下手術(shù)。切片證實(shí)有癌變或癌變僅為原位，激光治療，癌細(xì)胞侵犯肌層者以行胃大部切除為好。要根據(jù)病人身體及經(jīng)濟(jì)情況酌情考慮。
（四)術(shù)后處理
激光術(shù)后，視患者手術(shù)病灶大小而采取相應(yīng)的措施，如果病灶面積大，按常規(guī)禁食粗硬、粗纖維及刺激性飲食，以流質(zhì)為佳，最好給易于消化、營養(yǎng)豐富的飲食為宜，食入量不宜過飽。
藥物治療：作者根據(jù)臨床觀察，無心肺合并癥及肝腎疾病，激光術(shù)后不須特殊治療，只給予大劑量維生素丙、B1、B2及促消化劑，重點(diǎn)進(jìn)行飲食攝入保護(hù)2～3周即可。患者適當(dāng)休息。血管瘤應(yīng)常規(guī)性給予促凝劑，一般較小的血管瘤僅口服安絡(luò)血片劑及V-K4片劑幫助，較大血管瘤，而且術(shù)中出血明顯多者，術(shù)后由靜脈補(bǔ)充血液外，還應(yīng)給予如止血芳酸（抗血纖溶芳酸Acidum Paraaminomethyl Benzoicum-PAMBA)及安絡(luò)血肌注治療。
術(shù)后，每天定時(shí)觀察大便顏色改變，在術(shù)后第2天患者可排出黑色大便，或開始黑色，以后為黃色，或黑色大便逐漸變淺為正�，F(xiàn)象。以后大便全為黑色，無改變或第二三次大便為黑色加深的有慢性活動性出血，應(yīng)予重新直視下激光止血。術(shù)后連續(xù)排黑大便一天數(shù)次者或嘔吐血液均為術(shù)后急性大出血，鏡下不易止血者，馬上補(bǔ)充全血或左右手同時(shí)輸血輸液治療開腹手術(shù)止血。胃內(nèi)良性腫瘤鏡下的激光治療除大的血管瘤術(shù)中后須密切觀察、護(hù)理外，一般無須特殊治療，2周后能全部愈合。
典型病例，女，56歲，上腹部不適，噯氣飲食不佳，于1992年4月行纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃底體有2.5×1cm廣基良性腫瘤5個(gè)，呈山丘狀突出于胃腔內(nèi)，腫瘤表面粘膜光滑，圓形，色澤較周圍正常胃粘膜稍紅、未見腫瘤表面有糜爛、出血及潰瘍改變�；颊咝姆巍⒏文I功能良好。胃鏡確診并取活檢病理報(bào)告為胃平滑肌瘤，于第三日，再進(jìn)胃鏡直視下激光手術(shù)。使用功率40W，采用接觸式切割腫瘤中心主體部及間隔0.5cm照射相結(jié)合，術(shù)后3周，無出血并恢復(fù)正常進(jìn)食。
周后復(fù)查：患者自覺癥狀消失，飲食增加，體重增由36kg上升40kg，患者面色紅潤，術(shù)后至今無任何不適，身體健康。
