（一)概述
胃里的息肉主要指由胃粘膜上皮和/或間質成分增生所引起的息肉狀病變。正常胃粘膜由于粘膜周圍萎縮，出現(xiàn)腔內息肉狀改變。增生性改變時，肥厚的粘膜也可出現(xiàn)息肉狀改變。增生性改變既可出現(xiàn)局灶性或彌漫性息肉狀改變。胃息肉有單發(fā)也有多發(fā)者。術者遇一例60歲女性患多發(fā)性胃息肉，息肉生長于胃體及胃底部，最大息肉1.5cm，最小息肉0.5cm，都為廣基型，息肉色鮮紅，突出于胃腔內。經胃鏡直視下導入激光切除，術后原胃部不適癥狀全消失，術后至今身體健康，無任何不適癥狀，飲食良好。文獻報道胃息肉比結腸息肉發(fā)病少見，且多發(fā)生于40歲以上男性，常在慢性胃炎時合并形成，單個息肉占絕大多數(shù)。
1．臨床分類 按最常采用Mings分類法分為再生性胃息肉及腫瘤性胃息肉兩大類。
第一類為再生性胃息肉——即為增生息性肉，發(fā)病較常見，其比例約76％～90％。分布于胃內的部位不定，多數(shù)傾向于發(fā)生在胃炎的部位。多發(fā)性占多數(shù)，直徑平均1cm，其表面光滑呈分葉狀。息肉由指狀細長的嵴和高分化類似于幽門腺上皮被復的擴張腺窩組成。不規(guī)則的腺窩呈分支形和囊樣變。增生的上皮細胞較大，深染色、單層，核位于基底部，但分裂象少見。胞漿可分泌粘液，PAS陽性。間質為粘膜肌向粘膜表面呈放射狀生出的平滑肌束及膠原纖維組成，有時息肉有大量血管瘤樣的血管及漿細胞等炎癥細胞浸潤。上皮細胞的異型bhskgw.cn/wszg/性及腸化生不典型。主要是增生再生的結果，惡變者很少。
第二類為胃腺瘤。此病為真性腫瘤性腺瘤，包括腺瘤性息肉和乳頭狀及絨毛狀腺瘤。與結腸腺瘤的組織學和生物學相似。胃腺瘤比胃癌遠為少見，約占所有息肉的25％。發(fā)生于胃部的粘膜上皮，大都由增生的胃粘液腺構成。
（1)腺瘤性息肉即息肉狀腺瘤，發(fā)生于胃粘膜的各處，幽門區(qū)約占一半，為胃腺瘤中較常見的類型。單發(fā)最多見，也可多發(fā)。常為廣基無蒂，也有時有蒂。體積比增生性息肉大，直徑一般約2cm。鏡下結構為排列規(guī)則的管狀腺體，腺體擴張成囊狀的偶見。腺體被復單層柱狀上皮，排列較密，細胞漿少，粘液分泌活性減少，核深染呈柱狀，體積大小一致，可見核分裂象。常見有腸上皮化生于腺體中，間質主要由富含血管的纖維組織構成，而其中可見有程度不等的漿細胞、淋巴細胞浸潤。
（2)乳頭狀腺瘤即絨毛狀腺瘤，發(fā)病在臨床中極少見到。肉眼觀察可呈乳頭狀及絨毛狀，常為廣基無蒂，鏡下結構為柱狀上皮細胞被復分支狀含血管結締組織索芯組成。事實上，以上兩類腺瘤�；祀s存在于同一息肉內。直徑超過2cm的息肉，常有腺體異型性增生，甚至發(fā)生原位癌和浸潤癌。異型性增生的腺體表現(xiàn)在腺上皮由高柱狀變?yōu)榈椭鶢�，核分裂象增多。立方形，粘液分泌減少，嗜酸性胞漿增多，并且核增大，染色質增多，核排列不規(guī)則。在發(fā)生原位癌時，以上所述異型性變化加重并同時出現(xiàn)腺體生芽及表現(xiàn)腺體背靠背。文獻報道有25％～72％的絨毛狀腺瘤出現(xiàn)惡變，轉移約12％。
（3)胃的特殊性息肉①錯構瘤性息肉；臨床中錯構瘤性息肉可單獨存在，也可與粘膜皮膚色素沉著和胃腸道息肉�。≒eutz-Jegher綜合征)共同存在。沒有伴隨腸息肉病的胃錯構瘤性息肉，局限于分泌胃酸區(qū)的胃上部，為無蒂和直徑小于5cm的息肉。在P-J綜合征中，息肉較大，而且可有蒂及分葉狀。組織學上錯構瘤性息肉具備正常成熟的粘膜成分的不規(guī)則生長，粘液細胞增生，混雜有壁細胞和主細胞。腺窩呈囊性擴張。平滑肌纖維束從粘膜肌層向上呈放射狀，將正常胃腺體分成小葉。間質為輕度水腫充血。小的錯構瘤性息肉于鏡下活檢可見完整。而較大的息肉活檢僅可見到增生的表面及腺窩的上皮。②異位性息肉；主要由異位的胰腺或Brunner腺構成，也有包括在錯構瘤性息肉范圍內。沿胃大彎，尤以幽門及竇部幾乎單獨可見的異位胰腺，常見的表現(xiàn)是幽門阻塞。肉眼觀察異位胰腺為一狐立的凹陷的無柄的結節(jié)。在組織學上胰組織最常見于粘膜下層，以致內鏡活檢時可漏診，異位胰腺有時也可出現(xiàn)在粘膜層，可見腺泡、導管及Langerhans島，可混有Brunner型腺體。如被平滑肌包圍時即成為腺肌瘤。異位息肉于十二指球部最常見，也可見于幽門和竇部。其表面常形成潰瘍。在組織學上粘膜和粘膜下層可見正常的或者囊狀的Brunner腺與平滑肌束。
（4)幼年性息肉病息肉發(fā)生于胃的所有部位。以胃竇部數(shù)量最多而且體積最大。伴有增生性和腺瘤性息肉，體積從0.2～4cm大小不等，表面平滑，組織學上為彌漫散在的被復單層柱狀上皮的成熟粘液，及漿細胞、淋巴細胞和一些中性白細胞、嗜酸性白細胞浸潤、疏松、水腫和充血的間質構成。偶見乳頭狀突起的腺體。其中一些腺體成囊狀，充滿粘液。無粘膜肌改變。被認為這種息肉為良性且具有錯構瘤的性質。Cronkhite-Canada綜合征：是一種稀有非遺傳性胃腸道特殊性息肉病。臨床所見有皮膚色素沉著、脫發(fā)、低蛋白血癥等癥狀。組織由被履單層柱狀粘液上皮的單形腺體及充滿粘液的囊以及漿細胞和中性白細胞浸潤，充血水腫的間質所構成。隸屬腺瘤性息肉，也可是炎癥增生性或充血息肉。
2．臨床表現(xiàn) 胃息肉患者多伴有胃酸缺乏或胃酸低下，因此常出現(xiàn)上腹部輕微疼痛與不適，惡心、厭食、消化不良、體重下降及腹瀉等癥狀。息肉表面如有糜爛、潰瘍，可發(fā)生間歇性或持續(xù)性出血。
3．檢查胃息肉的檢查有鋇餐攝片及纖維胃鏡檢查，以確定部位，了解息肉的體積、數(shù)量、有否糜爛、出血等要以纖維胃鏡檢查為主。一旦確診即應進行治療，并做活檢病理確診。
纖維胃鏡下Nd：YAG激光手術：治療胃息肉的方法很多，以往主要是手術切除胃的一部分或根據(jù)息肉的改變行大部胃切除。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，絕大多數(shù)胃息肉都可經胃鏡下進行手術治療，而且不必行胃大部切除術，其治療結果令人鼓舞，手術時間快、病人痛苦輕、治療效果突出。雖然纖維胃鏡下直視激光手術治療方便，并可根據(jù)息肉的類型、體積改變光的能量，但也存在著相當難的技術性操作。要求術者不但要有深厚的激光基礎理論及大量的臨床應用經驗，還要求術者有全面的內窺鏡知識，包括纖維胃鏡結構及正確的使用方法（纖維胃鏡結構后述)，也就是手術成功的基本條件。只懂激光，對纖維胃鏡了解甚少，盲目使用，不但鏡子容易損傷，而且容易給患者帶來生命危險，激光損傷胃鏡，胃腸鏡下激光手術造成胃腸壁穿孔的意外事故，國內都有許多報道，根據(jù)實踐，要求術者必須具有激光和纖維內窺鏡的專業(yè)知識，而且并能極熟練地應用于臨床。
激光的原理：激光雖為單色光束，然而它的功率及時間，使用方法極似外科手術。原理在于握住的手術刀在進行切割中與激光輸出的時間功率成正比。手術刀在切割時，作用于刀柄的力越大，向深部切割得越深，反之則越淺。激光束不作移動對病灶連續(xù)輸出的時間與手握刀柄用力切割的力相似。功率大，出光量高，連續(xù)輸出猶如使用重力，切割就越深，因而手術時特別要求對激光功率的輸出，需要的激發(fā)時間嚴格控制。由于Nd：YAG激光的手術方式靈活，與微波不同，在手術中，對特殊部位而不易直接向息肉輸出激光的治療。而微波、電凝切除無此優(yōu)點。激光治療中可根據(jù)息肉大小及形狀來調節(jié)輸出激光功率。
（二)激光術前準備
患者經檢查確診后可立即進行胃鏡下手術治療。也可另約時間治療。原因是在許多醫(yī)院激光與纖維胃鏡分別由兩組人各自負責，一是激光設備不容易做大范圍搬動，二則胃鏡及冷光源便于搬運。如纖維胃鏡室配有激光（Nd：YAG)設備的，在檢查的同時進行鏡下激光切除術。手術前應仔細檢查器械各部分的性能是否正常，做好充分準備。尤其是對胃鏡檢查不熟練者。
患者采取或側臥位，兩腿曲屈，放松褲帶，使腹部松弛。（檢查前必須禁食、禁水12小時)。
1．纖維胃鏡插入法一般有兩種。
（1)需要助手協(xié)助操作法 術者先向患者交代口墊的咬住放法，并說明未結束檢查及鏡下激光手術前不可吐出口墊、否則患者可一口將鏡管內光纖束咬斷，造成難以挽回的損失�，F(xiàn)在很多地區(qū)級以上醫(yī)院都配有顯像及錄像監(jiān)視設備，對指導診斷、鏡下手術的資料保存極有參考價值，而且可供會診及教學用。向病人說明胃鏡檢查及鏡下激光手術治療的特點及注意事項，并取得病人全力配合。術者右手持纖維胃鏡可曲部，距胃鏡先端約10cm處，用拇指、食指、中指夾著胃鏡先端放在患者舌根后正中，將舌根輕輕向前下方按壓，囑患者作吞動作。此時，右手將胃鏡往下送，便順利地到達食管上段。
（2)不需助手協(xié)助操作法 先讓患者咬住牙墊并固定住，術者左手持操作部，同時調節(jié)角度鈕使胃鏡先端稍向下彎曲，右手拿胃鏡可曲部，通過牙墊孔輕輕插入咽部，并讓患者做吞咽動作，將胃鏡輕輕插入，便能順利地通過咽喉部而進入食管上段。將胃鏡插入患者食管后，左手持操作部，拇指放到上/下角度鈕輪盤上（調節(jié)上/下角度的控制盤)，并調節(jié)插入的方向。（切記，必須在野清晰的空腔內向深處行進)。右手持導像管，慢慢將胃鏡從食管上端向下插入。使用側視或斜視鏡時應調節(jié)角度鈕使胃鏡先端稍向下，才能清楚全面地觀察到食管內腔粘膜，在適量注氣情況下，邊觀察，邊向下插入。一般胃鏡插入40～50cm時即能通過賁門口而進入賁門部，此時須調節(jié)角度鈕使胃鏡先端向左并同時稍向左轉動鏡身，才能觀察到胃體上部的部分胃腔。如果多次在胃底打轉而看不清前方時，可調節(jié)角度鈕向上并適當充氣以擴張胃腔（正常最多充氣量300～500mL，充氣過多時患者胃脹不適)時，才能觀察到胃體上部，并循胃腔前進檢查胃息肉的部位及數(shù)量、息肉類型、體積；觀察息肉有否表面糜爛及出血。
2．鏡下激光導入法將胃鏡插入并尋找到息肉部位后，將Nd：YAG激光石英光纖由操作部呀離操作部10cm以下的活檢孔插入光纖。插入時不要取下活檢孔上的密封帽，由密封帽上正中一小孔（內有伸縮橡皮圈保護)插入。如取下活檢道入口的密封帽，術中容易有胃內液逆流涌出，給手術帶來不便�；顧z道先端頭不要把角度調節(jié)過大，主要是bhskgw.cn/job/向上調節(jié)，否則光纖不易經前孔道穿出，只要稍用力很容易折斷激光光纖。（在插入激光石英光纖前，應檢查光纖有否折斷及有無偏光。如光纖折斷，出光功率減弱明顯，對鏡下手術不利。偏光輸出不足系光纖與機內耦合器光點對焦不準、正常對焦時、光刀頭功率比較高，正常對焦校正。出光刀頭應削去外保護、裸露石英頭2～3mm)。
（三)激光手術
輸出激光由腳踏開關控制：出光功率30～40W常用。鏡下激光治療有直接插入息肉內或間隔0.5cm照射息肉兩種方法。直視下如光刀下廣基息肉基平行，直接將光纖插入，啟動激光輸出，但必須慎重，插入深度最好平行于周圍正常的粘膜面，切勿過深。長蒂息肉，光刀頭接觸蒂的長基部以上約2mm，輸出激光以便將長蒂內血管全部封閉，待息肉缺血壞死脫落。廣基型息肉，向腔內突出不明顯時，間隔病灶0.5cm，用50W功率激光照射整個息肉，使息肉面顏色由紅色轉變?yōu)樽仙纯�。必要時延長照射時間將息肉照射出現(xiàn)發(fā)白即可。不可用激光刀頭切成深坑，否則極易穿孔或壞死組織過深。這取決于Nd：YAG激光的波長1.06μm可直接穿透血液封閉血管。了解不同的波長激光對手術很重要，并可在腔內治療中取得極其明顯的效果。激光間接照射及直接插入治療后不要立即鉗取剝離，應留下作為術后的保護面，雖然不作剝離，由于術后息肉組織充血水腫，血流不佳，缺血缺氧，壞死脫落，但在1～2周的康復過程中主要是治療面邊修復邊脫落，而且安全，手術最佳者不但徹底治愈，而且整個手術中無一滴血液流失。是任何方法所不能比擬的手術，且治療時間短，熟練者鏡下手術即可在10分鐘內完成手術，術畢退出光纖內鏡。
（四)術后處理
激光手術后主要的處理是觀察患者有無腹痛或出血。根據(jù)臨床觀察，激光手術明顯出血或黑便很罕見。這與Nd：YAG激光的特殊作用有關，2mm以下動脈均可封閉，而息肉的血管組織其管徑均細小，以及采用的治療方法不同于電灼及微波頭接觸灼傷的作用。創(chuàng)面修復時出血的可能性很少。作者根據(jù)激光與微波治療比較，發(fā)現(xiàn)在胃內一些特殊部位的息肉微波及電灼接觸困難時，用激光均很容易做到。因而術后1～2周內患者進行少渣半流食兩天，最好以口服營養(yǎng)價值高，無纖維的食物，如細肉末稀粥，牛奶等。胃息肉術后抗炎治療均次要，除外有其它臟器合并慢性炎癥而需使用抗生素外，一般激光手術后給予多簇維生素類制劑，其中加大維生素丙的用量即可。如疑有術后出血者可給予普通凝血制劑口服。有心血管合并癥患者，術前后應予以治療，或根據(jù)患者具體情況輸液治療。
術中及術后注意事項：①注意安全，在直視下未看清Nd：YAG激光光纖頭時，切不可腳踏開關激發(fā)，否則易損壞胃鏡。②手術中光纖出光刀頭應對息肉激光準確無誤，不可傷及正常粘膜組織。③光纖頭與胃壁粘膜垂直接觸或間隔照射時間不能過長，功率不能過大，應根據(jù)輸出光功率以決定照射治療的時間。功率大時，時間應短，如40W功率，每次1～2秒，功率小時可延長時間。
