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臨床生物化學(xué):第五節(jié) 治療藥物監(jiān)測常用標(biāo)本及預(yù)處理

根據(jù)需測定藥物的體內(nèi)過程特點,選用合適的生物體液,在藥動學(xué)理論及參數(shù)指導(dǎo)下確定適宜的時間取樣,進行必要的預(yù)處理,以具高度特異性及靈敏度的方法,測定藥物和(或)代謝物濃度,是TDM工作中最常規(guī)的工作。一、常用標(biāo)本及收集⒈血清(漿)第一節(jié)中已談到,在藥物的體…

根據(jù)需測定藥物的體內(nèi)過程特點,選用合適的生物體液,在藥動學(xué)理論及參數(shù)指導(dǎo)下確定適宜的時間取樣,進行必要的預(yù)處理,以具高度特異性及靈敏度的方法,測定藥物和(或)代謝物濃度,是TDM工作中最常規(guī)的工作。

一、常用標(biāo)本及收集

⒈血清(漿)第一節(jié)中已談到,在藥物的體內(nèi)過程中,血漿中的藥物(血藥)起了中央樞紐的作用,可視做藥物體內(nèi)變化的一面鏡子,因此有關(guān)藥動學(xué)的資料幾乎均是通過對血藥的研究獲取的。另一方面,絕大多數(shù)藥物在達到分布平衡后,雖然不是均勻分布,但血藥濃度和靶位藥物濃度成比例,故也和效應(yīng)間存在量效依存關(guān)系,F(xiàn)已建立了不少藥物的治療血藥濃度范圍及中毒水平的群體資料,并且血液也易于采集。由于以上原因,血液是TDM工作中最常使用的標(biāo)本。以血液為TDM標(biāo)本時,測定血漿或血清中的藥物均可,因為藥物不和血漿纖維蛋白結(jié)合,許多藥物的對比研究也證實了血漿和血清中的濃度相等。為避免抗凝劑與藥物間可能發(fā)生的化學(xué)反應(yīng)及對測定過程的干擾,TDM工作中通常以血清為檢測標(biāo)本。

大多數(shù)藥物在血液中都程度不等地和血漿蛋白形成可逆結(jié)合,顯然游離藥物濃度和效應(yīng)間的關(guān)系更密切;\統(tǒng)地測定包括與蛋白結(jié)合部分和游離部分的總血藥濃度,并不能反映各種原因所致藥物血漿蛋白結(jié)合率改變而產(chǎn)生的游離藥物濃度變化。雖然可通過詳細的用藥史詢問,檢測血漿蛋白濃度等方法,協(xié)助了解有無影響藥物血漿蛋白結(jié)合的因素存在,從而在評價總血藥濃度時加以考慮,但仍不可靠。盡管直接測定游離血藥濃度操作繁雜,在TDM工作中仍日益主張直接測定游離血藥濃度,特別是血漿蛋白結(jié)合率高的藥物。因為此類藥物血漿蛋白結(jié)合率的輕微改變,將導(dǎo)致游離藥物濃度的明顯變化而顯著影響藥效。但本書及文獻中報告的有關(guān)藥物的治療濃度范圍、中毒水平,除特別說明的外,仍是指血清(漿)藥物總濃度。

血液標(biāo)本通常在外周靜脈采集。為了能正確反映整個體循環(huán)中的藥物濃度,靜脈注射或滴注用藥時,不宜在同一靜脈取血,特別是正滴入藥物期間、注入藥物后短期內(nèi)或有外漏時。此外肌肉注射或皮下用藥后,也應(yīng)盡量避免在注射部位回流靜脈取血。

⒉唾液唾液可無損傷地采集,為病人樂意接受。唾液中的藥物除極少數(shù)種類可以主動轉(zhuǎn)運方式進入外,大多是由血漿中未與蛋白質(zhì)結(jié)合的游離藥物,尤其是高脂溶性的分子態(tài)游離藥物,以被動擴散的方式進入。另一方面,與血漿相比,唾液中蛋白量甚少,并且為粘蛋白、淀粉酶、免疫球蛋白等不與藥物結(jié)合的蛋白質(zhì),因此唾液中的藥物幾乎均以游離態(tài)存在,并和血漿中游離藥物濃度關(guān)系密切,用以反映靶位藥物濃度較總血藥濃度更適合。但是,唾液pH波動在6.2-7.6范圍內(nèi),平均約6.5。唾液pH的波動將導(dǎo)致與穩(wěn)定的血漿pH間的差值變動,從而改變藥物在兩種體液間產(chǎn)生不穩(wěn)定的解離度和分配比,即唾液藥物濃度與血漿游離藥物濃度比值出現(xiàn)波動。此外,唾液分泌量及成分受機體功能狀態(tài)影響,若處于高分泌狀態(tài),將產(chǎn)生大量稀薄唾液,一些擴散慢的藥物將難以和血藥達分布平衡。由于前述pH差異,一般中性或弱酸性藥能較快進入唾液,達到分布平衡;而堿性較強的藥物則相反,往往出現(xiàn)唾液中的藥物濃度較血藥濃度滯后的現(xiàn)象。鑒于以上原因,用唾液作TDM標(biāo)本主要適用于下列情況:①已知唾液藥物濃度與血漿藥物濃度(總濃度或游離藥物濃度)比值較恒定的藥物;②在唾液與血漿間能較快達到分布平衡的藥物,多數(shù)弱堿性、中性及在體內(nèi)分布屬單室模型的藥物都屬此;③本身或同時使用的藥物應(yīng)無抑制唾液分泌的M膽堿受體阻斷作用。丙咪嗪等三環(huán)類抗抑郁藥、氯丙嗪等吩噻嗪類抗精神分裂癥藥、苯海拉明等抗組胺藥及阿托品等胃腸解痙藥,都可抑制唾液分泌,改變唾液中藥物濃度,并且收集唾液困難,所以不能用唾液作TDM標(biāo)本。

有關(guān)唾液藥物濃度與藥物效應(yīng)間關(guān)系的資料極少,因此以唾液為標(biāo)本進行TDM時,結(jié)果的解釋評價多通過建立唾液與血藥濃度間的關(guān)系,再借助后者資料進行。

可用唾液作TDM的藥物有對乙酰氨基酚、水楊酸類、苯妥英鈉、苯巴比妥、氨茶堿、甲磺丁脲、鋰鹽等。特別是鋰鹽,雖是以主動轉(zhuǎn)運方式進入唾液,其唾液濃度可為血漿的2~3倍,但對同一個體,達穩(wěn)態(tài)濃度后,其二者間比值相當(dāng)恒定,尤宜采用。

唾液標(biāo)本的收集宜在自然分泌狀態(tài)下進行?刹捎米匀煌鲁,或用特制的負壓吸盤采集。咀嚼石蠟塊等機械刺激可促進唾液排出,若以維生素C、檸檬酸等置于舌尖,雖可刺激唾液大量分泌,但因可降低唾液藥物濃度,改變唾液pH及可能干擾測定,不宜使用。唾液采集后,最好立即測定其pH,以便供解釋結(jié)果時參考。若為口服用藥,應(yīng)在口服后充分漱口,并不宜在服藥后短期內(nèi)取樣,以免殘留藥物污染干擾?谇挥醒装Y時,炎性滲出物可能干擾測定,不宜用唾液作為TDM標(biāo)本。

⒊尿尿液也可無損傷收集。尿中的藥物除少數(shù)有機酸、堿類藥可以在近曲小管被主動分泌入尿外,大多數(shù)藥物(游離部分)都是從腎小球以濾過方式,由血漿進入原尿中。隨著尿液生成過程中的濃縮,尿藥濃度逐漸升高,大多遠遠高出血藥濃度,因此易于測定,這也是其優(yōu)點。

從理論上講,以濾過方式從腎小球排泄的藥物,任一時刻的排泄速率等于該藥的腎清除率(Clτ)和該時血漿藥物濃度(嚴格說應(yīng)為游離藥物濃度)(C)之乘積。一般(>τ)恒定,因此藥物的尿排泄率與血漿藥物濃度成正比。若分時段連續(xù)收集尿液,假設(shè)每時段內(nèi)尿藥平均排泄速率恰等于該時段中點時刻的排泄速率,則根據(jù)該時段平均尿藥濃度(C)及尿量(Vu)和時間(t),可計算出該時段中點瞬時尿藥排泄速率=C·VEN-US;mso-fareast-language:ZH-CN;msou/t。如果知道該藥的Cl,便可求得該時段中點時刻的血藥濃度。根據(jù)上述理論和方法,還可求得該藥的消除速率常數(shù)k等有關(guān)藥動學(xué)參數(shù)(參見有關(guān)藥動學(xué)專著)。但上述假設(shè)與實際有差異,尿液生成不可能是均勻的,并且未考慮影響腎小管對藥物重吸收的因素,特別是尿液pH改變對其中的藥物解離度的影響所致被動擴散重吸收的變化。事實上,尿液pH隨飲食成分、水電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)的改變而變化,可有較唾液pH更大的波動。因此,在TDM的實際工作中以尿為標(biāo)本甚少。但對用作治療泌尿道感染的藥物,及可產(chǎn)生腎小管損害的藥物,檢測尿藥濃度則有其特殊意義。

⒋其他體液直接測定腦脊液中的藥物濃度,可排除血-腦屏障對藥物分布的影響,并且腦脊液中蛋白質(zhì)少,對作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物,更接近于靶位濃度。但因取樣特別是多次取樣難以實現(xiàn),而有關(guān)腦脊液中藥物的藥動學(xué)資料少而不完全,故在TDM工作中不易推廣。因同樣原因,直接測定其它靶位組織或體液藥物濃度,在TDM中也極少應(yīng)用。

二、取樣時間

TDM工作中取樣時間對其測定結(jié)果的臨床價值有較大影響,是開展TDM工作必須考慮的基本問題。應(yīng)根據(jù)TDM的目的及病人具體情況,應(yīng)用本章第二節(jié)中介紹的有關(guān)藥動學(xué)理論,按以下原則確定取樣時間。

(一)供計算個體藥動學(xué)模型及參考

由于兩點只能確定一條唯一的直線,此時血藥濃度測定中的任何誤差,取樣時間是否得當(dāng),都將對藥動學(xué)參數(shù)產(chǎn)生明顯的影響。而血管外用藥及多室模型殘數(shù)法求藥動學(xué)參數(shù)時,消除相方程的計算,都是假設(shè)時間t足夠大,可不考慮吸收相和(或)分布相的影響而進行的。因此,取樣時間的選定應(yīng)遵循以下兩個原則:①在有關(guān)血bhskgw.cn藥濃度隨時間變化的指數(shù)方程中,每一指數(shù)項取樣不得少于3點,即每一相直線方程的確定至少得有3個或更多的點,此外,在藥-時曲線中有關(guān)相轉(zhuǎn)折點附近至少有兩個點,以便較準(zhǔn)確地判明轉(zhuǎn)折點;②消除相取樣時間盡量長,時間跨度至少超過兩個半壽期。

實際工作中,可根據(jù)上述原則,參考有關(guān)藥物的群體藥動學(xué)模型及參數(shù)資料,具體確定取樣時間。理想的是能在一次用藥后即連續(xù)完成全部取樣。若條件不許可,可考慮多劑給藥后分次取樣累積法,即在多劑用藥時,參照群體資料,估計達穩(wěn)態(tài)后,再分別在每劑用藥后不同時間取樣。假設(shè)在取樣期間內(nèi)各藥動學(xué)參數(shù)不發(fā)生變化,將每次給藥前血藥濃度即(Css)min視做零,則可將這些點累積起來,視做一次用藥間隔時間內(nèi)的不同時點處理。此時每次取樣時間的選定仍按上述原則進行。但本法較不可靠,特別是消除半壽期接近甚至大于給藥間隔者,誤差更大。

(二)監(jiān)測、調(diào)整用藥方案

應(yīng)在達穩(wěn)態(tài)濃度后再取樣。恒速靜脈滴注時,穩(wěn)態(tài)血藥濃縮維持在一幾乎恒定的水平,因此,只要達穩(wěn)態(tài)后,任何時間取樣測定均可。而多劑間隔用藥時,穩(wěn)態(tài)血藥濃度將波動在一定范圍,測定峰值濃度還是谷濃度,應(yīng)根據(jù)臨床需要決定。

⒈了解是否達有效血藥濃度水平用于控制癥狀發(fā)作、鞏固療效的長期用藥,如苯妥英鈉控制癲癇大發(fā)作等,不能在短時期內(nèi)靠臨床表現(xiàn)作出判斷,需依靠TDM回答。這種情況下,若已知病人個體藥動學(xué)參數(shù),則可在一個給藥間隔內(nèi)的達峰時間(tp)及下次用藥前,分別取血測定(Css)max和(Css)min,觀察二者是否均在有效血藥濃度范圍內(nèi)。二室模型藥物(Css)max應(yīng)為消除相起始段。如果病人個體藥動學(xué)參數(shù)未知,僅參考群體資料制定的用藥方案,則群眾資料的平均達峰時間tp不一定代表具體病人的tp。但無論如何,任何藥物、任一個體每次用藥前總是(Css)min,所以,此時最好僅在給藥前取樣測定(Css)min,根據(jù)(Css)min與有效血藥濃度范圍,特別是下限的關(guān)系,調(diào)整劑量。

⒉確定是否會致慢性中毒對已達療效但需了解是否可能產(chǎn)生潛在的慢性毒性作用時,應(yīng)在tp取樣。若不知個體的tp,可在群體tp均值及相鄰前后時間分別取樣測定,以較可靠地了解血藥濃度是否接近或超過最小中毒濃度。

(三)急性藥物中毒的診斷及處理

對于前后應(yīng)立即取樣測定,后者則可根據(jù)臨床需要,在必要時取樣,以監(jiān)測搶救效果。

三、樣品預(yù)處理

TDM工作中,除少數(shù)方法可直接應(yīng)用收集的標(biāo)本供測定外,大多需進行必要的預(yù)處理。預(yù)處理的目的是在不破壞欲測定藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)的前提下,用適當(dāng)?shù)姆椒ūM量減少干擾組分,濃縮純化待測物,以提高檢測的靈敏度及特異性,并減少對儀器的損害。預(yù)處理包括去蛋白、提取和化學(xué)衍生化。

(一)去蛋白

TDM常用的血清(漿)、唾液或尿液等都或多或少地含有蛋白質(zhì),并對多種測定方法構(gòu)成干擾,還可造成儀器污染、損害。去蛋白的方法有沉淀離心法、層析法、超濾法和超速離心法等。其中以沉淀離心法最為簡便快捷,并且結(jié)合提取的要求,選用合適的酸、堿和有機溶劑,與提取同步進行,故最常選用。由于藥物和血漿蛋白的結(jié)合,大多是通過離子鍵、氫鍵、VanderWaals引力等較弱的作用力形成。當(dāng)使蛋白質(zhì)變性沉淀時,這種結(jié)合也同時被破壞,釋放出藥物,因此用沉淀離心法去蛋白處理的體液標(biāo)本,最后測得的藥物濃度應(yīng)是包括游離藥物和與蛋白結(jié)合的藥物兩部分的總濃度。顯然,若需要單獨測定游離藥物濃度時,不能采用此法,而應(yīng)選用溫和但較繁雜、耗時的層析法、超濾法或超速離心法。這樣既可去除蛋白,又不至使蛋白結(jié)合的藥物釋出。

(二)提取

為了盡可能選擇性地濃縮待測組分,以提高檢測的靈敏度,并改善檢測方法的特異性,減少干擾,除免疫化學(xué)法外,TDM使用的多數(shù)檢測方法均需進行提取。提取方法有液-液提取和液-固提取兩種。

⒈液-液提取由于大多數(shù)藥物都是有機化合物,并有不少為弱酸、弱堿。它們在pH不同的溶液中,將發(fā)生程度不等的解離。因此,應(yīng)選用對待測物溶解度高、與所用標(biāo)本不相混溶也不發(fā)生bhskgw.cn/yishi/乳化的有機溶劑,并根據(jù)待測物的酸堿性和pKa,酸化或堿化樣本,使待測物盡可能多地以脂溶性高的分子態(tài)存在,從而主要分配到有機溶劑中。這樣處理,可使在此條件下極性高的干擾成分被排除。離心分離有機相和水相(樣本),即可達到提取的目的。若必要,可按上述原理將待測成分再轉(zhuǎn)提到pH適當(dāng)?shù)乃嘀校M一步排除高脂溶性的干擾物質(zhì)。這類方法由于樣本和提取介質(zhì)均為液相,故稱液-液提取。

⒉液-固提取又稱固相柱提取,是近年發(fā)展的一種提取方法。可根據(jù)待測物的理化性質(zhì)選用一合適的常壓短色譜柱,TDM中常用疏水性填料柱。待標(biāo)本(多經(jīng)去蛋白處理)通過該柱后,以適當(dāng)強度的溶劑洗脫,選擇性收集含待測組分的洗脫液部分,即可達到較理想的提取目的。也可用強度不同的溶劑分次洗脫,僅收集洗脫待測組分。此類提取柱已有數(shù)種商品化生產(chǎn),可供選用。本法雖比液-液提取繁瑣,但回收率及提取特異性均高是其優(yōu)點。

(三)化學(xué)衍生化反應(yīng)

用光譜法和色譜法檢測藥物時,可根據(jù)待測物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和檢測方法的要求,通過化學(xué)衍生化反應(yīng),特異性地引入顯色(可見光分光法)、發(fā)光(紫外、熒光、磷光)基團,提高檢測的靈敏度和特異性。氣相層析時,常需使待測物硅烷化、烷化、鹵化和;,以增加待測物的熱穩(wěn)定性和揮發(fā)性,改善分離效果和適用于特殊的檢測器。用高效液相色譜柱前衍生化分離測定手性異構(gòu)體藥物,則需在待測物中引入手性拆分基團。

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