一、病人的選擇
暴發(fā)性肝功能衰竭是由各種急性肝病所致的致命性的綜合征，黃疸出現(xiàn)后3個(gè)月一般都會(huì)并發(fā)肝性腦病，其死亡率高達(dá)80%以上[10，11]。輔助性肝移植是暴發(fā)性肝功能衰竭的一種暫時(shí)性治療方法，目的是使病人能夠平穩(wěn)渡過肝功能衰竭期，避免出現(xiàn)肝性腦病，讓原肝有肝細(xì)胞再生、肝功能恢bhskgw.cn/yaoshi/復(fù)的機(jī)會(huì)。從有限的臨床資料分析，由甲型肝炎、乙型肝炎和藥物中毒所致的暴發(fā)性肝功能衰竭，術(shù)后原肝肝細(xì)胞再生肝功能完全恢復(fù)的可能性比較大。從年齡上看，年齡<40歲的病人可以取得較滿意的治療效果[12]。根據(jù)歐洲的統(tǒng)計(jì)資料，術(shù)后原肝得到完全恢復(fù)的病人中，年齡在40歲以下占90%以上。術(shù)后原肝功能能否完全恢復(fù)與手術(shù)時(shí)原肝壞死程度及正常肝細(xì)胞含量無關(guān)[13]。只要5%的正常肝細(xì)胞就足以使原肝肝功能完全恢復(fù)。明顯的肝臟纖維化是輔助性肝移植的禁忌證。
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圖9-2 原位輔助性肝移植
原肝左外葉切除，植入供肝的左外葉
1.下腔靜脈2.腹主動(dòng)脈3.髂動(dòng)脈搭橋4.膽總管空腸吻合5.門靜脈6.供肝左外葉7.病肝
二、術(shù)式選擇
異位輔助性肝移植具有操作相對(duì)簡便的優(yōu)點(diǎn)，但原位輔助性肝移植由于切除了部分原肝，消除了腹腔空間不足的問題，關(guān)腹后不會(huì)造成對(duì)原肝和移植肝的壓迫，同時(shí)，由于肝靜脈的吻合符合正常解剖關(guān)系，與右心房距離近，有利于移植肝的靜脈回流。隨著外科操作技術(shù)的提高，原位輔助性肝移植的手術(shù)并發(fā)癥已經(jīng)明顯降低。根據(jù)歐洲12個(gè)肝移植中心的統(tǒng)計(jì)資料，異位輔助性肝移植的術(shù)后死亡率為57%，而原位輔助性肝移植的術(shù)后死亡率為30%。對(duì)于原肝的哪一部分切除和取供肝的哪一部分植入現(xiàn)在沒有一定的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，植入肝的重量不應(yīng)小于受體體重的1%，所以，一個(gè)600-800g的供肝對(duì)于體重為60-80kg的受體來說是安全的[14]。如果供體和受體大小相配，一般主張切除受體的右半肝植入供體的右半肝；如果受體是兒童而且供體是成人，則應(yīng)將受體的左外葉切除植入供體的左外葉。
三、門靜脈血流問題
異位輔助性肝移植時(shí)，移植肝和原肝之間對(duì)門靜脈血流的競爭是導(dǎo)致移植失敗的一個(gè)重要原因之一。原位輔助性肝移植時(shí)，門靜脈血流可以在原肝和移植肝之間自動(dòng)調(diào)節(jié)[14]。而不存在對(duì)門靜脈血流的競爭問題。
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圖9-4 原位輔助性肝移植
原肝的右半肝切除，植入供肝的右半肝
1.下腔靜脈2.腹主動(dòng)脈3.門靜脈4.膽總管空腸吻合5.病肝
四、管道系統(tǒng)的重建
在血管和膽管重建的過程中，原肝的管道系統(tǒng)不允許受到任何損傷。供肝的門靜脈與受體的門靜脈作端側(cè)吻合；供肝的肝動(dòng)脈不應(yīng)與受體的肝動(dòng)脈吻合，而是應(yīng)該經(jīng)搭橋與腹主動(dòng)脈吻合；膽管重建采用標(biāo)準(zhǔn)的膽總管空腸Roux-en-Y吻合，這種吻合法的膽漏和吻合口狹窄的發(fā)生率都比較低[15]。
五、原有肝臟疾病的復(fù)發(fā)
由于病毒顆粒不但存在于壞死的肝臟中，而且還存在于其他臟器和循環(huán)系統(tǒng)的血細(xì)胞中，原位輔助性肝移植后肝炎可能得發(fā)，但復(fù)發(fā)率不比標(biāo)準(zhǔn)的原位肝移植高[16]。
六、移植肝的處理
當(dāng)原肝肝細(xì)胞再生、肝功能恢復(fù)正常后，有兩種方法處理移植肝：①在保持免疫抑制劑治療的情況下，將移植肝切除；②逐漸減少并停止免疫抑制劑的治療，通過排異反應(yīng)使移植肝萎縮[17]。從理論上講，這種方法可bhskgw.cn/wsj/能導(dǎo)致嚴(yán)重的排異反應(yīng)，這時(shí)應(yīng)將移植肝切除。對(duì)于年齡大于40歲和手術(shù)時(shí)已有肝臟再生結(jié)節(jié)的病人，術(shù)后原肝發(fā)生肝硬化的概率較高。當(dāng)原肝發(fā)生肝硬化時(shí)，則需長期服用免疫抑制劑以維持移植肝功能，如果肝硬化是由于乙型肝炎病毒所致，就有發(fā)生原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)，此時(shí)建議將原肝切除。
七、原肝再生恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)
肝功能檢查只能代表兩個(gè)肝臟的整體功能，無法區(qū)分肝功能好轉(zhuǎn)是由于原肝的恢復(fù)還是移植肝的功能。肝臟活檢可以發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞再生時(shí)，肝細(xì)胞壞死區(qū)消失，代之以正常的肝細(xì)胞，并可見纖維組織的形成，但單一的肝臟活檢并不能代表整個(gè)肝實(shí)質(zhì)的情況，連續(xù)的肝臟活檢也許更有意義。原肝體積的增大伴移植肝體積的減少標(biāo)志著原肝的再生，但體積的變化只是一個(gè)粗略的指標(biāo)。99mTc標(biāo)記的二甲乙酰苯胺亞氨基雙醋酸（HIDA)閃爍圖是一個(gè)比較重要的指標(biāo)，隨著肝臟細(xì)胞的再生，原肝對(duì)核素的攝取量和經(jīng)膽汁的分泌量逐漸增加[18]。
