臨床肝移植:第二節(jié)　圍手術(shù)期免疫抑制劑的使用

一般在受體接受外來抗原（供肝)前就應(yīng)給予免疫抑制劑，表8-3是術(shù)前免疫抑制劑使用的三聯(lián)法。

表8-3 術(shù)前免疫抑制的使用

*美國(guó)Mount Sinai肝移植中心的資料

在術(shù)后早期，一般希望較快達(dá)到一個(gè)較高的環(huán)泡素濃度。開始劑量為2.5mg/kg靜滴，1次/12h，1d總量為5mg/kg，然后逐漸將全血環(huán)孢素濃度調(diào)整為250-400µg/L(TDX法)。環(huán)孢素必須在有足夠的尿量說明腎功能良好以及在有膽汁分泌和血凝塊形成說明新肝開始發(fā)揮功能后才能用藥。甲基強(qiáng)的松龍的用法在各個(gè)肝移植中心已形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，起始劑量為200mg/d,在6d內(nèi)減至20mg/d（表8-4)。硫唑嘌呤的用量為1-2mg·kg^-1·d^-1，要注意監(jiān)測(cè)白細(xì)胞的變化，如果白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×10⁹/L，藥量需要減半，如果小于3×10⁹/L，則需要停藥。為了在得到血液檢查結(jié)果后決定藥物劑量，硫唑嘌呤一般在晚上給藥。甲基強(qiáng)的松龍和硫唑嘌呤在病人可以進(jìn)食以后即可改成口服，由于環(huán)孢素靜脈給藥時(shí)的腎毒性比口服給藥時(shí)大，所以也應(yīng)盡早改成口報(bào)。

表8-4 環(huán)孢素治療時(shí)甲基強(qiáng)的松龍的用量

*美國(guó)Mount Sinai肝移植中心的資料：**體重<20/kg

也可以用FK506作為第一線免疫抑制劑。FK506一般在再灌注6-24h后開始用藥，靜脈劑量為0.15mg·kg^-1·d^-1，分兩次給藥，每次用藥持續(xù)4h以上，并應(yīng)盡早改成口服，口服劑量為0.3mg·kg^-1·d^-1，分兩次^[6,7]。FK506的血清谷濃度應(yīng)在0.5-2.0µg/L之間（全血谷濃度為10-15µg/L)。FK506作為一線抗排異藥物時(shí)，激素用法如表8-5。

由于個(gè)體差異以及受飲食、藥物等因素的影響，有的病人用最小劑量的免疫抑制劑就可以出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性作用，而有的病人需要較大劑量的免疫抑制劑才能達(dá)到治療濃度，所以，要根據(jù)血液濃度調(diào)整環(huán)孢素和FK506的劑量。

表8-5 FK506免疫抑制時(shí)甲基強(qiáng)的松龍的用量

* 美國(guó)Wisconsin大學(xué)等多個(gè)肝移植中心

有的病人，由于術(shù)前存在肝腎綜合征，往往伴有少尿、無尿和血清肌酐的升高，因而在術(shù)后早期不能使用環(huán)孢素；還有對(duì)移植肝早期功能不全的病人，由于腎功能的損害，在術(shù)后早期也不能使用環(huán)孢素。對(duì)于這些病人，可以用OKT3代替環(huán)孢素^[8]。OKT3的劑量是5mg/d（體重<30kg時(shí),2.5mg/d),靜脈給藥。在用藥前靜脈給予甲基強(qiáng)松龍200mg（兒童10mg/kg)可以預(yù)防首劑副反應(yīng)。OKT3的療程為10-14d，并在停藥前2d開始使用硫唑嘌呤，環(huán)孢素在術(shù)后第3或第4天開始口服。使用OKT3時(shí)，甲基強(qiáng)的松龍的劑量可以快速減量（表8-6)。

www.med126.comOKT3的使用，會(huì)增加CMV感染的機(jī)會(huì)^[9]，所以使用大劑量的抗病毒藥物是必要的。一般靜脈使用更昔洛韋，劑量為6mg·kg-1·d-1，，療程在4周以上，最好能用到6周，這樣可以很好地預(yù)防CMV的感染[10]。

表8-6 用OKT3免疫抑制時(shí)甲基強(qiáng)的松的用量* 98

美國(guó)Mount Sinai肝移植中心的資料：**體重<20kg