臨床肝移植:第三節(jié)　供肝植入

一、腔靜脈吻合

切除病肝和完成對(duì)創(chuàng)面的止血后，即開始施行供肝植入手術(shù)。下腔靜脈的吻合，根據(jù)病肝切除時(shí)下腔靜脈保留與否，分為標(biāo)準(zhǔn)式和背馱式兩種。

圖6-6 暫時(shí)性門腔分流術(shù)

1．標(biāo)準(zhǔn)式肝移植術(shù)的腔靜脈吻合在供肝血管重建過程中，肝上下腔靜脈吻合是第一步，先吻合腔靜脈后壁，然后再吻合腔靜脈前壁（圖6-7)。

圖6-7 肝上下腔靜脈吻合

A.吻合上腔靜脈后壁B.吻合下腔靜脈前壁C.腔靜脈吻合完畢

1.受體腔靜脈2.供體腔靜脈

腔靜脈吻合一般采用3-0無創(chuàng)傷縫線。由于位置較深，手術(shù)視野暴露不佳，肝上下腔靜脈的吻合是整個(gè)管道重建過程中最困難的一步。盡管如此，一定要做到肝表面和膈肌之間的距離盡可能短，使吻合好的腔靜脈有一定的張力，這樣可以防止腔靜脈的扭曲。如果受體下腔靜脈的口徑較小，可以剪開下腔靜脈與肝右靜脈和肝左靜脈之間的血管壁，形成一個(gè)較大的開口（圖6-8)。

圖6-8 下腔靜脈成形術(shù)

剪開左右肝靜脈和下腔靜脈之間的隔膜，形成共同開口

肝上下腔靜脈吻合完成后，開始吻合肝下下腔靜脈，并在吻合口留置一根引流管，備肝臟恢復(fù)血流時(shí)放血用。也可能將肝下下腔靜脈留待門靜脈吻合后再吻合。由于器官處于冷保存時(shí)，鈉鉀離子泵活性減弱，細(xì)胞內(nèi)的鉀離子滲至細(xì)胞外，以及器官保存液本身含高濃度的鉀離子，所以，在吻合肝下下腔靜脈時(shí)，要經(jīng)門靜脈灌注4℃的生理鹽水或林格液和5%清蛋白，以清除血管內(nèi)的鉀離子和可能存在的空氣。

2．背馱式肝移植的腔靜脈吻合背馱式肝移植時(shí)，供體的下腔靜脈與受體下腔靜脈一般行端-側(cè)吻合。吻合前，要先行受體肝靜脈成形術(shù)。

根據(jù)供體腔靜脈的口徑，選擇用于成形的肝靜脈。如果供肝腔靜脈口徑較大，則可能同時(shí)剪開3個(gè)肝靜脈開口，在形成一個(gè)較大的開口后與供體腔靜脈吻合（圖6-9)。如果供體腔靜脈口徑較小，則可以將肝右靜脈縫扎，肝左、中靜脈共同開口成形后與供體下腔靜脈吻合（圖6-10)。在吻合腔靜脈的同時(shí)，經(jīng)門靜脈滴注4℃林格液或5%的清蛋白溶液，經(jīng)肝下腔靜脈開口流出。

圖6-9 3根肝靜脈整形，形成共同開口

圖6-10 縫扎肝右靜脈，肝左、肝中靜脈形成共同開口

有的肝移植中心采用供體腔靜脈和受體腔靜脈側(cè)側(cè)吻合法^[6，8]。采用側(cè)側(cè)吻合法時(shí)，在病肝切除的過程中即可將受體肝靜脈縫扎，并在腔靜脈吻合前將供體腔靜脈的兩端縫扎。然后，用特制血管鉗夾住部分受體腔靜脈壁，將肝臟向右翻轉(zhuǎn)，開始吻合（圖6-11)。在吻合的同時(shí)，經(jīng)供肝門靜脈灌注4℃林格液以維持供肝低溫狀態(tài)并可以清除UW液所造成的高鉀狀態(tài)。也可以將供肝下腔靜脈下端留待肝臟恢復(fù)血流放血后再縫扎。

圖6-11腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)

1．供肝2．供體腔靜脈3．受體腔靜脈

二、門靜脈吻合

門靜脈的吻合一般采用供肝門靜脈和受體門靜脈端端吻合法，一般用6-0無創(chuàng)傷線吻合靜脈。如果門靜脈過長(zhǎng)，經(jīng)修理后將過多的門靜脈切除以防止靜脈扭曲；如果門靜脈過短，則可以采用供體髂靜脈行靜脈搭橋^[9]。有人將供體髂靜脈的兩端分別與bhskgw.cn/yishi/供體門靜脈和受體門靜脈行端端吻合（圖6-12)，也有人將供體髂靜脈與受體腸系膜上靜脈行端側(cè)吻合，然后將供體髂靜脈穿過結(jié)腸系膜，經(jīng)胰腺前方、胃竇后方，與供體門靜脈行端端吻合（圖6-13)。

圖6-12 經(jīng)供體骼靜脈搭橋門靜脈吻合

圖6-13 門靜脈搭橋術(shù)

供體門靜脈經(jīng)搭橋后與受體腸系膜上靜脈行端側(cè)吻合

肝臟灌洗可以經(jīng)門靜脈或者肝動(dòng)脈進(jìn)行，雖然兩者對(duì)術(shù)后的肝功能都沒有明顯影響，但門靜脈灌洗可以有效預(yù)防高鉀血癥，所以，一般都主張經(jīng)門靜脈灌洗^[10]。

三、肝臟的再灌注

門靜脈吻合完成后，即可以恢復(fù)肝臟血流。開放門靜脈后，應(yīng)先放血200-300ml,然后開放腔靜脈入口之阻斷鉗。如果是標(biāo)準(zhǔn)式肝移植，可能經(jīng)肝下下腔靜脈放血，如果肝下下腔靜脈在門靜脈之前吻合，則吻合時(shí)應(yīng)在吻合口留置一根引流管，以作為放血時(shí)的流出道。如果是采用背馱式術(shù)式，則在放血后將肝下下腔靜脈縫扎。至此，無肝期結(jié)束，肝臟血流開始再灌注。

四、肝動(dòng)脈吻合

與肝硬化肝臟不同，新肝由于沒有側(cè)支循環(huán)無法耐受由于動(dòng)脈血栓所造成的肝臟低氧，所以，動(dòng)脈吻合是肝移植手術(shù)最關(guān)關(guān)鍵的步驟之一。在術(shù)后早期，如果發(fā)生動(dòng)脈血栓形成，98%以上的病人需要再次肝移植。肝動(dòng)脈吻合的關(guān)鍵是要保證肝動(dòng)脈有充足的血流，也就是要有一定的動(dòng)脈壓，同時(shí)要保證肝動(dòng)脈內(nèi)膜不損傷。

肝動(dòng)脈最常用的吻合方法是用6-0或7-0無創(chuàng)傷線將供體肝動(dòng)脈與受體肝動(dòng)脈端端吻合。如果兩者長(zhǎng)度不夠，可用供體髂動(dòng)脈搭橋，也可以用供體腹腔動(dòng)脈開口周邊的腹主動(dòng)脈壁片，在近胃左動(dòng)脈和脾動(dòng)脈起源處的肝總動(dòng)脈側(cè)壁行端側(cè)吻合（圖6-14)。

圖6-14 肝動(dòng)脈吻合

供體肝動(dòng)脈和受體肝總動(dòng)脈行端側(cè)吻合

肝動(dòng)脈吻合完成后，為了保證肝動(dòng)脈的血流，可用電磁血流測(cè)量?jī)x測(cè)量肝動(dòng)脈血流^[12，13]。在成人，每分鐘肝動(dòng)脈血流量至少應(yīng)超過200ml。如果暫時(shí)阻斷門靜脈，肝動(dòng)脈血流量應(yīng)增加30%-100%。如果發(fā)現(xiàn)血流量不足，應(yīng)該查明原因。如果肝動(dòng)脈血流不足無法糾正則應(yīng)行肝動(dòng)脈與主動(dòng)脈端側(cè)吻合。通常，吻合口位置選擇在腎動(dòng)脈開口下方的腹主動(dòng)脈。一般經(jīng)胰腺前方胃竇后方通過橫結(jié)腸系膜，在左腎動(dòng)脈開口下方與腹主動(dòng)脈吻合^[13]（圖6-15)。也有人認(rèn)為，將供體肝動(dòng)脈在腹腔動(dòng)脈上方與受體腹主動(dòng)脈行端側(cè)吻合（圖6-16)，能降低術(shù)后肝動(dòng)脈血栓的發(fā)生率^[14]。

圖6-15 肝動(dòng)脈吻合

供體肝動(dòng)脈經(jīng)搭橋后與受體腹主動(dòng)脈在腎動(dòng)脈平面下方吻合

圖6-16 肝動(dòng)脈吻合

供體肝動(dòng)脈與受體腹主動(dòng)脈在受體腹腔動(dòng)脈平面上方吻合

關(guān)于肝動(dòng)脈的吻合時(shí)機(jī)，有的肝移植中心在開放門靜脈之前進(jìn)行，完成肝動(dòng)脈的吻合后，同時(shí)開放肝動(dòng)脈和門靜脈。因?yàn)�，膽總管的血供來自肝�?dòng)脈，如果開放門靜脈后再吻合肝動(dòng)脈，將造成膽總管有一個(gè)較長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間，術(shù)后容易發(fā)生非手術(shù)性膽管狹窄[15]。

在膽管重建之前，先要徹底止血。一般來說，血管重建后，新肝可以立即發(fā)揮正常功能，凝血功能可以很快得到改善。如果供肝膽總管和受體膽總管口徑相配，且受體膽管本身沒有病變，一般采用供體和受體膽總管端端吻合術(shù)。此時(shí)，可以在受體膽總管近吻合口1cm處切開膽總管放置“T”型管（圖6-17)。

圖6-17 供受體膽總管行端端吻合

如果供體和受體膽總管均較細(xì)且口徑相同，可以同時(shí)剪開兩者側(cè)壁然后再吻合（圖6-18)；如果兩者口徑不同，則剪開口徑較細(xì)的膽總管的側(cè)壁（圖6-19)，然后再吻合，這樣可以減少吻合口狹窄的發(fā)生率。如果受體膽總管的口徑特別大，可以對(duì)合縫合部分開口，形成適當(dāng)?shù)目趶脚c供體膽總管吻合（圖6-20)。

圖6-18 膽總管修整

供受體膽總管均較細(xì)，但口徑相同時(shí)，剪開兩者側(cè)壁

圖6-19 膽總和修整

供受體膽總管口徑不同時(shí)，剪開較細(xì)者側(cè)壁

圖6-20 膽總管修整

如果受體膽總管口徑粗大，縫合部分開口

如果受體膽管很細(xì)或本身有病變，或受體膽總管壁上有較粗大的側(cè)支靜脈（如術(shù)前有門靜脈血栓或Budd-Chiari綜合征病人)，使膽總管端端吻合比較困難，則可行膽總管空腸Roux-en-Y吻合。一般在距屈氏韌帶20cm外切斷空腸，輸入袢長(zhǎng)約40cm，在膽總管內(nèi)置一小口徑導(dǎo)管（常用嬰兒鼻飼管)，自腸系膜對(duì)側(cè)的空腸壁引出（圖6-21)。

圖6-21 膽總管空腸Roux-en-Y吻合

另外還可用供體膽囊與受體膽總管吻合、供體膽囊與受體空腸吻合。采用這兩種吻合法，在獲取供肝時(shí)應(yīng)將膽囊保留。由于這兩種方法術(shù)后容易出現(xiàn)膽石形成和膽汁引流不暢，現(xiàn)在已很少采用。膽總管與膽總管端-端吻合和膽總管空腸Roux-en-Y吻合時(shí)，術(shù)后膽管并發(fā)癥發(fā)生率低^[16]。

現(xiàn)在也有人主張行供體膽總管和受體膽總管側(cè)側(cè)吻合術(shù)（圖6-22)，認(rèn)為這是一種比較安全的方法。與膽總管端端吻合法相比，它減少了膽管狹窄等并發(fā)癥，與膽總管空腸吻合法相比，它保持了Oddi括約肌的正常功能，減少術(shù)后膽管逆行感染的機(jī)會(huì)。此www.med126.com方法比較適合在兒童肝移植手術(shù)時(shí)使用^[17]。

圖6-22 膽總管側(cè)側(cè)吻合法

1．供體膽總管2.受體膽總管

膽總管端端吻合時(shí)，是否放置“T”型管現(xiàn)在仍有爭(zhēng)議。由于T管本身可以引起諸如“T”型管移位和脫落，引出口膽漏、“T”管拔除后膽漏等一系列并發(fā)癥，而且，在不放置 “T”管的情況下，膽管狹窄的發(fā)生率并不比放置“T”管的高，兩者之間的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥均無顯著性差異。因此，許多肝移植中心已經(jīng)不常規(guī)放置“T”管，而是只在有膽管結(jié)石和供受體膽總管口徑不相配的情況下才能放置“T”管^[18，19]。膽管重建完成后，整個(gè)肝移植手術(shù)全部完成。分別于右膈下，肝下和左膈下放置腹腔雙套管以引流創(chuàng)面滲液（圖6-23)。各引流管要標(biāo)明放置的位置，以便觀察判斷術(shù)后出血的位置。關(guān)腹時(shí)，腹壁各層要縫合，徹底止血，以防切口感染和化膿。

圖6-23 腹腔引流管的放置