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流行病學(xué):五、病因研究中的偏倚

偏倚是在研究中(從設(shè)計(jì)到執(zhí)行的各環(huán)節(jié))的系統(tǒng)誤差及解釋結(jié)果的片面性而造成的,使研究結(jié)果與其真值出現(xiàn)了某些差值。因?yàn)樗怯上到y(tǒng)誤差所造成,加大樣本并不能使之減少。一旦造成事實(shí),則無法消除其影響。因此,必須認(rèn)識(shí)偏倚,從設(shè)計(jì)起直到整個(gè)研究過程均要加以控制!

偏倚是在研究中(從設(shè)計(jì)到執(zhí)行的各環(huán)節(jié))的系統(tǒng)誤差及解釋結(jié)果的片面性而造成的,使研究結(jié)果與其真值出現(xiàn)了某些差值。因?yàn)樗怯上到y(tǒng)誤差所造成,加大樣本并不能使之減少。一旦造成事實(shí),則無法消除其影響。因此,必須認(rèn)識(shí)偏倚,從設(shè)計(jì)起直到整個(gè)研究過程均要加以控制。病因研究中的偏倚有10種以上,它們可以歸納為選擇性偏倚、信息(測(cè)量、觀察)性偏倚及混雜(混淆)性偏倚。

(一)選擇性偏倚(selection bias)

在選擇研究對(duì)象時(shí),試驗(yàn)組和對(duì)照組的設(shè)立(納入標(biāo)準(zhǔn))不正確,使得這兩組人在開始時(shí)即存在處理因素以外的重大差異,從而產(chǎn)生偏倚。常見的主要有:

1.就診機(jī)會(huì)偏倚(入院率偏倚,admissionrate bias)由于疾病嚴(yán)重程度不同、就醫(yī)條件不同、人群對(duì)某一疾病的了解和認(rèn)識(shí)程度不同等原因而使患不同種類疾病的人(或有某種特性者)的住院率不同。從醫(yī)院選取對(duì)照時(shí),如果沒有注意到此點(diǎn),則可引起偏倚。此種偏倚首先由Berkson發(fā)現(xiàn)并記述,因此,將此種偏倚又稱為Berkson偏倚或Berkson謬誤(fallacy)。

2.現(xiàn)患病例及新發(fā)病例偏倚(prevalence-incidencebias,又叫Neyman bias)此種偏倚易出現(xiàn)在病程較短的嚴(yán)重致死性疾病,如心肌梗死,部分病例在送到醫(yī)院前已死亡,如果只以存活的現(xiàn)患病例為對(duì)象,研究某因素的作用,必然產(chǎn)生偏倚。這些死亡病例通常未計(jì)入心肌梗死總發(fā)病人數(shù)中,以至于所報(bào)道的患病數(shù)少于實(shí)際的發(fā)病數(shù)。又如,在病例對(duì)照研究中有意或無意排除(或加入)某些病例,也可出現(xiàn)偏倚,如研究吸煙與肺癌的關(guān)系時(shí),對(duì)照組包括了慢性支氣管炎和冠心病,由于此二病均與吸煙有關(guān),所以吸煙與肺癌的OR減低,甚至于看不出吸煙作為肺癌的病因作用;疾『蟾淖兩盍(xí)慣也可以使用病例對(duì)照方法探討病因出現(xiàn)偏倚,如患肺癌后戒煙,患高血壓后將飲食口味調(diào)淡、不吃動(dòng)物脂肪(肥肉)、適當(dāng)增加體力活動(dòng)等等,都可在病例對(duì)照研究中使這些因素的病因作用被抵消。又如,乳腺癌利血平關(guān)系的病例對(duì)照研究,在對(duì)照組中排除了心血管病人(其中有相當(dāng)多的高血壓病人,他們服用利血平),所以得出利血平是乳腺癌的危險(xiǎn)因素的結(jié)論。另一個(gè)研究將全部病例均納入,則未發(fā)現(xiàn)此相關(guān)。

3.檢出信號(hào)偏倚(detectionsignal bias,unmasking bias)某因素如能引起或促進(jìn)某癥候(與所研究疾病的體征或癥bhskgw.cn/yishi/狀類似)的出現(xiàn),使患者因此而去就醫(yī),這就提高了該病的檢出機(jī)會(huì),使人誤以為某因素與該病有因果聯(lián)系。這種虛假聯(lián)系造成的偏倚稱為檢出信號(hào)(或檢出癥候)偏倚。如,曾有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌與絕經(jīng)期服用雌激素有關(guān)。這個(gè)研究結(jié)果是因?yàn)榻^經(jīng)期婦女服用雌激素會(huì)引起不規(guī)則子宮出血,因此而就醫(yī),得到檢查子宮內(nèi)膜的機(jī)會(huì)較多,從而增加了發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的機(jī)會(huì)。不服用雌激素的子宮內(nèi)膜癌常無明顯癥狀,發(fā)現(xiàn)機(jī)會(huì)較少。以刮宮或子宮切除作為診斷子宮內(nèi)膜癌的診斷時(shí),絕經(jīng)期服用雌激素的OR為1.7,而以子宮出血就診者的OR為9.8,二者相差懸殊。顯然,以子宮出血就診增高了OR。此類偏倚即檢出信號(hào)偏倚。

4.無應(yīng)答偏倚(non-responsebias)即研究對(duì)象對(duì)研究?jī)?nèi)容產(chǎn)生不同的反應(yīng)而造成的偏倚。如用通信方式調(diào)查吸煙情況,不吸煙者與吸煙者的應(yīng)答率可以相差懸殊。無應(yīng)答者的暴露或患病狀況與應(yīng)答者可能不同。如果無應(yīng)答者比例較高,則使以有應(yīng)答者為對(duì)象的研究結(jié)果可能存在嚴(yán)重偏倚。所以在研究報(bào)告中必須如實(shí)說明應(yīng)答率,并評(píng)價(jià)其對(duì)結(jié)果可能造成的影響。與一部分人無應(yīng)答相反的情況是有一部分人特別樂意或自愿接受調(diào)查或測(cè)試。這些人往往是比較關(guān)心自身健康或自覺有某種疾病,而想得到檢查機(jī)會(huì)的人。他們的特征或經(jīng)歷不能代表目標(biāo)人群。由此造成的偏倚稱為志愿者偏倚(volunteer bias)。

總之,無論什么原因使觀察組與對(duì)照組成員不是來自同一總體,即可造成除研究因素以外的有關(guān)因素在兩組分布不均衡,從而造成選擇偏倚。

(二)衡量偏倚(measurement bias)或信息偏倚(information bias)

對(duì)觀察組和對(duì)照組進(jìn)行觀察或測(cè)量時(shí)存在頻度和(或)強(qiáng)度的差異,而使最終判斷結(jié)果時(shí)出現(xiàn)偏倚。在非法觀察時(shí),由于觀察者知道誰(shuí)在觀察組,、誰(shuí)在對(duì)照組,更易出現(xiàn)此種偏倚。

1.回憶偏倚(rwww.med126.comecall bias)特別是在病例對(duì)照研究中,需要被觀察者回憶過去的情況(甚至久遠(yuǎn)的情況,如癌的病因?qū)W研究),回憶的準(zhǔn)確性會(huì)受到影響。病例組可能回憶仔細(xì)(特別是當(dāng)懷疑某因素與某病有關(guān)時(shí),如吸煙、被動(dòng)吸煙與某些癌的關(guān)系,口服避孕藥與下肢血栓性靜脈炎、服雌激素與子宮內(nèi)膜癌等),而對(duì)照組回憶則可能不那么仔細(xì),尤其當(dāng)研究者屢次提醒病例組有否這些因素時(shí)(誘導(dǎo)其回答,更容易出現(xiàn)偏倚-尋因性偏倚)。有時(shí)某種癥狀或狀態(tài)的存在會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)生或加強(qiáng)其與某種因素的聯(lián)系,如前段所舉子宮內(nèi)膜癌,得出與口服雌激素有聯(lián)系的結(jié)論即屬此,稱為疑因性偏倚(exposure suspicion bias)。

2.疑診偏倚 當(dāng)觀察者已知被觀察者的某些情況時(shí),在研究時(shí)會(huì)自覺不自覺地側(cè)重詢問、檢查有關(guān)情況(如對(duì)服口服避孕藥的婦女,仔細(xì)檢查其有無下肢血栓性靜脈炎,而對(duì)有下肢血栓性靜脈炎的婦女仔細(xì)詢問其口服避孕藥的歷史)就可能得出二者有聯(lián)系的結(jié)論。但實(shí)際上可能是偏倚所致。

3.沾染偏倚(contaminationbias)對(duì)照組成員有意或無意應(yīng)用了試驗(yàn)組的措施。如用低鈉鹽減少鈉攝入與高血壓關(guān)系的研究時(shí),對(duì)照組成員同樣可以購(gòu)得低鈉鹽(因接受宣傳后認(rèn)為低鈉鹽可以防止高血壓),從而使判斷結(jié)果時(shí)出現(xiàn)偏倚(沾染性偏倚)。試驗(yàn)組成員有意或無意接受了研究因素以外的措施,而使結(jié)果有利于試驗(yàn)組,稱為干擾。干擾與沾染最容易在非盲法觀察的條件下發(fā)生。

(三)混雜(混淆)偏倚(confounding bias)

混雜(淆)因子存在時(shí),在分析結(jié)果時(shí)可能錯(cuò)誤地把某一因素當(dāng)成某一結(jié)果的原因。即是存在混雜偏倚。前節(jié)曾談到混雜因子。

混雜偏倚使研究結(jié)論不能反映真實(shí)的因果聯(lián)系。這種偏倚的產(chǎn)生常常是研究者專業(yè)知識(shí)局限,不了解混雜的存在,或者雖然知道,但忽略了其存在;祀s偏倚常常在資料分析階段顯露出來。因而一旦認(rèn)識(shí)后是可以設(shè)法糾正的。

混雜因素:①不是要研究的暴露因素,而是研究過程中常規(guī)地被收集起來的(如年齡、性別、吸煙、飲酒等生活習(xí)慣),是一個(gè)外部變量(extraneous variable);②是對(duì)研究的疾病的危險(xiǎn)因素,或通過其他危險(xiǎn)因素而間接起病因作用;③它與所研究的暴露因素之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)的聯(lián)系,但二者又是獨(dú)立存在的。

應(yīng)結(jié)合專業(yè)知識(shí)去考慮本次研究的結(jié)果,可能有什么混雜因素夸大或縮小了其效應(yīng)指標(biāo)(RR或OR)。根據(jù)可能的混雜因素分析校正的(adjusted)RR或OR(記為aRR或aOR),以與最初所得到的粗的(crude)RR或OR(記為cRR或cOR)比較。如果aRR與cRR或aOR與cOR相近似,則此因素非混雜因素,如相差大則為混雜因素。最常用的方法為按可疑的混雜因素進(jìn)行分層分析。即是將有此因素的作為一層來比較其RR或OR,而將無此因素的作為另外一層來分析。也可以比較分層前后x2值,此時(shí)用Mantel-Haen-szel法比較。如分層前后無差別,則表示分層因素非混雜因素。還可比較分層校正前OR(cOR)與校正后OR(aOR),如有差異說明分層因素為混雜因素。

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