一對夫婦，有正常性生活，沒有避孕，同居一年，不能懷孕稱為不育癥。
在美國大約每5對夫婦就有一對患不育癥。隨著人們結(jié)婚年齡推遲，想要孩子的時(shí)間就更晚，不育癥明顯增加。在同居一年而未孕的夫婦中，高達(dá)60％的夫婦經(jīng)過治療，甚至沒有治療最終都能夠懷孕。治療能縮短受孕的時(shí)間。
年齡較大的婦女，特別是35歲以上的婦女，在絕經(jīng)前治療不育癥的時(shí)間已經(jīng)有限，妊娠成功可能性降低。
不育癥的主要原因有：精子、排卵、輸卵管、子宮、子宮頸等問題，以及一些尚未查明的因素。這些問題的診斷和治療需要對夫婦雙方bhskgw.cn/wsj/進(jìn)行全面的檢查和評估。
不育癥的原因
| 原因 | 比例 (%) |
| 精子 | 30~40 |
| 排卵 | 15~20 |
| 輸卵管 | 25~40 |
| 子宮頸 | 5 |
| 原因不明 | 5~15 |
成年男性睪丸內(nèi)，不斷形成精子（精子發(fā)生)。精原細(xì)胞發(fā)育成成熟的精細(xì)胞大約需要72～74天。精子從雙側(cè)睪丸進(jìn)入附睪，并儲存在那里，直到射精。精子從附睪，通過輸精管進(jìn)入射精管。精子在射精管內(nèi)與儲精囊產(chǎn)生的液體混合形成精液，通過尿道射出（見第228節(jié))。
為了生育，男性必須有能力把足夠量的精子輸入女性陰道。很多因素都能干擾這一過程引起不育。
持續(xù)發(fā)燒或長時(shí)間暴露于高溫環(huán)境使睪丸溫度增高，大大減少精子數(shù)目，降低精子活動能力，精液中異常精子數(shù)增加。精子發(fā)生最有利的溫度在34℃左右，比正常人的體溫稍低。精子發(fā)生的器官——睪丸在陰囊內(nèi)，陰囊位于體腔之外，能保持較低的溫度。
完全沒有精子（無精癥)是由睪丸嚴(yán)重疾患、雙側(cè)輸精管阻塞或缺失造成。如果查到精液內(nèi)不含果糖（由儲精囊產(chǎn)生的一種糖類)，可以表明輸精管、儲精囊缺失或射精管阻塞。
精索靜脈曲張，是男性不育最常見的解剖異常。陰囊內(nèi)靜脈伸長、變粗、盤繞聚集、與靜脈曲張相似，就像一袋蚯蚓。精索靜脈曲張，妨礙睪丸血液正�；亓�，使睪丸溫度升高降低了精子生成率。
逆行射精較為罕見，精液流向錯(cuò)誤，向上反向射入膀胱，而不是向下射入陰莖。這種紊亂常發(fā)生在男性盆腔手術(shù)后，特別是前列腺切除術(shù)后，以及糖尿病患者，也可能由神經(jīng)功能異常引起。
【診斷】
在采集病史和查體后，應(yīng)做精液分析，這是男性不育的主要篩查項(xiàng)目。要求受檢者在精液分析前2～3天（一般要求5天－譯者)不要射精。通常用手yin將精液射入玻璃器皿，最好能在實(shí)驗(yàn)室附近采集。如果用這種方法采集精液有困難，可用一種特制的、沒有潤滑劑、對精子沒有化學(xué)毒性的避孕套，在性交時(shí)采集精液。取2～3份標(biāo)本分別分析結(jié)果更可信。
如果發(fā)現(xiàn)精液異常，需要重復(fù)精液分析，因?yàn)椋粋�(gè)人在不同時(shí)間采集的標(biāo)本常常有很大差異。如果復(fù)查結(jié)果仍為異常，就應(yīng)進(jìn)一步尋找產(chǎn)生的原因。如影響睪丸的流行性腮腺炎（腮腺炎引起睪丸炎)；近3個(gè)月內(nèi)患過急性病或長期發(fā)燒；睪丸損傷；暴露于工業(yè)或環(huán)境毒物；使用己烯雌酚或類固醇藥物；以及飲用酒精類飲料等。然而，精子計(jì)數(shù)低，也可能僅僅是采集時(shí)間距上一次射精太近，或有些精液沉淀在盛精液的器皿底部。
體檢時(shí)要注意：睪丸是否沒有下降；有無可能引起不育的遺傳病和代謝性疾病；是否有由于睪丸疾患或其他內(nèi)分泌腺如垂體疾患引起的激素紊亂，導(dǎo)致睪丸激素產(chǎn)生減少，引起性腺功能減退等（見第268節(jié))。
在采用醫(yī)學(xué)助孕技術(shù)之前，應(yīng)到不孕治療中心做精子功能和質(zhì)量的種種檢查。如精子抗體，確定精子膜是否完好及確定精子與卵子結(jié)合并穿卵的能力等。
【治療】
根據(jù)不育的原因，采取相應(yīng)的治療。
克羅米芬是一種誘導(dǎo)女性排卵的藥物，也用于男性，以增加精子的數(shù)目。但克羅米芬不大可能改善精子的活動能力和減少異常精子數(shù)目。也還沒有證實(shí)用藥后確實(shí)增加了生育能力。
對有少量正常精子的患者，用人工授精可使受孕率提高一點(diǎn)。因?yàn)�，常常使用射出精液開頭的那一部分授精，這是精子密度最高的部分。一種較新的辦法是，選擇最有活力的精子（精子洗滌)進(jìn)行人工授精。有時(shí)能使成功率更高。體外受精、配子輸卵管內(nèi)移植（GIFT)等是更復(fù)雜、費(fèi)用很高的方法，對治療某些男性不育是有效的。
如果患者不能產(chǎn)生精子，可考慮用另一男性（捐贈者)的精子做人工受精。由于有患性傳播疾病，包括患艾滋病的危險(xiǎn)，目前已不用新鮮的捐贈者精液人工授精。而是用證明合格的精子庫的冷凍精液。這些捐贈者都是經(jīng)過有關(guān)性傳播疾病檢查的合格者。但是，冷凍精子比新鮮精子受孕能力差。
精索靜脈曲張可用手術(shù)治療。有研究表明，精索靜脈曲張術(shù)后，有30％～50％患者的妻子都懷孕了。
排卵是指卵子由卵巢釋放。
每26～35天有一次規(guī)則月經(jīng)周期的婦女，通常每月都有一個(gè)卵子從卵巢釋放。排卵前可能有乳房觸痛、下腹脹和情緒變化等癥狀，也可能不出現(xiàn)這些癥狀。如果婦女月經(jīng)周期不規(guī)則，或沒有月經(jīng)（閉經(jīng))（見第235節(jié))，在開始用刺激排卵治療之前，應(yīng)先查明原因。
監(jiān)測排卵
確定是否確有排卵是不孕癥診斷的重要組成部分。每天清晨起來時(shí)，立即測量基礎(chǔ)體溫（完全休息時(shí)的體溫)�？捎脕泶_定是否有排卵和排卵發(fā)生的時(shí)間�；A(chǔ)體溫到最低點(diǎn)時(shí)，提示排卵快要發(fā)生。隨后，體溫上升0.3～0.5℃，并持續(xù)一段時(shí)間，表示已經(jīng)發(fā)生排卵。但基礎(chǔ)體溫并不完全可靠，它不是一個(gè)排卵的精確指示器。最好有一種方法能預(yù)測兩天內(nèi)發(fā)生排卵。目前更準(zhǔn)確的方法有：超聲波掃描監(jiān)測排卵和測定黃體生成激素（一種誘發(fā)排卵的激素)監(jiān)測排卵。在排卵前24～36小時(shí)尿中黃體生成激素的水平達(dá)到最高值。還可以測定血中孕激素水平或尿中孕激素代謝產(chǎn)物的水平，若有明顯升高，表示已經(jīng)發(fā)生排卵。
在預(yù)計(jì)排卵日后10～12天取子宮內(nèi)膜活檢，如果觀察到排卵后子宮內(nèi)膜特有的變化，說明排卵已經(jīng)發(fā)生（見第232節(jié))。
【治療】
選擇誘導(dǎo)排卵的藥物是治療排卵障礙的主要方法。對長期不排卵的患者，最好用克羅米芬。開始可用甲孕酮誘發(fā)“月經(jīng)”，然后服用5天克羅米芬。在停服克羅米芬后5～10天（平均7天)通常都有排卵，并在排卵后14～16天來月經(jīng)。
如果患者在用克羅米芬后沒有來月經(jīng)，應(yīng)做妊娠試驗(yàn)；如果檢查結(jié)果證明沒有懷孕，可加大克羅米芬的劑量，重復(fù)治療周期，直到出現(xiàn)排卵或劑量達(dá)到最高限為止。確定治療劑量后，至少要按這一劑量治療6個(gè)周期再變更。很多患者是在第6次用藥時(shí)出現(xiàn)排卵而懷孕的。總的來說，用克羅米芬治療的患者，約有75％～80％發(fā)生了排卵，但只有40％～50％受孕，其中約5％是多胎妊娠，主要是雙胎。
由于擔(dān)心長期使用克羅米芬可能與患卵巢癌的危險(xiǎn)性增高有關(guān)，應(yīng)采取一些預(yù)防措施，如治療前要對患者進(jìn)行全面檢查，治療期間密切監(jiān)護(hù)，限制治療周期的次數(shù)等。
克羅米芬的副作用有：陣發(fā)性潮熱、腹脹、乳房觸痛、惡心、視力異常和頭痛�？肆_米芬治療的患者中，約有5％出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征，發(fā)生卵巢過度長大、腹水等。為盡量防止過度刺激綜合征出現(xiàn)，應(yīng)盡可能用最低有效劑量，如果卵巢長大，應(yīng)停止用藥。
如果用克羅米芬治療，患者沒有排卵和受孕，應(yīng)試用人絕經(jīng)期促性腺激素治療。這種激素從絕經(jīng)后婦女的尿中提取。由于人絕經(jīng)期促性腺激素價(jià)格昂貴。并有較嚴(yán)重的副作用，在一般情況下不推薦試用。只有在確診是排卵因素引起不孕，并排除精子和輸卵管等不孕因素后再用。即使這樣，治療期也應(yīng)由有用藥經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生密切觀察。
人絕經(jīng)期促性腺激素經(jīng)肌肉注射給藥，刺激卵泡成熟�？梢詼y定血中雌二醇水平和用超聲波掃描檢查來監(jiān)測卵泡成熟的情況。根據(jù)患者對激素的反應(yīng)，調(diào)節(jié)用藥劑量。卵泡成熟后，注射人絨毛膜促性腺激素，激發(fā)排卵。經(jīng)這類治療的患者，95％以上有排卵，但只有50％～75％受孕，其中10％～30％是多胎妊娠，主要是雙胎。
人絕經(jīng)期促性腺激素的嚴(yán)重副作用是卵巢過度刺激綜合征。在用藥婦女中有10％～20％出現(xiàn)這種副作用。卵巢過度刺激綜合征可危及生命，但如果能密切觀察治療過程，當(dāng)患者出現(xiàn)過度反應(yīng)時(shí)，立即停用人絨毛膜促性腺激素，可以避免這類副作用。人絨毛膜促性腺激素有增加患卵巢癌危險(xiǎn)的可能性，但證據(jù)尚不足。
有時(shí)，由于下丘腦不能分泌排卵所必須的促性腺激素釋放激素，而導(dǎo)致不排卵�？捎萌斯ず铣傻拇傩韵偌に蒯尫偶に貋碚T導(dǎo)排卵。這種治療出現(xiàn)卵巢過度刺激的危險(xiǎn)率較低，不必過分監(jiān)護(hù)。
輸卵管結(jié)構(gòu)和功能異�？梢砸鸩辉校饕蚩赡苡校焊腥�、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管結(jié)扎術(shù)等。
為了確定輸卵管是否通暢，可在月經(jīng)干凈后不久做子宮輸卵管X線造影（見第231節(jié))。這種診斷檢查還能顯示子宮和輸卵管的先天異常（出生缺陷)、子宮腔內(nèi)的肌瘤、子宮或盆腔粘連等。在作子宮輸卵管造影后，生育能力可能稍有提高。因此，在造影后，應(yīng)觀察一段時(shí)間，看是否能受孕，再進(jìn)行其他輸卵管功能檢查。
如果子宮輸卵管造影顯示有異常，如子宮腔粘連等，可用宮腔鏡進(jìn)一步檢查。在檢查的同時(shí)，可在宮腔鏡下分離粘連，增加受孕的可能性。如果有需要，可用腹腔鏡通過腹壁的小切口插入腹腔觀察子宮、輸卵管和卵巢的情況（見第231節(jié))。腹腔鏡也可用來切除子宮內(nèi)膜異位癥的異常組織，分離粘連。子宮內(nèi)膜異位癥也可用藥物治療。用抗生素治療感染。由宮外孕、輸卵管結(jié)扎或感染引起的輸卵管損傷，可采用手術(shù)修復(fù)。但術(shù)后正常妊娠率較低，宮外孕率較高。因此，通常不推薦手術(shù)修復(fù)。
子宮頸的粘液，好像過濾器，阻止陰道內(nèi)的細(xì)菌進(jìn)入子宮；粘液也能提高精子的生存能力。在月經(jīng)周期的卵泡期，在卵巢內(nèi)的卵泡和卵成熟之前，子宮頸粘液都很稠，精子不能穿過。在卵泡成熟后，雌二醇水平升高，宮頸粘液變得稀薄、透明、伸展性好，讓精子能順利通過進(jìn)入子宮，最后到達(dá)輸卵管，在那里受精。
【診斷和治療】
在性交后2～8小時(shí)做性交后試驗(yàn)，確定精子能否在宮頸粘液內(nèi)存活。試驗(yàn)應(yīng)安排在月經(jīng)周期的中期進(jìn)行，這時(shí)雌二醇水平最高，正在排卵期。宮頸粘液稀薄、透明、能拉長到7.5～10cm不斷開。在顯微鏡下，粘液呈羊齒狀結(jié)晶，在高倍鏡下一個(gè)視野至少能看到5個(gè)活動精子。檢查結(jié)果異常包括：粘液過稠、粘液內(nèi)無精子或由于粘液內(nèi)含有抗精子抗體，使精子凝結(jié)成團(tuán)。但結(jié)果異常并不一定表明宮頸粘液有問題。有時(shí)沒有查見精子是因?yàn)樾越粫r(shí)精子未能存積在陰道內(nèi)，而粘液過稠可能是因?yàn)檫x擇的檢查時(shí)間不在排卵期等。雖然這種試驗(yàn)在廣泛使用，但并不很準(zhǔn)確。
對子宮頸粘液的問題治療包括子宮內(nèi)人工授精。這樣，精液不經(jīng)過粘液直接進(jìn)入宮腔。也可用能使粘液變得稀薄的藥物，如愈創(chuàng)甘油醚，這是咳嗽糖漿的常用成分。然而，沒有資料表明這些措施確實(shí)能增加受孕的可能性。
一對夫婦即使沒有查到明確的不孕原因，后來也有可能受孕。用克羅米芬、人絕經(jīng)期促性腺激素或洗滌精子子宮內(nèi)人工授精等治療可以縮短受孕需要的時(shí)間。如果治療4～6個(gè)周期之后仍未受孕，可考慮特殊的助孕技術(shù)，如體外受精、配子輸卵管內(nèi)移植等。
在經(jīng)過各種治療都不能受孕后，越來越多的夫婦轉(zhuǎn)而求助于體外（試管內(nèi))受精。這種技術(shù)程序包括：誘導(dǎo)排卵、收集卵子、體外受精、胚胎在實(shí)驗(yàn)室生長和胚胎子宮內(nèi)移植。
有代表性的做法是：用克羅米芬、人絕經(jīng)期促性腺激素和促性腺激素釋放激素激動劑，刺激卵巢，誘導(dǎo)排卵，可使多個(gè)卵泡同時(shí)成熟。在超聲波掃描引導(dǎo)下，用穿刺針通過陰道或腹壁刺入卵巢從卵泡中取出幾個(gè)卵子。在實(shí)驗(yàn)室，卵子放置于培養(yǎng)皿中并用經(jīng)洗滌的精子受精。大約40小時(shí)后，將3～4個(gè)胚胎從培養(yǎng)皿中取出，移植到母親的子宮內(nèi)。剩下的胚胎冷凍保存在液氮容器中備用。如果妊娠未成功，可以再次使用。盡管一次植入幾個(gè)胚胎，但最后能發(fā)展到足月分娩的機(jī)率大約只有18％～25％。
婦女不明原因的不孕，或患子www.med126.com宮內(nèi)膜異位癥，如果有正常的輸卵管功能，可作配子輸卵管內(nèi)移植（GIFT)。采集卵子和洗滌精子的方法與體外受精相同，但精子和卵子不用在實(shí)驗(yàn)室中受精，而是通過腹壁（用腹腔鏡)或陰道（用超聲波掃描引導(dǎo))把卵子和精子直接移植到患者的輸卵管遠(yuǎn)端，以使卵子在輸卵管內(nèi)受精。大多數(shù)不孕癥治療中心，每次移植的成功率大約是20％～30％。
由體外受精和配子輸卵管內(nèi)移植演變成許多技術(shù)，包括合子（胚胎)輸卵管內(nèi)移植，使用捐贈卵子，把冷凍胚胎移植到代理母親的子宮內(nèi)等。這些方法帶來一些道德和倫理方面的問題，包括如何處理貯存的胚胎（特別是在死亡和離異時(shí))，如果涉及代理母親，還有法律上的父母身份問題；當(dāng)胚胎植入成功的數(shù)目超過5個(gè)時(shí)，又有選擇性減少植入胚胎數(shù)目的問題（與流產(chǎn)相似)。
心理方面的問題
一對夫婦，在進(jìn)行不育癥的治療過程中，一方或雙方都可能要經(jīng)歷挫折、緊張、感情上不能適應(yīng)和內(nèi)疚等情緒變化。常常感到孤獨(dú)和不能與人溝通，他們變得容易生氣，互相埋怨，也埋怨家庭、朋友和醫(yī)生。在每個(gè)周期的治療時(shí)間，兩人每次都要經(jīng)歷希望和失望的動蕩。經(jīng)常眼淚汪汪、疲倦、焦慮、睡眠和飲食失調(diào)、注意力不集中等。另外，診斷和治療的經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)和時(shí)間精力投入都能引起夫妻不和。
如果不育與夫婦雙方都有關(guān)，或診斷為一方的問題，都要把有關(guān)情況和治療過程告訴他們。可以減少許多心理方面的問題。讓他們知道治療的成功率、不成功的可能性以及治療周期不可能無限制繼續(xù)等，都有助于緩解緊張情緒。讓他們了解應(yīng)在什么時(shí)候決定結(jié)束治療，什么時(shí)候應(yīng)該考慮領(lǐng)養(yǎng)子女等都是很有益的措施。可借助于心理咨詢和心理支持機(jī)構(gòu)的服務(wù)。
