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普通外科學:第一節(jié) 概述

凡是腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區(qū)向體表突出,在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。如臟器進入原有腹腔內(nèi)間隙囊內(nèi),則稱腹內(nèi)疝,不能為視診所見,例如小網(wǎng)膜孔疝、膈疝等。腹外疝遠較腹內(nèi)疝多見,真正的腹外疝必須位于有腹膜壁層所組成的囊袋內(nèi),以別于內(nèi)臟…

凡是腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區(qū)向體表突出,在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。如臟器進入原有腹腔內(nèi)間隙囊內(nèi),則稱腹內(nèi)疝,不能為視診所見,例如小網(wǎng)膜孔疝、膈疝等。腹外疝遠較腹內(nèi)疝多見,真正的腹外疝必須位于有腹膜壁層所組成的囊袋內(nèi),以別于內(nèi)臟脫出,后者無腹膜壁層復(fù)蓋。

腹外疝是腹部外科最常見的疾病之一,并以突出的解剖部位命名,其中以腹股溝疝發(fā)生率最高,占90%以上,股疝次之,占5%左右,較常見的腹外疝還有切口疝、臍疝和白線疝。此外,尚有腰疝等罕見疝。

【病因】

其發(fā)生與該處腹壁強度降低和腹內(nèi)壓增加兩大因素有關(guān)。

(一)腹壁強度減弱:屬于解剖結(jié)構(gòu)原因,是疝發(fā)生的基礎(chǔ),有先天性和后天性兩種情況。先天性的如腹膜鞘狀突未閉,腹內(nèi)斜肌下緣高位,寬大的腹股溝(黑塞爾巴赫)三角,臍環(huán)閉鎖不全,腹壁白線缺損等,有些正常的解剖現(xiàn)象,如精索或子宮園韌帶穿過腹股溝管,股動靜脈穿過股管區(qū),也可造成該處腹壁強度減弱。后天獲得性原因有手術(shù)切口、引流口愈合不良、外傷、炎癥、感染、手術(shù)切斷腹壁神經(jīng),肥胖者過多的脂肪浸潤,老齡的肌肉退化萎縮,以及膠原代謝異常,致堅實的筋膜組織為疏松而有微孔的結(jié)締組織層或脂肪所代替的解剖方面原因。

(二)腹內(nèi)壓增加:是一種誘發(fā)因素,原因很多,如慢性咳嗽(如吸煙者和老年人支氣管炎)、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困難(前列腺肥大、包莖)、嬰兒經(jīng)常嚎哭、舉重、經(jīng)常嘔吐、以及腹內(nèi)腫瘤等。

【病理解剖】

典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋四部分組成。

1.疝門:它是疝囊從腹腔突出的“口”多呈環(huán)形,亦稱疝環(huán),亦即相當于腹壁薄弱或缺損處。各類疝多bhskgw.cn/kuaiji/依疝門部位而命名,如腹股溝疝、股疝、臍疝等。

2.疝囊:疝囊是腹膜壁層經(jīng)疝門而突出的囊袋結(jié)構(gòu),可分為囊頸、囊體、囊底三部。囊頸指疝囊與腹腔相連接的狹窄部,位置相當于疝門,由于腸內(nèi)容物經(jīng)常經(jīng)此而進出,故常受摩擦而增厚。特別在老年患者,病史長,受佩用疝帶的軟壓墊壓迫,可使囊頸格外肥厚堅韌。囊體是疝囊的膨大部分。形成的囊腔是疝內(nèi)容物留居之處。囊底指疝囊的頂端部分。

3.疝內(nèi)容物:即指從腹腔突出而進入疝囊的臟器和組織。常見的內(nèi)容多是活動度大的。以小腸占首位,其次是大網(wǎng)膜,其它有腸、闌尾、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、膀胱、卵巢、輸卵管、Meckel憩室等,但較少見。

4.疝被蓋:指疝囊以外的腹壁各層組織,通常由筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚組成,可因疝的部位尚有所增減。上述各層組織常因疝內(nèi)容出入,留居而被擴大或受壓,以致萎縮、變薄。

【臨床病理類型】

按疝內(nèi)容物的病理變化和臨床表現(xiàn),腹外疝可分為下列類型,即按疝的內(nèi)容物能否回納分可復(fù)性疝、難復(fù)性疝;按疝的內(nèi)容物有無血循環(huán)障礙可分為嵌頓性疝、絞窄性疝。

1.可復(fù)性疝:凡疝內(nèi)容很容易回入腹腔的,稱為可復(fù)性疝。一般說來,在腹外疝早期,腹內(nèi)容物僅在病人站立、行走、奔跑、勞動以及咳嗽、排便等一時性腹內(nèi)壓驟然升高時疝出;而在平臥時自然地或用手輕推即可回納入腹腔。有的腹股溝疝的疝囊位于腹股溝管內(nèi),腸內(nèi)容物疝出時,視診還不能看到,稱為隱匿性疝,很易自然回納,也屬可復(fù)性疝。

2.難復(fù)性疝:疝內(nèi)容物不能完全回入腹腔但并不引起嚴重癥狀的,稱為難復(fù)性疝。常因疝內(nèi)容物(多數(shù)是大網(wǎng)膜,也有小腸)反復(fù)疝出,表面受摩擦而損傷,與疝囊發(fā)生粘連所致;也有些病程冗長的巨型疝,疝門十分寬大,其周圍組織已萎縮變薄,或已消失成缺損,毫無抗力、大量疝內(nèi)容物隨著重力下墜而久留在疝囊內(nèi)、腹腔容積相應(yīng)變小,無法再予容納,也可逐漸變成難復(fù)性疝。腹腔后位的臟器,在疝的形成過程中,可隨后腹膜壁層而被下牽,也滑經(jīng)疝門,遂構(gòu)成疝囊的一部分,稱為滑動性疝(圖2-15)。常見臟器右側(cè)為盲腸,左側(cè)為乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸,前位是膀胱。由于滑動過程容易發(fā)生粘連,滑動性疝通常也屬難復(fù)性疝,滑動性疝的病理學特點是和疝囊相連的組織內(nèi)含有供應(yīng)盲腸等臟器的主要血管、損傷切斷后可使其失去活力。

臨床上滑動性疝絕大多數(shù)是男性,常見于50歲以上,無臨床特殊癥狀,多見于腹股溝,右側(cè),患者肥胖,疝塊巨大,柔軟。部分內(nèi)容多能復(fù)位,但不能全行回納,X線視灌腸可見疝囊內(nèi)有腸段顯影。

圖2-15滑動性疝

圖2-16 嵌頓性疝

3.嵌頓性疝:疝內(nèi)容物突然不能回納,發(fā)生疼痛等一系列癥狀者,稱為嵌頓性疝(圖2-16)。如嵌頓的內(nèi)容為小腸,則產(chǎn)生急性腸梗阻癥狀。嵌頓性疝的主要病理特征是腸腔受壓梗阻,但其供應(yīng)的動靜脈血運尚未受阻。嵌頓性疝可造成嵌頓的近端與遠端腸袢內(nèi)腔同時的完全性梗阻,所以屬于閉袢性腸梗阻,因而也叫嵌閉性疝。

圖2-17 腸管壁疝

圖2-18 逆行性嵌頓

需要提出的是,如果嵌頓的內(nèi)容物僅為腸壁的一部分,系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進入疝囊,稱為腸管壁疝,或稱瑞契(Richter)疝(圖2-17)。如嵌頓的內(nèi)容物為美克爾憩室,則稱為里脫(Littre)疝。

4.絞窄性疝:嵌頓性疝、如不及時解除,致使疝內(nèi)容物因被箱閉后使內(nèi)容物發(fā)生血循環(huán)障礙甚至壞死者,稱為絞窄性疝。嵌頓和絞窄常多為一個腸段,但有時嵌頓的內(nèi)容物為兩個以上腸袢使腸袢呈W形狀者稱逆性嵌頓性疝(圖2-18)。不僅在疝囊內(nèi)的,而且在腹腔內(nèi)的嵌頓腸管均可發(fā)生壞死。因此手術(shù)必需將全部嵌頓而發(fā)生病變的腸袢,拖出切口外作仔細檢查,以防遺漏。

臨床上,絞窄是嵌頓的進一步發(fā)展,是不能截然分開的兩個連續(xù)性階段。疝嵌頓或絞窄后有三大主要癥狀:①疝塊突然疝出腫大,伴有明顯疼痛,與往常不同,不能回納入腹腔;②疝塊堅實、變硬、有明顯壓痛,令患者咳嗽時疝塊無沖擊感也不像往常那樣呈膨脹性腫塊;③出現(xiàn)急性機械性腸梗bhskgw.cn/zhicheng/阻癥狀:劇烈的陣發(fā)性腹痛,伴有嘔吐,排氣排便停止,腸鳴音亢進,稍晚時還出現(xiàn)腹脹。根據(jù)以上典型癥狀,診斷不難。但事實上,有報道稱:約有70%左右的嵌頓因診斷不及時而推遲1~8天,平均延誤手術(shù)92小時,特別是平時無典型可復(fù)性疝的病史者,據(jù)報道股疝以往無病史者,占病例一半。為了做到及時確診,對急腹癥病例的最根本一條,必須詳盡地仔細檢查所有疝門處,首先是腹股溝區(qū),特別對肥胖婦女,必須考慮股疝嵌頓的可能。如發(fā)現(xiàn)有堅硬腫塊,壓痛,局部溫度較對側(cè)為高,X線直立透視發(fā)現(xiàn)腫塊附近有多個液平面聚集,均有助于診斷。

雖然腹股溝疝較股疝常見,但后者發(fā)生嵌頓多出一倍。

兒童的疝,由于疝環(huán)組織一般比較柔軟,嵌頓后的絞窄的機會較小。

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