廣義的會陰perineum是指盆膈以下的所有軟組織而言。其境界(圖9-20)與骨盆下口一致,呈菱形,前為恥骨聯(lián)合,后為尾骨尖,兩側(cè)為坐骨結(jié)節(jié),前外側(cè)以股溝和股部分界,后外側(cè)以臂大肌下緣和臀部分界。經(jīng)兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)作一連線,可將其分為前后兩個三角區(qū):前部為尿生殖區(qū),內(nèi)有生殖器的部分器官;后部為肛區(qū),內(nèi)有肛管。狹義的會陰,即臨床所指的會陰,在男性系指陰囊根部至肛門之間、在女性系指陰道口與肛門之間的軟組織結(jié)構(gòu)。
肛門周圍的皮膚形成放射狀皺襞,富含汗腺和皮下脂腺。淺筋膜內(nèi)脂肪較多,尤其是在坐骨直腸窩內(nèi)填充有大量脂肪。深筋膜貼在肛提肌和尾骨肌的下面,稱為盆膈下筋膜,參與盆膈的組成。
(圖9-21)
為環(huán)繞肛管的橫紋肌,具有括約肛門的作用?煞譃槠は虏、淺部和深部。
(一)皮下部位于肛門周圍皮下,為環(huán)形肌束,圍繞肛管的下部。前方附著于會陰中心腱,后方附于肛尾韌帶。肛尾韌帶為位于尾骨尖和肛門之間的結(jié)締組織束。皮下部括約肌作用不大,損傷后,不致引起大便失禁。
圖9-20會陰的分界
(二)淺部位于下部的深面,深部的外方,起于尾骨及肛尾韌帶,向前止于會陰中心腱。
(三)深部位于淺部的深面,為環(huán)繞肛門括約肌的環(huán)形肌束。
肛門外括約肌的淺部和深部、直腸下份的縱行肌和環(huán)形肌增厚形成為肛門內(nèi)括約肌以及肛提肌的恥骨直腸肌纖維一起,共同形成一肌性環(huán),圍繞肛管和直腸的交界部,稱為肛直腸環(huán),具有括約肛門、控制排便等重要作用,若術(shù)中不慎損傷,可導(dǎo)致大便失禁。
圖9-21肛門內(nèi)、外活約肌及肛直腸環(huán)
圖9-22盆腔后部冠狀斷面和模式圖
肛門外括約肌由肛神經(jīng)支配。
(圖9-22)
坐骨直腸窩是位于肛管兩側(cè)成對的腔隙,呈底朝下的楔形。其內(nèi)側(cè)壁為肛門外括約肌、肛提肌、尾骨肌及盆膈下筋膜;外側(cè)壁為坐骨結(jié)節(jié)的內(nèi)面、閉孔內(nèi)肌及其筋膜;頂向上,為內(nèi)、外側(cè)壁相交處;底朝下;為皮膚;向前伸入尿生殖膈的上方,形成前陷窩;向后可延入尾骨肌、骶結(jié)節(jié)韌帶與臀大肌之間,形成后隱窩。在外側(cè)壁坐骨結(jié)節(jié)下緣上方2-4厘米處,有由閉孔內(nèi)肌筋膜形成的筋膜鞘,稱為陰部管pudendalcanal 或Alcock管,該管包繞陰部內(nèi)血管和陰部神經(jīng)。在坐骨直腸窩內(nèi),除血管、神經(jīng)和淋巴管外,有大量脂肪和纖維隔,稱為坐骨直腸窩脂體,具有彈性緩沖作用,在排便時容許肛管充分擴張。當肛門周圍感染時,可引起此窩內(nèi)的炎癥和膿腫。感染可經(jīng)肛管前方或后方擴散到對側(cè),或穿過肛提肌蔓延至盆腔。
(一)皮膚和淺筋膜:皮膚生有陰毛,富含汗腺及皮下脂腺。淺筋膜可分為淺、深兩層:淺層為脂肪組織,與腹前外側(cè)壁的淺筋膜淺層即Camper筋膜相續(xù);深層為膜性結(jié)締組織,稱為淺會陰筋膜supraficialfascia of perineum 或Colles 筋膜,它向前移行為服囊肉膜、陰莖淺筋膜,并與腹前壁下部的淺筋膜深層即Scarpa筋膜相續(xù),向兩側(cè)附于恥骨下支及坐骨支,后界與該區(qū)后緣的深筋膜愈合。
(二)深筋膜分為兩層,襯于尿生殖膈(由會陰深橫肌及尿道括約肌構(gòu)成)的上、下面,分別稱為尿生殖膈上盤膜superiorfasciaofurogenital region和尿生膈下筋膜inferiorfascia urogenitaldiaphragm (深會陰筋膜)。此兩層筋膜向兩側(cè)均附于恥骨下支及坐骨支,在尿生膈后緣互相愈合并與淺會陰筋膜愈合。在尿生殖隔前緣,尿生殖膈上、下筋膜愈合成會陰橫韌帶transverseligament of perineum 。該韌帶前緣與恥骨弓狀韌帶之間有一空隙,有陰莖背深靜脈通過。在尿生殖區(qū)的兩層深筋膜和淺會陰筋膜三層筋膜間,形成兩個筋膜間隙:
①會陰淺隙superficialperineal space:位于淺會陰筋膜與尿生殖膈下筋膜之間,內(nèi)有會陰淺橫肌、坐骨海綿體肌、球海綿體肌、陰莖腳、尿道球、尿道球部以及會陰血管、神經(jīng)等。因淺會陰筋膜與陰莖淺筋膜、陰囊肉膜及腹壁淺筋膜深層是連續(xù)的,而前者又在尿生殖膈后緣與深筋膜相愈著,所以如果尿道在淺隙處破裂如騎跨傷損傷尿道球部時,尿液溢出于淺隙內(nèi)則可向前、向下擴延至陰莖、陰囊以及腹前壁皮下,但不會向后到坐骨直腸窩。
②會陰深隙deepperineal space 位于尿生殖膈上、下筋膜間。內(nèi)有會陰深橫肌、尿道括約肌、尿道球腺、尿道膜部及陰部內(nèi)動脈、陰莖背神經(jīng)等。如果尿道在此處破裂,尿液則局限于此間隙中。尿生殖膈上、下筋膜與其間的會陰深橫肌、尿道括約肌共同構(gòu)成尿生殖膈,具有加強盆底、承托盆臟器的作用。
(三)會陰肌分淺、深兩層。淺層。▓D9-23)位于會陰淺隙內(nèi),共三對,即會陰淺橫肌、球海綿體肌和坐骨海綿體。簧顚蛹∥挥跁幧钕秲(nèi),包括會陰深橫肌及尿道括約肌。
①會陰淺橫肌superficialtransverse muscle of perineum是位于會陰淺隙后份的一對小肌、起于坐骨結(jié)節(jié),橫行向內(nèi),止于會陰中凡腱。兩側(cè)共同收縮時,可固定會陰中心腱。
②球海綿體肌bulbospongiosus 起于會陰中心腱及尿道球下方的中縫,復(fù)蓋尿道球和尿道海綿體的后部,止于陰莖背側(cè)的陰莖深筋膜,協(xié)助射精、排尿及陰莖的勃起。
③坐骨海綿體肌ischiocavernosus起于坐骨結(jié)節(jié),肌纖維向前復(fù)蓋于陰莖腳的淺面,止于陰莖腳的下面。此肌收縮時,可壓迫陰莖海綿體,阻止陰莖靜脈血的回流,使陰莖勃起。
④會陰深橫肌deep transrerse muscle of perineum起于坐骨支的內(nèi)面,肌纖維向內(nèi)橫行,部分纖維在中線處左右交錯,部分纖維止于會陰中心腱。此肌收縮時,可加強會陰中心腱的穩(wěn)固性。
⑤尿道括約肌sphincter of urethra位于會陰深橫肌的前方,肌束環(huán)繞尿道膜部。此肌可控制排尿,通常處于收縮狀態(tài)。
上述肌肉均由會陰神經(jīng)支配。
⑥會陰中心腱perineal central tendon位于肛門與外生殖器之間,是會陰縫深部的腱性結(jié)夢。肛門外括約肌、肛提肌、會陰淺橫肌、球海綿體肌及會陰深橫肌等均有附著于此,具有承托和加固盆底的作用。
圖9-23 肛門三角及尿生殖三角淺層肌
女性尿生殖區(qū)的結(jié)構(gòu)與男性相似(圖9-24),不同的是在女性會陰淺隙內(nèi),坐骨海綿體肌復(fù)蓋的是陰蒂腳,此肌收縮時,可使陰蒂勃起,而球海綿體肌環(huán)繞陰道口及尿道外口,并復(fù)蓋前庭球及前庭大腺,收縮時可壓迫前庭球及前庭大腺,并使陰道縮小。另外,在會陰深隙內(nèi)環(huán)繞尿道和陰道的肌肉稱為尿道陰道括約肌,可緊縮尿道及陰道。
是髂內(nèi)動脈的分支,穿梨狀肌下孔至臀部,再繞坐骨棘的外面,經(jīng)坐骨小孔進入坐骨直腸窩,行于外側(cè)壁的陰部管內(nèi),在管內(nèi)發(fā)出肛動脈及會陰動脈后,本干向前入會陰深隙,分為陰莖(或陰蒂)背動脈和陰莖(或陰蒂)深動脈二終支。
(一)肛動脈在陰部管內(nèi)起于陰部內(nèi)動脈,有2-3支,橫貫坐骨直腸窩至肛門周圍,并與對側(cè)同名動脈及直腸下動脈吻合,營養(yǎng)肛門周圍諸肌和皮膚。
(二)會陰動脈向前進入會陰淺隙,行于坐骨海綿體肌和球海綿體肌之間,主要營養(yǎng)陰囊(或大陰唇)的后部。沿途分支供應(yīng)淺隙的肌肉、筋膜和皮膚。
圖9-24女性肛門三角及尿生殖三角內(nèi)的動脈和神經(jīng)
(三)陰莖(或陰蒂)背動脈為陰部內(nèi)動脈的終支,從會陰深隙穿尿生殖膈下筋膜進入淺隙內(nèi),再經(jīng)陰莖腳和恥骨聯(lián)合之間到陰莖背面,行于陰莖深筋膜內(nèi),主要分支營養(yǎng)陰莖(或陰蒂)海綿體,以及陰莖筋膜和皮膚。
(四)陰莖(或陰蒂)深動脈由會陰深隙穿至淺隙,斜穿入陰莖(或陰蒂)海綿體中央,至其末端,與對側(cè)同名動脈及陰莖(或陰蒂)背動脈吻合。
陰部內(nèi)動脈在會陰深隙內(nèi)還發(fā)出小分支,營養(yǎng)尿道、尿道海綿體或前庭球等。
收納會陰、肛管及外生殖器的大部分靜脈血,與陰部內(nèi)動脈伴行,最后注入髂內(nèi)靜脈。
起自骶叢(S2-4),自梨狀肌下孔穿出,伴陰部內(nèi)動、靜脈經(jīng)坐骨小孔至坐骨直腸窩。在陰部管內(nèi)分出肛神經(jīng)后,本干分為會陰神經(jīng)及陰莖背神經(jīng)入尿生殖區(qū)。二支均與同名動脈伴行。在行陰部神經(jīng)阻滯麻醉時,可利用坐骨棘作為骨性標志,將注射針在坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線之中點處經(jīng)皮下刺至坐骨棘下方,此處即為該神經(jīng)所在。
會陰部有肛管、生殖系的部分器官及女性尿道。肛管為消化管的末段,在本章第一節(jié)內(nèi)已描述。本節(jié)描述會陰部的其余器官。
男性生殖器可分為外生殖器和內(nèi)生殖器兩部分。外生殖器包括陰囊、陰莖和尿道;內(nèi)生殖器包括睪丸、附睪、輸精管、射精管、前列腺、精囊腺及尿道球腺。其中前列腺、精囊腺及射精管位于盆腔內(nèi),已述于本章第一節(jié)。
圖9-25 會陰的血管神經(jīng)(男)
(一)陰囊scrotum(圖9-26)
為位于陰莖后下方的囊袋,由皮膚和肉膜構(gòu)成 。陰囊的皮膚薄而柔軟,色素沉著明顯,有少量陰毛。皮膚內(nèi)有皮脂腺、汗腺及大量彈性纖維,富有伸展性。在皮膚的中線上,有一條縱行的陰囊縫。皮膚深面的淺筋膜叫肉膜dartoscoat,主要由致密結(jié)締組織、彈力纖維和散在平滑肌束組成,缺乏脂肪組織,與皮膚緊密愈著。其中的平滑肌能隨溫度變化而反射性地舒縮,以調(diào)節(jié)陰囊內(nèi)的溫度,使之適合精子的生長發(fā)育。肉膜在相當于陰囊縫處向深部發(fā)出陰囊隔,將陰囊內(nèi)腔分為左、右兩部,容納睪丸、附睪及精索下段。
(二) 睪丸testis(圖9-26、27)
位于陰囊內(nèi),左右各一,為男性生殖腺,能產(chǎn)生精子及分泌男性激素。
睪丸的形態(tài)睪丸的外形呈稍扁的卵圓形,表面光滑?煞謨(nèi)、外側(cè)面,前、后緣和上、下端。前緣游離,后緣有血管、神經(jīng)和淋巴管出入交與附睪和輸精管的起始段相接觸。青春期睪丸隨著性成熟生長,老年人的睪丸則隨性機能的衰退而萎縮變小。
睪丸的構(gòu)造(圖9-28)睪丸的表面有一層堅厚的結(jié)締組織膜,稱為白膜。沿睪丸后上緣,白膜向睪丸內(nèi)突入,形成睪丸縱隔。睪丸縱隔又向睪丸實質(zhì)內(nèi)發(fā)出許多放射狀的睪丸小隔,將睪丸實質(zhì)分隔成許多睪丸小葉,共約100-200個。每個小葉內(nèi)有2-4條迂曲的精曲小管。精曲小管壁的上皮細胞分裂增殖,發(fā)育形成精子。精曲小管間的結(jié)締組織內(nèi)含間質(zhì)細胞,能分泌男性激素。精曲小管逐漸向睪丸縱隔集中,形成精直小管,進入睪丸縱隔并互相交織成睪丸網(wǎng),最后匯集成8-15條睪丸輸出小管,在睪bhskgw.cn丸后緣的上部,匯成附睪管。
圖9-26 陰囊的結(jié)構(gòu)模式圖
圖9-27 左側(cè)睪丸及附睪
(三)附睪epididymis(圖9-26~28)
緊貼在睪丸的后外方,為呈新月形彎曲的扁長形器官,可分為頭、體、尾三部。其功能為貯存和輸送精子。其分泌的液體除對精子供給營養(yǎng)外,還具有促進精子成熟的作用。
附睪的結(jié)構(gòu)附睪頭內(nèi)有許多結(jié)締組織小隔,將附睪頭分成8-15個附睪小葉。睪丸輸出小管進入附睪小葉,并出現(xiàn)迂曲。迂曲的小管由上而下匯集成一條總管,稱為附睪管。此管盤曲于附睪體、尾內(nèi),由附睪尾的末端轉(zhuǎn)向上,移行為輸精管。
睪丸和附睪的動脈來源于睪丸動脈。睪丸和附睪的靜脈合成蔓狀靜脈叢,由8-10條靜脈組成,為精索的主要內(nèi)容之一。在腹環(huán)處,靜脈叢匯成睪丸靜脈,伴隨同名動脈上行,左側(cè)者以直角注入左腎靜脈,右側(cè)者以銳角注入下腔靜脈。如睪丸靜脈回流障礙,則引起蔓狀靜脈叢擴張、彎曲,稱為精索靜脈曲張,以左側(cè)多見。
圖9-28 睪丸的結(jié)構(gòu)和排精途徑
(四)輸精管vas deferns(圖9-28)
是附睪管的直接延續(xù),長約50厘米,管腔細小,但管壁肌層厚,故有一定的堅實度,在活體用手捻摸時,有硬索樣感覺,易于觸知。輸精管從附睪尾起始,沿睪丸后緣上行,經(jīng)腹股溝管入腹腔,繼經(jīng)骨盆上口至盆腔,其末端與精囊腺的排泄管合并成射精管。輸精管全長可分為三部:即睪丸部、精索部和盆部。睪丸部最短,自附睪尾端,沿睪丸后緣上行至睪丸上行至睪丸上端。精索部介于睪丸上端水平與腹股溝管腹環(huán)之間。盆部最長,叢腹環(huán)起,轉(zhuǎn)向內(nèi)下方盆腔,其末端膨大處,稱為輸精管壺腹ampullaductus deferentis。
(五)精索及睪刃精索被膜
精索spermariccord 是位于睪丸上端至腹股溝管腹環(huán)間的圓索狀結(jié)構(gòu),全長約12-15厘米,由輸精管精索部、進出睪丸的血管、淋巴管和神經(jīng)等組成。輸精管位于后方,睪丸動脈及與之伴行的蔓狀靜脈叢位于前方。精索內(nèi)神經(jīng)為植物性神經(jīng),其交感神經(jīng)纖維來自腎叢和腹主動脈叢,隨睪丸動脈分布至睪丸,副交感神經(jīng)纖維來自下腹下叢,沿輸精管動脈分布至輸精管和附睪。精索外禮股神經(jīng)為腰叢生殖股神經(jīng)的生殖支,經(jīng)腹壁下動脈的外側(cè)入腹環(huán),分布于提睪肌和陰囊。
睪丸精索的被膜從外向內(nèi)有下列幾層:
(1)精索外筋膜:為腹外斜肌筋膜的延續(xù);
(2)提睪。簽楦箖(nèi)斜肌和腹橫肌下部纖維的延續(xù);
(3)精索內(nèi)筋膜:為腹橫筋膜的延續(xù);
(4)睪丸鞘膜和精索鞘韌帶:由胚胎時期腹膜的鞘突演變而來,包在睪丸周圍的鞘膜分為臟、壁兩層,臟層附于睪丸和附睪的表面,在附睪后緣處與壁層互相移行。兩層之間的腔隙叫鞘間腔,內(nèi)有少量漿液。腔在睪丸和附睪之間深陷,叫附睪竇。位于精索中的鞘突部分生后閉鎖,形成鞘韌帶。有人該部不閉鎖而致鞘間腔與腹膜腔相通,是形成鞘膜積液的主要原因。
(六)陰莖:
陰莖penis(圖9-29、30)可分為頭、體和根三部分。陰莖根為陰莖后端的固定部,位于尿生殖區(qū),固定在尿生殖三角淺袋內(nèi),表面復(fù)蓋著會陰的皮膚和陰囊的皮膚;中部為陰莖體,呈圓柱形,懸于恥骨聯(lián)合前下方,為可動部;前端膨大為陰莖或稱為龜頭。頭的尖端處有矢狀位的尿道外口。陰莖頭底部的游離緣凸隆,稱為陰莖頭冠。陰莖頭和陰莖體的移行處較細,稱為陰莖頸。
陰莖由兩個陰莖海綿體和一個尿道海綿體構(gòu)成,外面包以陰莖筋膜和皮膚。陰莖的皮膚薄而柔軟,富有伸展性。在陰莖頸處,皮膚形成環(huán)形的雙層皺襞,向前包繞陰莖頭,稱為陰莖包皮,包皮與陰莖頭之間為包皮腔,包皮游離緣圍成包皮口。在陰莖腹側(cè)中線上,包皮與尿道外口之間,有一矢狀位的皮膚皺襞,稱為包皮系帶,在做包皮環(huán)切術(shù)時,應(yīng)注意勿損傷此帶。幼兒的包皮較長,包裹整個陰莖頭,隨著年齡增長,包皮逐漸退縮,包皮口逐漸擴大。若成人陰莖頭仍被包皮包裹,則為包皮過長。若包皮口狹小,不能向陰莖頭后面翻轉(zhuǎn)時,稱為包莖。包皮過長或包莖使包皮腔易積垢,局部長期受到污物刺激,易引起炎癥,甚至誘發(fā)陰莖癌。
陰莖淺筋膜即Colles筋膜,由疏松結(jié)締組織構(gòu)成,缺乏脂肪。此層內(nèi)有陰莖背淺動、靜脈,分別為陰部外動脈和陰部淺靜脈的分支和屬支。陰莖深筋膜又稱為Buck筋膜或陰莖筋膜。此筋膜包裹所有的海綿體。在此筋膜深面與白膜之間有陰莖背深靜脈,位于陰莖背側(cè)正中。此靜脈兩側(cè)依次向外排列著陰莖背動脈和陰莖背神經(jīng)。起于腹白線下端bhskgw.cn/shouyi/和恥骨聯(lián)合前下方的結(jié)締組織束稱為陰懸韌帶,向下附著于陰莖筋膜,將陰莖固定于恥骨聯(lián)合前方。
陰莖海綿體為兩端細的圓柱體,成對,位于陰莖的背側(cè)。兩側(cè)陰莖海綿體的前部緊密結(jié)合,前端變細,嵌入陰莖頭底面的凹陷內(nèi)。陰莖海綿體的后部分離,稱為陰莖腳,分別附著于兩側(cè)的恥骨下支和坐骨支,被坐骨海綿體肌遮蓋。陰莖深動脈位于陰莖海綿體中央。尿道海綿體位于兩陰莖海綿體之間的腹側(cè),尿道貫穿其全長。其中部呈圓柱狀,前端膨大成陰莖頭,后端膨大稱為尿道球,位于兩陰莖腳的中間,固定于尿生殖膈下筋膜上。每個海綿體的外面包有一層堅厚的纖維膜,叫做白膜。海綿體內(nèi)部由許多交織的小梁和腔隙構(gòu)成。腔隙內(nèi)襯以內(nèi)皮,形成與血管相通的血竇,當其充血時,陰莖即勃起。
圖9-29 陰莖的海綿體
圖9-30 陰莖橫斷面
(七)男性尿道m(xù)ale urethra(圖9-10、31)
為排尿、排精的通道,起于膀胱下端的尿道內(nèi)口,終于陰莖頭的尿道外口。成人約長16-22厘米,管徑平均為5-7毫米。全長可分為三部,即前列腺部、膜部和海綿體部。臨床上把前列腺部和膜部稱為后尿道,海綿體部稱為前尿道。
圖9-31 男性骨盆正中矢狀斷面
前列腺部為尿道穿前列腺的部分,管腔最寬,長約2.5厘米。其后壁上有一縱行隆起,稱為尿道嵴,嵴中部隆起的部分稱精阜。精阜中央有一凹陷,稱為前列腺小囊。其兩側(cè)有一對細小的射精管口。精阜附近的尿道粘膜上有許多前列腺排泄管的開口。
膜部為尿道穿過尿生殖膈的部分,周圍有尿道膜部括約肌環(huán)繞,管腔狹窄,是三部中最短的一段,平均長1.2厘米。此段位置比較固定。
海綿體部位于尿道海綿體內(nèi),長約13-17厘米。其中,以尿道球內(nèi)的尿道管徑最大,叫尿道球部,有尿道球腺開口。在陰莖頭處的尿道擴大成尿道舟狀窩。尿道粘膜下層內(nèi)有許多粘液腺稱為尿道腺,其排泄管開口于粘膜。
男性尿道在行程中粗細不一,有三個狹窄,三個擴大和兩個彎曲。三個狹窄分別在尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口。三個擴大部在前列腺部、尿道球部和尿道舟狀窩。兩個彎曲一為恥骨下彎,在恥骨聯(lián)合下方2厘米處,凹彎向上,包括前列腺部、膜部和海綿體部的起始段,此彎曲恒定;另一彎曲為恥骨前彎,在恥骨聯(lián)合前下方,凹彎向下,在陰莖根與體之間,如將陰莖向上提起,此彎曲即可變直。向尿道內(nèi)插入器械時應(yīng)采取此位置。
(八)尿道球腺bulbourethralgland(圖9-10)
是豌豆樣大小的一對腺體,位于會陰深橫肌的肌束間,排泄管開口于尿道球部,其分泌物參與組成精液。
女性外殖器,即女陰(圖9-32、33)包括以下結(jié)構(gòu):
圖9-32 女性外生殖器
(一)陰阜monspubis為位于恥骨聯(lián)合前方的皮膚隆起,皮下脂肪較多。性成熟期以后,生有陰毛。
(二)大陰唇greater lip of pudendum為一對縱行隆起的皮膚皺襞,發(fā)生學(xué)上與男性陰囊相當。其外側(cè)面富有色素,在成人生有陰毛。兩側(cè)大陰唇的前端及后端互相連合,分別稱唇前連合及唇后連合。
(三)小陰唇lesser lip of pudendum位于大陰唇的內(nèi)側(cè),是對薄的皮膚皺襞,表面光滑無毛。兩側(cè)小陰唇后端彼此會合,形成陰唇系帶。兩側(cè)小陰唇的前端各形成兩個小皺襞,外側(cè)者在陰蒂背側(cè)與對側(cè)者相連成陰蒂包皮;內(nèi)側(cè)者在陰蒂下方與對側(cè)者結(jié)合形成陰蒂系帶,向上連于陰蒂。
(四)陰道前庭vaginal vestibule是位于兩側(cè)小陰唇之間的裂隙,前部有尿道外口,后部有陰道口。陰道口周圍附有外女膜或處女膜痕。在陰道口的后外側(cè),在小陰唇與處女膜之間的溝內(nèi),約相當于小陰唇中、后1/3交界處,左、右各有一前庭大腺的開口。
(五)陰clitoris成自兩個陰蒂海綿體,相當于男性的陰莖海綿體。陰蒂海綿體以陰蒂腳附于恥骨下支和坐骨支,向前左右兩側(cè)結(jié)合形成陰蒂體,外面包以陰蒂包皮。露于表面的陰蒂頭,富有神經(jīng)末梢,感覺敏銳。
(六)前庭球bulb of vesfibule相當于男性的尿道海綿體,呈U字形,分為中間部和兩個外側(cè)部。外側(cè)部較大,前端細小,后端鈍圓,位于大陰唇的皮下,表面被球海綿體肌遮蓋。中間部連接兩外側(cè)前端,位于尿道外口與陰蒂之間的皮下。
圖9-33 陰蒂、前庭球及前庭大腺
(七)前庭大腺greater vestibular gland又稱Bartholin腺,與男性尿道腺相當,約豌豆樣大小,位于前庭球外側(cè)部的后方,其排泄管開口于陰道前庭,分泌物起潤滑陰道的作用。
(八)女性尿道female urethra僅有排尿功能。較男性尿道短、寬、直。起于尿道內(nèi)口,在陰道的前方向前下,穿尿生殖膈,終于尿道外口,開口于陰道前庭。全長約3-5厘米,管徑約0.6厘米。在穿尿生殖膈時,其周圍有尿道陰道括約肌包繞。尿道下端還有一些腺體稱為尿道旁腺,其導(dǎo)管開口于近外口處的尿道,形成囊腫時會引起尿路阻塞。
1.利用男女性會陰標本,結(jié)合模型、圖譜,觀察會陰的境界和分部,觸摸會陰部的骨性標志:坐骨結(jié)節(jié)、恥骨弓及尾骨尖。
2.解剖肛區(qū)剝?nèi)ジ貐^(qū)的皮膚,清除肛門周圍的脂肪結(jié)締組織,暴露并觀察肛門外括約肌及坐骨直腸窩。在清除脂肪過程中,在窩內(nèi)見到一些橫行的血管和神經(jīng),即肛動脈、肛靜脈及肛神經(jīng)。操作時,注意刀刃解剖方向應(yīng)與這些血管、神經(jīng)的走向平行,以免損傷這些結(jié)構(gòu)。沿這些血管神經(jīng)向后外,在坐骨直腸窩的外側(cè)壁,找出陰部管。剖出其內(nèi)的陰部內(nèi)動脈、陰部神經(jīng)及它們的分支會陰動脈、會陰神經(jīng)和陰莖背神經(jīng)。
3.解剖尿生殖區(qū) 首先觀察外生殖器的有關(guān)結(jié)構(gòu)。在男性,觀察陰莖、陰囊、精索和睪丸。在女性,觀察陰阜、大陰唇、小陰唇、陰道前庭、陰道口與尿道外口的位置關(guān)系、處女膜或處女膜痕及陰蒂等。然后剝?nèi)テつw,剔除淺筋膜內(nèi)的脂肪組織。其深面呈膜狀,即淺會陰筋膜。切開此兩層筋膜,暴露會陰淺隙。男性標本在淺隙的后份可見一對細小的肌肉,即會陰淺橫肌。在淺隙的兩側(cè)部為坐骨海綿體肌,中間為球海綿體肌。在肌之間,可見會陰動脈及會陰神經(jīng)。切斷坐骨海綿體肌在坐骨結(jié)節(jié)上的起點,并將該肌各前翻開,即見其深面的陰莖腳。切斷球海綿體肌在會陰中心腱的起點,向前翻起,即可見尿道球。翻開陰莖腳,在陰莖腳與恥骨下支之間,可見陰莖背動脈和陰莖背神經(jīng)。在女性標本,淺隙內(nèi)的三對肌的位置與男性相似,球海綿體肌環(huán)繞陰道口和尿道外口。將該肌在會陰中心腱上的起點切斷,并向前翻起,可見其深面為前庭球。
4.解剖陰囊和睪丸精索被膜層次在陰囊的前外側(cè),作5-6厘米長的縱切口,翻開陰囊的皮膚,可見陰囊肉膜較致密且與皮膚結(jié)合緊密。向深部縱行切開睪丸的被膜,由外向內(nèi)分辨精索外筋膜、提睪肌及精索骨筋膜。其深面為睪丸鞘膜壁層,切開暴露睪丸鞘膜腔。手指伸入腔內(nèi),探查鞘膜壁層和臟層的移行情況。
在陰囊上方至腹股溝皮下環(huán)間切開皮膚,找到精索,逐層切開精索的被膜,暴露精索的內(nèi)容物:輸精管、睪丸動脈和蔓狀靜脈叢。其中輸精管位于血管的后方,觸之有硬索樣感。蔓狀靜脈叢由數(shù)條小靜脈組成,盤繞在睪丸動脈的周圍?v行切開睪丸和附睪,觀察睪丸的白膜、睪丸小葉及精曲小管等主要結(jié)構(gòu)。
5.解剖陰莖 沿陰莖背側(cè)中線,叢陰莖根部附近至包皮處,縱行切開皮膚,將皮瓣翻向兩側(cè),在陰莖淺筋膜內(nèi)尋找沿中線行走的陰莖淺靜脈。再按同一方向切開陰莖深筋膜,在其深側(cè)正中線上,尋找陰莖背深靜脈,靜脈的兩側(cè)為陰莖背動脈,動脈的外側(cè)是陰莖背神經(jīng)。
6.在盆腔正中矢狀斷面標本上,觀察男尿道的行徑、分部、狹窄、擴大和彎曲;觀察女尿道的位置和毗鄰。
7.對比觀察男、女性會陰及會陰部器官。