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傷寒恒論:陽明下篇

外邪已趨少陽,未離陽明,謂之少陽陽明,列于此篇,計八法(據(jù)舒本校補(bǔ))。一、陽明病,發(fā)潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,〔與〕小柴胡湯(主之)。原文229【鄭論】 按大便溏,胃虛而不實也;小便自可,內(nèi)無熱也;胸脅滿者,bhskgw.cn/pharm/濁陰閉塞也;…

外邪已趨少陽,未離陽明,謂之少陽陽明,列于此篇,計八法(據(jù)舒本校補(bǔ))。

一、陽明病,發(fā)潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,〔與〕柴胡(主之)。原文229

【鄭論】 按大便溏,胃虛而不實也;小便自可,內(nèi)無熱也;胸脅滿者,bhskgw.cn/pharm/濁陰閉塞也;發(fā)潮熱者,陽氣浮也。此際正當(dāng)溫中,又非柴胡湯所宜也。此條意著重在兩脅上,究其端倪,故以小柴胡湯主之。

【闡釋】 此節(jié)乃少陽陽明二陽合病。邪熱陷于大腸,故發(fā)潮熱;如胃家實,當(dāng)大便鞭而小便數(shù),今大便溏,小便自可,知非實熱之證。鄭氏謂:“大便溏、發(fā)潮熱等諸證,正當(dāng)溫中,又非柴胡湯所宜”。當(dāng)用理中湯加砂仁半夏治之。然就胸脅滿不去一證,仍宜從胸脅而達(dá)之外,可從轉(zhuǎn)樞而出。因陽明經(jīng)病輕,少陽經(jīng)病重,用小柴胡湯治少陽,解其主癥。

二、陽明病,(而)脅下鞭滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯(主之)。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解(也)。原文230

【鄭論】 按此證,乃陽明而兼少陽也。夫兩脅者,少陽之地界也。今兩脅鞭滿,是少陽氣機(jī)不舒之候,不大便者,胃實之征,舌上白苔色者,寒也,嘔時而作,少陽喜嘔也。余意此證,可小柴胡內(nèi)重加大黃,俾土木之氣舒則內(nèi)暢,而津液通,胃氣自和,只用小柴胡湯而不用大黃,似不恰切。

【闡釋】 本條與前條亦少陽陽明二陽合病,較上節(jié)為重。前節(jié)系邪陷于大腸,此節(jié)系陷于胸胃之間。曰脅下鞭滿,不大便而嘔,舌上白苔者,正氣不得上升下降,故使不大便也。用小柴胡湯以轉(zhuǎn)其樞,則諸證自愈。但鄭氏則主“小柴胡湯重加大黃,俾土木之氣舒則內(nèi)暢,而津液通,胃氣自和”,似較僅用小柴胡湯原方為對證。

三、間曰:病有太陽陽明,有正陽〔陽〕明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約(脾約以胃中之津液言。胃無津液,脾氣無以轉(zhuǎn)輸,故如窮約而不能舒展也。即是由于津液虧少而引起便秘。)是也正陽〔陽〕明者,胃家實(指腸胃中有熱邪積滯,)是也;少陽陽明者,發(fā)汗利小便〔已〕,胃中(躁)〔燥〕煩實,大便難是也。

原文179

【鄭論】 按太陽之邪未盡,而傳至陽明,如桂枝湯加葛根之屬,與脾約湯之屬是也。正陽〔陽〕明者,太陽之邪傳至陽明,隨(躁)〔燥〕而化為熱邪,絕無一毫太陽寒氣,而胃獨受其邪,則為之正陽〔陽〕明,所云胃家實是也。少陽陽明者,是陽明之邪半入少陽地界,兩經(jīng)之提綱病情互見,故為少陽陽明,如兩脅滿而不大便是也。

【闡釋】 此條采取問答形式,鄭氏所注分別說明三類陽明府證的成因和來路,較為全面。太陽陽明由于津虧,其證狀較輕;正陽陽明由于陽旺,不大便,內(nèi)實滿痛,名胃家實,其證狀最重。少陽陽明由于誤治,其證狀較太陽陽明為重。三者病因雖有別,而皆熱盛于里致腸胃成實,則理無二致。

附:少陽轉(zhuǎn)陽明二證bhskgw.cn(據(jù)舒本校補(bǔ))

四、少陽陽明〔者〕,發(fā)汗利小便〔已〕,胃中(躁)〔燥〕煩實,大便難是也。原文179后段

【鄭論】 按此證,前已申明,茲不復(fù)敘(此條與上條第三小節(jié)重復(fù),不識何故,為保存原書面貌,姑存之。)

五、服柴胡湯已,渴者屬陽陰,以法治之。原文97后段

【鄭論】 接此條,本有少陽證,故服柴胡湯已而口渴者,胃有熱而傷及津液也,仍以陽明口渴法治之。余細(xì)思口渴一證,有胃熱太甚,口臭氣粗,身熱汗出,渴飲冷者,仲師以人參白虎湯治之。有陽衰不能薰騰津液于上而亦口渴,但飲滾飲冷不同,仲師以回陽治之,如此用藥,方不誤人。

【闡釋】 本條明言“渴者屬陽明也,以法治之”。鄭氏主以人參白虎湯治之,于理于法皆合。至有陽衰不能薰騰津液于上,而亦口渴,其非陽明證明甚,當(dāng)屬少陰證之口渴,自當(dāng)以回陽法治之。

附:太陰轉(zhuǎn)陽明一證(據(jù)舒本校補(bǔ))

六、傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰。太陰者,身當(dāng)發(fā)黃。若小便自利者,不能發(fā)黃,至七八日,大便鞭者,為陽明〔病〕也。原文187

【鄭論】 按緩脈,乃太陰之本象,此以為當(dāng)發(fā)黃,吾甚不解。夫緩為胃氣,不主于病,取其兼見,方可論病。又曰:小便利者不發(fā)黃,全未見有胃家遏郁病情,而獨曰小便利者不發(fā)黃,皆非正論。即謂太陰轉(zhuǎn)屬陽明,其脈必不得以緩論,即見大便鞭,當(dāng)下之證,定有一翻先數(shù)日脈緩,后忽見實、大、洪、數(shù)之脈,乃為合法。

【闡釋】 自此以下三節(jié),皆言陽明假實之證,亦即邪從三陰傳入陽明之證也。太陰病濕盛陽微,不能溫運,若寒濕瘀滯,身當(dāng)發(fā)黃;如小便通利,濕從下泄,便不能發(fā)黃。但小便自利過多,則腸中水分漸干,積至七八日而大便鞭者,則太陰轉(zhuǎn)成陽明證矣。如此解釋,則鄭氏之疑可以不疑矣。

附:少陰轉(zhuǎn)陽明一證(據(jù)舒本校補(bǔ))

七、少陰病,六七日,腹脹(滿)〔不大便〕者急下之,宜大承氣湯。原文322

【鄭論】 按此病必是少陰協(xié)火而動之候,前數(shù)日所現(xiàn)定是滿盤少陰證形,迨延至六七日,積陰生內(nèi)熱,邪遂從熱化矣。熱甚以致腹脹不大便,則邪已轉(zhuǎn)入陽明,若不急下之,則真陰有立亡之勢,故下之宜急也。

【闡釋】 鄭氏曰:“積陰生內(nèi)熱,邪遂從熱化矣。熱甚以致腹脹,不大便,則邪已轉(zhuǎn)入陽明”。腹脹不大便者,必兼見舌苔干燥,惡熱飲冷,方為實證。實則此乃少陰化熱太過,火傷中土之證也。急下以救中土,土壞則生機(jī)立竭矣。非用大承氣急下,安能救其危哉!

附:厥陰轉(zhuǎn)陽明一證(據(jù)舒本校補(bǔ))

八、下利譫語者,有(躁)〔燥〕〔也〕,宜小承氣湯。原文374

【鄭論】 按譫語多緣內(nèi)有(躁)〔燥〕屎,茲何又稱下利譫語?

若下利而譫語,必非實證,必非下證。然譫語亦有似是而非處,學(xué)者務(wù)當(dāng)細(xì)求,茍下利而譫語,其人有神,脈大而實,口渴、舌干、飲冷,此為協(xié)熱而下利,皆在可下之例;若其人下利譫語,身重?zé)o神,舌潤不渴,脈微,又當(dāng)溫腎扶陽,不得以譫語而盡為熱證,亦不得盡為可下之證也。

又按此條,大約為里虛夾(躁)〔燥〕,而有(躁)〔燥〕屎結(jié)于中者言之也。余意當(dāng)于溫補(bǔ)劑中,加大黃逐之,庶為妥切。

【闡釋】 下利而譫語,有陽虛、陰虛之別,陽證者為協(xié)熱而下利,治以小承氣湯。若陰證下利譫語,無神不渴,脈微,法當(dāng)溫腎扶陽,治以附子理中湯加補(bǔ)腎藥味。故鄭氏曰:“不得以譫語而盡為熱證,亦不得盡為可下之證也”,自當(dāng)辨證施治,方為恰當(dāng)。又按此條,大約為里虛夾燥,鄭氏于溫補(bǔ)劑中,加大黃逐之,法可遵從。

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