外科學(xué)總論:第一節(jié)　毒蛇咬傷

據(jù)目前所知，全世界共有蛇類2500種，其中毒蛇約650余種，威脅著十億人口的廣大地區(qū)。估計(jì)每年被毒蛇咬傷的人數(shù)在30萬(wàn)以上，死亡率約為10％。我國(guó)兩廣地區(qū)蛇害嚴(yán)重，每年蛇咬傷的發(fā)病率約為萬(wàn)分之二十五。

一、我國(guó)的蛇類資源

據(jù)考查，我國(guó)共有蛇類約150種，以長(zhǎng)江以南和西南各省（區(qū))蛇的種類與數(shù)量較多。我國(guó)是世界上產(chǎn)蛇最多的國(guó)家之一，有毒蛇約40種，其中能致死人命的劇毒蛇有十幾種。大連附近的勃海灣上，有一個(gè)面積只有0．63平方公里的蛇島，有蝮蛇萬(wàn)余條，目前以每年超過一千條的速度增殖，是世界上絕無(wú)僅有的蝮蛇密集的島嶼。毒蛇的確給廣大人民群眾帶來(lái)了危害，但是蛇類也具有很大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，蛇干，蛇膽及蛇蛻都是重要的藥物源。從毒液中提取的蛇毒，有良好的鎮(zhèn)痛和止血作用，而且鎮(zhèn)痛作用較為持久，且不會(huì)成癮。蛇皮具bhskgw.cn/shiti/有各種艷麗的花紋，可用來(lái)制作皮帶、皮包和皮鞋，美觀適用。蛇肉味道鮮美，可供食用。

二、毒蛇與蛇毒的分類

毒蛇頭部略成三角形，身上有色彩鮮明的花紋，上頜長(zhǎng)有成對(duì)的毒牙，可與無(wú)毒蛇相區(qū)別。毒牙呈溝狀或管狀與毒腺相通，當(dāng)包在腺體外的肌肉收縮時(shí)，將蛇毒經(jīng)導(dǎo)管排于毒牙，注入被咬傷的人和動(dòng)物體內(nèi)。（圖1－52)

圖1－52 毒蛇與無(wú)毒蛇的區(qū)別

（一)毒蛇的分類：毒蛇大致可分成三大類

1．以神經(jīng)毒為主的毒蛇：有金環(huán)蛇，銀環(huán)蛇及海蛇等，毒液主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。

2．以血液毒為主的毒蛇：有竹葉青、蝰蛇和龜殼花蛇等，毒液主要影響血液及循環(huán)系統(tǒng)，引起溶血、出血、凝血及心臟衰竭。

3．兼有神經(jīng)毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，大眼鏡蛇和眼鏡蛇等，其毒液具有神經(jīng)毒和血液毒的兩種特性。

（二)蛇毒的有效成份：

1．神經(jīng)毒：主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)。

2．心臟毒：主要作用于心臟引起心衰。

3．溶細(xì)胞毒：可使血細(xì)胞破壞，血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生壞死。

4．凝血素：可引起血栓形成。

5．各種酶：可引起溶血和組織破壞。

（三)蛇毒的毒性強(qiáng)度：各種毒蛇毒液的毒性強(qiáng)度是不同的，有的毒蛇傷人后死亡率高；有的僅引起癥狀，下表列出幾種毒蛇一次放毒量和致命的干毒量的比較。（表1－21)

表1－21 放毒量與致死量比較（毫克)

三、臨床表現(xiàn)

被毒蛇咬傷后，病人出現(xiàn)癥狀的快慢及輕重與毒蛇種類、蛇毒的劑量與性質(zhì)有明顯的關(guān)系。當(dāng)然咬傷的部位、傷口的深淺及病人的抵抗力也有一定的影響。毒蛇在饑餓狀態(tài)下主動(dòng)傷人時(shí)，排毒量大，后果嚴(yán)重。

（一)神經(jīng)毒致傷的表現(xiàn)：傷口局部出現(xiàn)麻木，知覺喪失，或僅有輕微癢感。傷口紅腫不明顯，出血不多，約在傷后半小時(shí)后，，覺頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力。重者出現(xiàn)吞咽困難、聲嘶、失語(yǔ)、眼瞼下垂及復(fù)視。最后可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降及休克，致使機(jī)體缺氧、發(fā)紺、全身癱瘓。如搶救不及時(shí)則最后出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭，病人可迅速死亡。神經(jīng)毒吸收快，危險(xiǎn)性大，又因局部癥狀輕，常被人忽略。傷合的第1－2天為危險(xiǎn)期，一旦渡此期，癥狀就能很快好轉(zhuǎn)，而且治愈后不留任何后遺癥。

（二)血液毒致傷的表現(xiàn)：咬傷的局部迅速腫脹，并不斷向近側(cè)發(fā)展，傷口劇痛，流血不止。傷口周圍的皮膚常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，組織壞死。嚴(yán)重時(shí)全身廣泛性出血，如結(jié)膜下瘀血、鼻衄、嘔血、咳血及尿血等。個(gè)別病人還會(huì)出現(xiàn)胸腔、腹腔出血及顱內(nèi)出血，最后導(dǎo)致出血性休克。病人何伴頭尾、惡心、嘔吐及腹瀉，關(guān)節(jié)疼痛及高熱。由于癥狀出現(xiàn)較早，一般救治較為及時(shí)，故死亡率可低于神經(jīng)毒致傷的病人。但由于發(fā)病急，病程較持久，所以危險(xiǎn)期也較長(zhǎng)，治療過晚則后果嚴(yán)重。治愈后常留有局部及內(nèi)臟的后遺癥。

（三)混合毒致傷的表現(xiàn)：兼有神經(jīng)毒及血液毒的癥狀。從局部傷口看類似血液毒致傷，如局部紅腫、瘀斑、血泡、組織壞死及淋巴結(jié)炎等。從全身來(lái)看，又類似神經(jīng)毒致傷。此類傷員死亡原因仍以神經(jīng)毒為主。

四、毒蛇咬傷的診斷

診斷蛇毒咬傷時(shí)要考慮并解決以下問題

（一)是否為蛇咬傷：道先必須明確除外蛇咬傷的可能性，其它動(dòng)物也能使人致傷，如娛蚣咬傷、黃蜂螯傷，但后者致 傷的局部均無(wú)典型的蛇傷牙痕，且留有各自的特點(diǎn)：如蜈蚣咬傷后局部有橫行排列的兩個(gè)點(diǎn)狀牙痕，黃蜂或蝎子螯傷后局部為單個(gè)散在的傷痕。一般情況下，蜈蚣等致傷后，傷口較小，且無(wú)明顯的全身癥狀。

（二)是否為毒蛇咬傷：主要靠特殊的牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)來(lái)區(qū)別。毒蛇咬傷后，傷口局部常留有一對(duì)或3～ 4毒牙痕跡。且傷口周圍明顯腫脹及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身癥狀也較明顯。無(wú)毒蛇咬傷傷后，局部可留兩排鋸齒形牙痕。（圖1－53)

無(wú)毒蛇牙痕

圖1－53 毒蛇和無(wú)毒蛇的典型牙痕

（三)是哪一種毒蛇咬傷：準(zhǔn)確判斷何種毒蛇致傷比較困難，從局部傷口的特點(diǎn)，可初步將神經(jīng)毒的蛇傷和血液毒的蛇傷區(qū)別開來(lái)。再根據(jù)特有的臨床表現(xiàn)和參考牙距及牙痕形態(tài)，可進(jìn)一步判斷毒蛇的種類。（表1－22)如眼鏡蛇咬傷病人 瞳孔常�？s小，蝰蛇咬傷后半小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)血尿，蝮蛇咬傷后可出現(xiàn)復(fù)視。

表1－22 幾種主要毒蛇的牙距的牙痕形態(tài)

五、毒蛇咬傷的預(yù)防

蛇咬傷嚴(yán)重的威脅著廣大勞動(dòng)者的身體健康，應(yīng)在危害最大的地區(qū)，采取積極的預(yù)防措施，盡量減少蛇咬傷的發(fā)病率，降低死亡率。首先要建立建全的蛇傷防治網(wǎng)，從組織上及人力上予以落實(shí)，做到任務(wù)明確，專人負(fù)責(zé)。其次要發(fā)動(dòng)群眾搞好住宅周圍的環(huán)境衛(wèi)生，徹底產(chǎn)除雜草，清理亂石，堵塞洞穴，消滅毒蛇的隱蔽場(chǎng)所，經(jīng)常開展滅蛇及捕蛇工作。同時(shí)要搞好預(yù)防蛇傷的基本知識(shí)。在野外從事勞動(dòng)生產(chǎn)的人員，進(jìn)入草叢前，應(yīng)先用棍棒驅(qū)趕毒蛇，在深山叢林中作業(yè)與執(zhí)勤時(shí)，要隨時(shí)注意觀察周圍情況，及時(shí)排除隱患，應(yīng)穿好長(zhǎng)袖上衣，長(zhǎng)褲及鞋襪，必要時(shí)戴好草帽。遇到毒蛇時(shí)不要驚慌失措，應(yīng)采用左、右拐彎的走動(dòng)來(lái)躲避追趕的毒蛇，或是站在原處，面向毒蛇，注意來(lái)勢(shì)左右避開，尋找機(jī)會(huì)拾起樹枝自衛(wèi)。四肢涂擦防蛇藥液及口眼蛇傷解毒片，均能起到預(yù)防蛇傷的作用。

六、毒蛇咬傷的救治

毒蛇咬傷后現(xiàn)場(chǎng)急救很重要，應(yīng)采取各種措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收與擴(kuò)散。到達(dá)有條件的醫(yī)療站后，應(yīng)繼續(xù)采取綜合措施，如徹底清創(chuàng)，內(nèi)服及外敷有效的蛇藥片，抗蛇毒血清的應(yīng)用及全身的支持療法。

（一)阻止毒液吸收：被咬傷后，蛇毒在3－5分鐘內(nèi)就迅速進(jìn)入體內(nèi)，應(yīng)盡早的采取有效措施，防止毒液的吸收。

1．綁扎法：是一種簡(jiǎn)便而有效的方法，也是現(xiàn)場(chǎng)容易辦到的一種自救和互救的方法。即在被毒蛇咬傷后，立即用布條類、手巾或繃帶等物，在傷肢近側(cè)5－10公分處或在傷指（趾)根部予以綁扎，以減少靜脈及淋巴液的回流，從而達(dá)到暫時(shí)阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中應(yīng)每隔20分鐘松綁一次，每次1－2分鐘，以防止肢瘀血及組織壞死。待傷口得到徹底清創(chuàng)處理和服用蛇藥片3－4小時(shí)后，才能解除綁帶。

2．冰敷法：有條件時(shí)，在綁扎的同時(shí)用冰塊敷于傷肢，使血管及淋巴管收縮，減慢蛇毒的吸收。也可將傷肢或傷指浸入4－7⁰C的冷水中，3－4小時(shí)后再改用冰袋冷敷，持續(xù)24－36小時(shí)即可，但局部降溫的同時(shí)要注意全身的保暖。

3．傷肢制動(dòng)：受傷后走動(dòng)要緩慢，不能奔跑，以減少毒素的吸收，最好是將傷肢臨時(shí)制動(dòng)后放于低位，送往醫(yī)療站。必要時(shí)可給適量的鎮(zhèn)靜，使病人保持安靜。

（二)促進(jìn)蛇毒的排出及破壞：存留在傷口局部的蛇毒，應(yīng)采取相應(yīng)措施，促使其排出或破壞。最簡(jiǎn)單的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口，當(dāng)然吸吮者腔粘膜及唇部應(yīng)潰破之處。也可用吸乳器械拔火罐等方法，吸出傷口內(nèi)之蛇毒，效果也較滿意。

傷口較深并有污染者，應(yīng)徹底清創(chuàng)。消毒后應(yīng)以牙痕為中心，將傷口作“＋”或“＋＋”形切開，使殘存的蛇毒便于流出，但切口不宜過深，以免傷及血管。咬傷的倍位在手或足部時(shí)，也可用三棱針或刀尖在八邪穴或八風(fēng)穴，向近側(cè)皮下刺入一厘米后，由近向遠(yuǎn)輕輕按摩，加速蛇毒的排出。傷口擴(kuò)大后，還可用各種藥物作局部的濕敷或沖洗，以達(dá)到破壞或中和蛇毒的目的。常用的外敷藥有30％鹽水或明礬水，用于傷口沖洗的外用藥有1：5000的高錳酸鉀溶液及5％－10％的鹽水。

胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能本分解和破壞蛇毒，從而減輕或抑制病人的中毒癥狀，用法是用生理鹽水2－4毫升溶解胰蛋白酶后，在傷口基底層及周圍進(jìn)行注射，12－24小時(shí)后可重復(fù)注射。注射速尿、利尿酸鈉或甘露醇等，可加速蛇毒從泌尿系的排出。

（三)抑制蛇毒作用：主要是內(nèi)服和外敷有效的中草藥和蛇藥片，達(dá)到解毒、消炎、止血、強(qiáng)心和利尿作用，抗蛇毒血清已廣泛用于臨床，對(duì)同種毒蛇咬傷效果較好。

1．各種蛇藥片：目前用于臨床的蛇藥片已有十余種，使用時(shí)首先要弄清所用的藥片對(duì)哪種毒蛇有效，其次是用藥要早，劑量要大，療程要長(zhǎng)。最后，必須有針對(duì)性地采用其它中西醫(yī)的輔助治療。臨床上用得最廣的是南通蛇藥片（又稱季德勝蛇藥片)，傷后應(yīng)立即服20片，以后每隔6小時(shí)服10片，持續(xù)到中毒癥狀明顯減輕為止。同時(shí)將藥片加溫開水調(diào)成糊狀，涂在傷口的周圍及肢體脹腫的上端3－4公分處，廣州蛇藥片（何曉生蛇藥片)療效也較好，傷后立即服5片，以后每3小時(shí)服5片，重癥者藥量加倍。另外，上海蛇藥片主治蝮蛇咬傷，蛇三滿蛇藥片主治金環(huán)蛇和銀環(huán)蛇咬傷。

2．中草藥單方：可用新鮮半邊蓮（全草)30－60克，搗爛后取其汁內(nèi)服，有解毒和利尿排毒作用。也可用新鮮鳥桕嫩芽30克，搗爛取汁內(nèi)服，藥渣外敷，可預(yù)防蛇毒攻心。

3．血清治療：抗蛇毒血清對(duì)毒蛇咬傷有一定的療效，單價(jià)血清療效可高達(dá)90％，但多價(jià)血清療效僅為50％。目前已試用成功的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼鏡蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗銀環(huán)蛇毒血清等，有的已精制成粉劑，便于保存。使用抗蛇毒血清之前應(yīng)先作皮膚過敏試驗(yàn)，陰性者可注射。

（四)全身支持療法：毒蛇咬傷后的數(shù)日內(nèi)病情較重，中毒癥狀有明顯，常伴有不同程度的水電解質(zhì)紊亂和休克，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，心力衰竭，急性腎功能衰竭，溶血性貧血。因而積極的全身治療及糾正主要臟器的功能是重要的。血壓低時(shí)應(yīng)及時(shí)給輸血和補(bǔ)液，抗休克治療，呼吸微弱時(shí)給以呼bhskgw.cn/hushi/吸興奮劑和吸氧，必要時(shí)進(jìn)行輔助性呼吸。腎上腺皮質(zhì)激素及抗組織胺類藥物的應(yīng)用，對(duì)中和毒素和減輕毒性癥狀有一定的作用。全身抗感染藥物，對(duì)防治局部組織的壞死是重要的，常規(guī)注射TAT以預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。