胸外科學(xué):第三節(jié)　創(chuàng)傷性氣胸

胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。創(chuàng)傷性氣胸的發(fā)生率在鈍性傷中約占15％～50％，在穿透性傷中約占30％～87．6％。氣胸中空氣在絕大多數(shù)病例來源于肺被肋骨骨折斷端刺破（表淺者稱肺破裂，深達(dá)細(xì)支氣管者稱肺裂傷)，亦可由于暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷，或因氣道內(nèi)壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁，傷及肺、支氣管和氣管或食管，亦可引起氣胸，且多為血氣胸或膿氣腦（圖5－5)。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時伴有胃破裂而引起膿氣胸。根據(jù)空氣通道的狀態(tài)以及胸膜腔壓力的改變，氣胸分為閉合性、張力性和開放性氣胸三類。

一、閉合性氣胸

氣胸多來源于鈍性傷所致肺破裂，也可由于細(xì)小胸腔穿透傷引起的肺破裂，或空氣經(jīng)胸壁小創(chuàng)口進(jìn)入后隨即創(chuàng)口閉合，胸膜腔仍與外界隔絕，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓，即仍為負(fù)壓。

根據(jù)胸膜腔積氣量及肺萎陷程度可分為小量、中量和大量氣胸。小量氣胸指肺萎陷在30％以下，病人可無明顯呼吸與循環(huán)功能紊亂。中量氣胸肺萎陷在30％～50％，而大量氣胸肺萎陷在50％以上，均可出現(xiàn)胸悶、氣急等低氧血癥的表現(xiàn)。查體可見氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失，少部分傷員可出現(xiàn)皮下氣腫且常在肋骨骨折部位。X線胸片是診斷閉合性氣胸的重要手段，但小量氣胸尤其是傷情不允許立位后前位攝片者易被漏診。胸腔穿刺可有助于診斷，也是治療手段。

圖5－5 氣體進(jìn)入胸腔和縱隔的途徑

小量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理，但應(yīng)注意觀察其發(fā)展變化。中、大量氣胸可先行胸腔穿刺，若一直抽不盡、抽氣不久又達(dá)抽氣前的積氣量、另一側(cè)亦有氣胸、合并血胸、需行全身麻醉或需用機(jī)械通氣等，均應(yīng)放置胸腔閉式引流。原來肺功能差者及老年人，以及有其他部位嚴(yán)重合并傷者，例如重型顱腦傷和重度休克病人，對閉合性氣胸的處理應(yīng)持積極態(tài)度。治療中警惕發(fā)展為張力性氣胸。單性閉合性氣胸并不危及生命。

二、張力性氣胸

胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，以致超過大氣壓，形成張力性氣胸，又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。傷側(cè)肺組織高度受壓縮，并將縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺亦受壓縮，從而使通氣面積減少和產(chǎn)生肺內(nèi)分流，引起嚴(yán)重呼吸功能不全和低氧血癥。同時，縱隔移位使心臟大血管扭曲，再加上胸腔壓力增高以及常伴有的縱隔氣腫壓迫心臟及大靜脈和肺血管（心包外心臟壓塞)，造成回心靜脈血流受阻，心排出量減少，引起嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙甚至休克（圖5－6)。

病人常表現(xiàn)有嚴(yán)重呼吸困難、紫紺，傷側(cè)胸部叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋間穿刺，針?biāo)�可被空氣頂出。這些均具有確診價值。另外，檢查時可發(fā)現(xiàn)脈搏細(xì)弱，血壓下降，氣管顯著向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸動度明顯減弱。并可發(fā)現(xiàn)胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發(fā)音，嚴(yán)重時皮下氣腫可擴(kuò)展至面部、腹部、陰囊及四肢。X線胸片雖可直觀顯示胸腔大量積氣，肺萎縮成小團(tuán)，縱隔明顯向健側(cè)移位，以及縱隔內(nèi)、胸大肌內(nèi)和皮下有氣腫表現(xiàn)，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出，千萬不可依賴和等待X線檢查而致耽誤時間，引起不良后果。

張力性氣胸的急救在于迅速行胸腔排氣解壓�？捎么筇栣橆^在鎖骨中線第2或第3肋間刺入胸膜腔，即刻排氣減壓。將針頭用止血鉗固定后，在其尾端接上乳膠管，連于水封瓶，若未備有水封瓶，可將乳膠管末端置入留有約100～200毫升鹽水的輸液瓶內(nèi)底部，并用膠布固定于瓶口以防滑出，做成臨時胸腔閉式引流。病人如需轉(zhuǎn)送，可在穿刺針尾端縛一橡皮指套，其頂端剪一裂口，制成活瓣排氣針（圖5－7)。目前已研制出特制胸腔引流套管針和胸腔閉式引流裝置，封袋消毒，隨時可用，且適于后送。若張力性氣胸系胸壁上較小的穿透性傷口引起，應(yīng)立即予以封閉、包扎及固定。

圖5－6 張力性氣胸

圖5－7 張力氣胸的急救處理

病人經(jīng)急救處理后，一般需送入醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療。若氣胸仍未能消除,應(yīng)在局麻下經(jīng)鎖骨中線第2或第3肋間隙插入口徑0．5～1．0厘米的膠管作閉式引流，然后行X線檢查。若肺已充分復(fù)張，可于漏氣停止后24～48小時拔除胸引管。若肺不能充分復(fù)張，應(yīng)追查原因。疑有嚴(yán)重的肺裂傷或支氣管斷裂，或診斷出食管破裂（口服美蘭觀察胸引或口服碘油造影)，應(yīng)進(jìn)行開胸探查手術(shù)�？v隔氣腫和皮下氣種一般不需處理，在胸腔排氣解壓后多可停止發(fā)展，以后自行吸收。極少數(shù)嚴(yán)重的縱隔氣腫，尤其偶因胸膜腔粘連而不伴明顯氣胸者，可在胸骨上窩做2～3厘米長的橫切口，逐層切開皮膚、頸淺筋膜和頸闊肌，鈍性分離頸部肌肉，直至氣管前筋膜，切口內(nèi)以紗布條作引流，氣體即可從切口排出。

三、開放性氣胸

由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，形成開放性氣胸。傷側(cè)胸腔壓力等于大氣壓，肺受壓萎陷，萎陷的程度取決于肺順應(yīng)性和胸膜有無粘連。健側(cè)胸膜腔仍為負(fù)壓，低于傷側(cè)，使縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)肺亦有一定程度的萎陷。同時由于健側(cè)胸腔壓力仍可隨呼吸周期而增減，從而引起縱隔擺動（或撲動)和殘氣對流（或擺動氣)，導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣、換氣功能障礙。縱隔擺動引起心臟大血管來回扭曲以及胸腔負(fù)壓受損，使靜脈血回流受阻，心排出量減少（圖5－8)�？v隔擺動又

圖5－8 開放氣胸的生理紊亂

可刺激縱隔及肺門神經(jīng)叢，引起或加重休克（稱之為胸膜肺休克)。另外，外界冷空氣不斷進(jìn)出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神經(jīng)未稍，還可使大量體溫及體液散失，并可帶入細(xì)菌或異物，增加感染機(jī)會。同時伴有胸內(nèi)臟器傷或大出血，使傷情更為加重。胸壁開放性創(chuàng)口（吸吮傷口)愈大，所引起的呼吸與循環(huán)功能紊亂愈嚴(yán)重。當(dāng)創(chuàng)口大于氣管直徑時，如不及時封住，常迅速導(dǎo)致死亡。有的胸腔穿透傷，空氣雖可在受傷時由外界進(jìn)入胸膜腔，但隨即創(chuàng)口迅速閉合，胸膜腔與外界隔絕，所形成的氣胸不能稱之為開放性氣胸。

開放性氣胸病人常在傷后迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、惶恐不安、脈搏細(xì)弱頻數(shù)、紫紺和休克。檢查時可見胸壁有明顯創(chuàng)口通入胸腔，并可聽到空氣隨呼吸進(jìn)出的“嘶－嘶”聲音。傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音消失，有時可聽到縱隔擺動聲。

開放性氣胸易于診斷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須立刻急救。根據(jù)病人bhskgw.cn/yishi/當(dāng)時所處現(xiàn)場的條件，自救或互救，盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸�？捎么笮图本劝�，多層清潔布塊或厚紗布墊，在傷員深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定。如有大塊凡林紗布或無菌塑料布則更為合用。要求封閉敷料夠厚以避免漏氣，但不能往創(chuàng)口內(nèi)填塞；范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣5厘米以上；包扎固定牢靠。在傷員轉(zhuǎn)送途中要密切注意敷料有無松動及滑脫，不能隨便更換，并時刻警惕張力性氣胸的發(fā)生。病人到達(dá)醫(yī)院后首先給予輸血、補(bǔ)液和吸氧等治療，糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂，同時進(jìn)一步檢查和弄清傷情。待全身bhskgw.cn/kuaiji/情況改善后，盡早在氣管插管麻醉下進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)并安放胸腔閉式引流。清創(chuàng)既要徹底，又要盡量保留健康組織，胸膜腔閉合要嚴(yán)密。若胸壁缺損過大，可用轉(zhuǎn)移肌瓣和轉(zhuǎn)移皮瓣來修補(bǔ)。如果有肺、支氣管、心臟和血管等胸內(nèi)臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)盡早剖胸探查處理。