仲景扶陽(yáng)法治
水腫淺析
□ 張謹(jǐn)楓 董正華
陜西中醫(yī)學(xué)院 扶陽(yáng)當(dāng)理解為維護(hù)、增強(qiáng)、調(diào)理陽(yáng)氣的功能。是針對(duì)糾正陽(yáng)氣在量上的不足及質(zhì)（功能)上的不用所采取的一系列治法的統(tǒng)稱(chēng)；它是在審證求因、辨證論治的指導(dǎo)下，運(yùn)用多種治法，以恢復(fù)陽(yáng)氣正常氣化功能的方法。
陽(yáng)氣是水腫發(fā)生與否以及發(fā)展轉(zhuǎn)歸之關(guān)鍵，陽(yáng)虛則溫煦氣化無(wú)權(quán)，水液泛溢為腫。“寒者溫之”，陽(yáng)氣得盛，水濕乃化。故仲景臨證善用溫扶臟腑陽(yáng)氣的辦法治療水腫，這亦是三陰病的主要治療法則，是仲景扶陽(yáng)法的重點(diǎn)體現(xiàn)。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰陽(yáng)乃人之根本，而陽(yáng)的作用尤為重要�！端貑�(wèn)·生氣通天論》言：“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰。”“陽(yáng)氣固，雖有賊邪，弗能害也。”陽(yáng)氣有如紅日溫暖大地般溫煦著機(jī)體，陽(yáng)氣旺盛則形與神俱，陽(yáng)氣衰耗則折壽不彰。故臨床當(dāng)在辨證基礎(chǔ)上重視扶助陽(yáng)氣，“陽(yáng)存則生，陽(yáng)亡則死”。
張仲景對(duì)機(jī)體陽(yáng)氣受損之病變機(jī)理、發(fā)展轉(zhuǎn)歸有著深刻的認(rèn)識(shí)。對(duì)陽(yáng)氣虛損原因之論述，或因外感陰寒，損傷陽(yáng)氣；或素體陽(yáng)虛，內(nèi)生虛寒；或失治誤治，耗損陽(yáng)氣。在治療上，仲景多以通扶陽(yáng)氣以助其功，或溫扶陽(yáng)氣以助其用。這種扶助陽(yáng)氣的思想貫穿仲景學(xué)說(shuō)之始終。
《
傷寒論》398條中因汗、吐、下等法誤治者共123條，其中明顯傷陽(yáng)的就有75條，運(yùn)用
附子達(dá)23方(次)。他所創(chuàng)立的六經(jīng)辨證體系，其本質(zhì)便是一套以陽(yáng)氣之虛實(shí)盛衰來(lái)定立六經(jīng)之傳變與否、發(fā)展規(guī)律以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的辨證方法。故有學(xué)者認(rèn)為六經(jīng)辨證可以看成一套完整的保護(hù)陽(yáng)氣的辨證理論。在此，筆者僅就仲景運(yùn)用扶陽(yáng)法辨治水腫病進(jìn)行探討分析。
陽(yáng)氣與水腫病關(guān)系
仲景謂水腫為水氣，在《金匱要略》中設(shè)水氣病專(zhuān)篇�！胺蛩∪�，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏”、“四肢頭面腫，久不愈”等，描述了水腫的癥狀。且水氣病既有風(fēng)水、皮水、正水、
石水、黃汗之分，又有五臟水之別；同時(shí)根據(jù)水與氣、血的關(guān)系，又有氣分、水分，血分之類(lèi)。
《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行�！敝倬胺ǔ纭秲�(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為水不自行，賴(lài)以氣行，水腫是全身氣化失常，水液代謝障礙的一種病理表現(xiàn)。水腫病產(chǎn)生的病機(jī)為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)闔，三焦轉(zhuǎn)輸不利，膀胱氣化不行，而水濕潴留、泛溢周身。
誠(chéng)如《景岳全書(shū)·腫脹》指出：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干為病。蓋水為陰邪，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾。肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行�！�
水液代謝之氣化關(guān)鍵在于陽(yáng)氣。宋·嚴(yán)用和認(rèn)為：“水腫為病，皆由真陽(yáng)怯少�！标�(yáng)氣虛弱，則氣化無(wú)力，致使水液不能正�；c運(yùn)行，潴留于經(jīng)絡(luò)脈道之外，泛溢肌膚而成水腫。水為陰邪，得陽(yáng)乃化，故“以溫藥”治療。
中醫(yī)學(xué)十分重視腎臟元陽(yáng)之功用，形成了較為系統(tǒng)的、以扶陽(yáng)為特點(diǎn)的水腫辨證論治體系�！督�(jīng)籍篡話(huà)》里對(duì)“扶”字解釋為“護(hù)也、助也、治也”，扶陽(yáng)應(yīng)理解為有保持、維護(hù)、扶助、治理調(diào)節(jié)陽(yáng)氣的意思。因此扶陽(yáng)當(dāng)理解為維護(hù)、增強(qiáng)、調(diào)理陽(yáng)氣的功能。是針對(duì)糾正陽(yáng)氣在量上的不足以及質(zhì)（功能)上的不用所采取的一系列治法的統(tǒng)稱(chēng)；它是在審證求因、辨證論治的指導(dǎo)下，運(yùn)用多種治法，以恢復(fù)陽(yáng)氣正常氣化功能的方法。
仲景用扶陽(yáng)法治水腫病
通扶陽(yáng)氣以助其功
本法主要針對(duì)外邪阻滯，氣血兼夾，氣機(jī)不暢等導(dǎo)致陽(yáng)氣被遏，功能受限而言的治法�！端貑�(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“陰味出下竅，陽(yáng)氣出上竅”，“陽(yáng)在外，陰之使也”。陽(yáng)氣達(dá)于衛(wèi)表，營(yíng)衛(wèi)和諧，衛(wèi)外得固，則防御邪氣。陽(yáng)氣達(dá)于肌表或收斂于內(nèi)均倚氣機(jī)之變化。機(jī)體的正常升降出入，陽(yáng)氣輸布四達(dá)，才能發(fā)揮溫熏、推動(dòng)、氣化、防御、固攝等各種功用�！端貑�(wèn)·六微旨大論》言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危�！币坏庋諟瑺I(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣機(jī)轉(zhuǎn)樞失司，流行受阻，陽(yáng)氣郁遏，就會(huì)產(chǎn)生疾病。在此理論指導(dǎo)下，筆者將仲景治法歸納如下。
通陽(yáng)達(dá)邪散水法
此類(lèi)皆由陽(yáng)氣被外邪所遏，通扶陽(yáng)氣以發(fā)汗達(dá)邪、散
水消腫，通過(guò)宣通郁滯之陽(yáng)氣，使衛(wèi)陽(yáng)得通，抗邪有力，以期正復(fù)邪祛之目的�！督饏T要略·水氣病脈證并治》言：“諸有水者，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈�！薄八l(fā)其汗即已，脈沉者，宜
麻黃附子湯；浮者，宜
杏子湯。”因營(yíng)衛(wèi)不和，外邪襲表，肺失通調(diào)，治節(jié)不利，以致水溢肌膚，一身悉腫，水濕之邪客于肌膚分肉之間，治當(dāng)通扶陽(yáng)氣，宣肺散水。
“惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)
自汗出，無(wú)大熱�！币栽芥緶ǚ鲫�(yáng)氣，散水清熱。如風(fēng)水兼有表虛，證見(jiàn)“脈浮身重，汗出惡風(fēng)者”，以
防己黃芪湯主之，此乃風(fēng)水表虛，腠理不固所致，故用防己
黃芪湯益氣固表，利水除濕。若皮水見(jiàn)“四肢聶聶動(dòng)者”，乃水氣相搏，是為脾
肺氣虛，水濕內(nèi)停，陽(yáng)氣被遏所致，以防己
茯苓湯通陽(yáng)化氣，表里分消治之。
通陽(yáng)化瘀行水法
水與血生理上同屬于陰，相互倚行，互宅互生。病理狀態(tài)下，水病可致血瘀，瘀血可致水腫。水腫日久，水濕停聚，一則久病入絡(luò)，氣機(jī)不利，血流不暢，形成瘀血；二則臟腑陽(yáng)氣受損，血失溫運(yùn)而留滯。反之“脈不通則血不流”、“血不利則為水”，瘀血阻滯又可加重水腫。瘀血阻肺，不能通調(diào)水道，水蓄上焦，泛濫為腫；瘀血阻滯在腎，溫煦失司，氣化失調(diào)，水濕停聚而腫。
仲景在論及水腫與瘀血之先后時(shí)，言“血分”為水瘀互結(jié)，位深難通，故難治；“氣分”為水液阻滯氣道，位淺而易行，故易治。其治療以通陽(yáng)化瘀、行水消腫，臨床多用
當(dāng)歸芍藥散化裁。若瘀水互結(jié)于膀胱，則當(dāng)
桃核承氣湯以通陽(yáng)化瘀。
通陽(yáng)疏機(jī)利水法
氣能推動(dòng)水液運(yùn)行，“氣行水亦行”。水液的輸布轉(zhuǎn)化為汗、尿等并排出體外，全依賴(lài)于氣的升降出入。《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》說(shuō)：“無(wú)升降則無(wú)以為出入，無(wú)出入則無(wú)以為升降，升降出入，互為其樞也�！睔鈾C(jī)升降出入的協(xié)調(diào)平衡是保證生命正常進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。
脾氣的散精和轉(zhuǎn)輸、肺氣的通調(diào)水道、肝氣的疏泄、腎中精氣的蒸騰氣化及三焦的通利共同作用，才能將水液輸布四達(dá)，當(dāng)氣的升降出入運(yùn)動(dòng)正常時(shí)，津液輸布和排泄過(guò)程才能順暢。反之則輸布代謝障礙，必致水液泛濫�！秱摗返�96條若“心下悸，小便不利者”，仲景言此為氣機(jī)不暢，三焦決瀆失常，水飲內(nèi)停所致，故當(dāng)以小
柴胡湯通陽(yáng)疏機(jī)，去
黃芩以防其凝聚寒飲之弊，加茯苓淡滲利水。
溫扶陽(yáng)氣以助其用
本法主要針對(duì)臟腑陽(yáng)氣虛損，溫煦氣化不及而言的治療方法。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“陽(yáng)虛則陰盛”，“陽(yáng)虛則寒”�！端貑�(wèn)·至真要大論》言：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒�！标�(yáng)氣是水腫發(fā)生與否以及發(fā)展轉(zhuǎn)歸之關(guān)鍵，陽(yáng)虛則溫煦氣化無(wú)權(quán)，水液泛溢為腫�！昂邷刂保�(yáng)氣得盛，水濕乃化。故仲景臨證善用溫扶臟腑陽(yáng)氣的辦法治療水腫，這亦是三陰病的主要治療法則，是仲景扶陽(yáng)法的重點(diǎn)體現(xiàn)。
溫肺利水法
肺為水之上源，
肺臟通過(guò)宣發(fā)肅降以通調(diào)水道，對(duì)機(jī)體水液的輸布、運(yùn)行和排泄有疏通和調(diào)節(jié)的作用，以維持機(jī)體水液代謝平衡。若肺臟虛冷，宣發(fā)無(wú)力，或肅降無(wú)能，均可致肺通調(diào)水道的功能失常，導(dǎo)致水液輸布障礙，不能及時(shí)排除體外，引發(fā)水濕聚集，泛溢肌膚為水腫。仲景遵從“其上者，因而越之”的原則，采用溫肺散寒，利水消腫之法。
《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣……或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，
小青龍湯主之�！币孕翜刂辄S溫宣肺氣，發(fā)汗利水；
桂枝溫陽(yáng)化飲；干
姜溫里化水，降逆和胃；芍藥和桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，和
五味子斂肺護(hù)正，
甘草調(diào)和，共奏溫宣肺氣，化飲利水之功。若表寒里虛，則用麻黃附子湯溫陽(yáng)散寒，宣肺利水。
溫脾利水法
《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”可見(jiàn)脾臟在水腫中的重要性。脾為水之中州，主運(yùn)化水濕，乃太陰濕土之臟，喜燥惡濕，若太陽(yáng)傷寒而誤用吐下之法，傷及脾陽(yáng)，或兼累及心陽(yáng)，火不生土，導(dǎo)致脾陽(yáng)更虛，水濕不化，水氣上沖，出現(xiàn)心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈象沉緊之脾虛水停證。《醫(yī)經(jīng)余論》言：“夫脾為己土，其體常濕，故其用陽(yáng)，譬之濕土之地，非陽(yáng)光照之，無(wú)以生萬(wàn)物也�！敝我詼仃�(yáng)健脾，利水祛邪，方予
苓桂術(shù)甘湯。又若“心下停飲，
心悸，汗出不渴，小便不利”以茯苓甘草湯溫中化飲，通陽(yáng)利水。
溫腎利水法
腎為水臟，是調(diào)節(jié)水解代謝的重要臟器，水液的運(yùn)行依賴(lài)陽(yáng)氣的推動(dòng)，而腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，故水液的運(yùn)行與腎陽(yáng)的盛衰密切相關(guān)。腎氣從陽(yáng)則開(kāi)，從陰則合，水為至陰，陰盛則陽(yáng)衰，腎陽(yáng)衰微，關(guān)門(mén)不利，則水濕停聚，泛溢為腫。水腫之病機(jī)重點(diǎn)在脾、肺、腎三臟，然關(guān)鍵在腎。
《傷寒論》316條“少陰病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”，此為少陰
腎陽(yáng)虛損日久，陽(yáng)虛寒甚，水氣不化，與陰寒之氣相搏，泛溢周身為病。故仲景以“此為有水氣”概括其病機(jī)，用真武湯溫腎陽(yáng)，利水氣。炮附子大辛大熱、補(bǔ)命門(mén)之火而溫腎助陽(yáng)，茯苓、
白術(shù)淡滲利濕、培土治水，
生姜溫里化飲，芍藥利小便去水氣。若腎氣不足者，可予
腎氣丸溫腎化氣，使氣化水行。
溫膀胱利水法
《素問(wèn)·靈蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣�！卑螂字鳉饣c腎相表里，助腎蒸騰水氣。若太陽(yáng)受病，表邪未解，循經(jīng)入腑，而膀胱陽(yáng)氣不通，氣化不利，導(dǎo)致水蓄下焦，出現(xiàn)
太陽(yáng)蓄水證。有學(xué)者根據(jù)《傷寒論》相關(guān)條文，歸納出若干主癥，包括口渴、
消渴、煩渴、渴欲飲水、小便不利或小便少、小腹苦里急、心下痞、渴欲飲水而水入即吐、脈浮或浮數(shù)、身有微熱等，此均屬外有表證里有蓄水。若氣化失司，則膀胱排泄不暢，甚則
癃閉，故仲景治以振奮膀胱之氣化而利水，兼以解表散邪，方用
五苓散以通陽(yáng)化氣而利水。
總之，水腫一證，可單獨(dú)發(fā)病，亦可兼見(jiàn)他病之中。仲景重視陽(yáng)氣的溫煦氣化作用，認(rèn)為陽(yáng)氣之盛衰是水腫病發(fā)生發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸之病機(jī)關(guān)鍵。臨證治療善用扶陽(yáng)之法，陽(yáng)遏者助之使通，陽(yáng)虛者扶之溫運(yùn)，具體依病變性質(zhì)與臟腑之不同采取相應(yīng)的治法。如陽(yáng)虛兼有水飲濕邪，單純溫補(bǔ)往往難以奏效，則配合利水通陽(yáng)的方法，寓通于補(bǔ)；陽(yáng)虛兼有瘀滯，則兼以化瘀通陽(yáng)；若因失治誤治，陽(yáng)氣衰微，治當(dāng)急救回陽(yáng)為主，臨證當(dāng)靈活變通應(yīng)用。
