梅毒是由梅毒螺旋體所引起的一種全身性、慢性性傳播疾病。早期主要表現(xiàn)為皮膚粘膜損害,晚期可造成心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼及眼部等多器官組織的病變。主要由不潔性交傳染,偶爾通過接吻、哺乳,或接觸患者污染的衣物、輸血等途徑間接傳染。屬于中醫(yī)“霉瘡”、“疳瘡”、“花柳病”等范疇。
1632年陳司成著《霉瘡秘錄》,是我國第一部論述梅毒較完善的專著,該書記載霉瘡“酷烈匪常,人體淪肌,流經(jīng)走絡(luò)……或攻臟腑,或巡孔竅……可致形損骨枯,口鼻俱費(fèi),甚則傳染妻妾,喪身絕育,移患于子女!碧岢鼋舛尽⑶鍩、殺蟲為本病的主要治法,開創(chuàng)了砷劑治療梅毒的先河。
[病因病機(jī)]
本病的病原體為梅毒螺旋體,亦稱蒼白螺旋體。由直接或間接途徑,梅毒螺旋體經(jīng)粘膜或破損皮膚進(jìn)入機(jī)體后即在侵入處組織中繁殖,于外生殖器處形成硬下疳,成為一期梅毒。
由于局部免疫反應(yīng),部分螺旋體被消滅,局部損害逐漸消退,成為一期潛伏梅毒;硬下疳消退后約6周,潛伏的螺旋體大量繁殖,進(jìn)入血液循環(huán),侵人多種組織內(nèi),全身皮膚粘膜廣泛出現(xiàn)梅毒疹,成為二期梅毒。由于機(jī)體的免疫力,皮膚粘膜的梅毒疹也可消退,但當(dāng)機(jī)體的抵抗力低下時(shí),未被自身免疫力消滅的螺旋體仍然可以引起皮損的再發(fā),成為二期復(fù)發(fā)性梅毒。一、二期梅毒統(tǒng)稱為早期梅毒。2年或4年后進(jìn)入晚期,此期可為無癥狀的晚期隱性梅毒。如有復(fù)發(fā),則可侵犯任何組織,如皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等重要臟器,受累組織內(nèi)梅毒螺旋體雖少,但具有極大的破壞性而致組織缺損及功能障礙,成為三期梅毒。孕婦患者,其病原體可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán),致胎傳梅毒。
中醫(yī)認(rèn)為,yin穢疫毒,可與濕熱、風(fēng)邪雜合致病。傳播方式主要是精化傳染(直接傳染),間有氣化傳染(間接傳染)和胎中染毒。邪之初染,疫毒結(jié)于陰器及肛門等處,發(fā)為疳瘡后疫毒內(nèi)侵,傷及骨髓、關(guān)竅、臟腑,變化多端,證候復(fù)雜。
[診斷]
一、接觸史有不潔性交史,或性伴侶有梅毒病史。
二、臨床表現(xiàn)
(一)一期梅毒主要表現(xiàn)為疳瘡(硬下疳),發(fā)生于不潔性交后約2—4周,常發(fā)生在外生殖器部位,少數(shù)發(fā)生在唇、咽、宮頸等處,男性多發(fā)生在陰莖的包皮、冠狀溝、系帶或龜頭上,同性戀男性常見于肛門部或直腸;女性多在大小陰唇或子宮頸上。硬下疳常為單個(gè),偶為多個(gè),初為丘疹或浸潤性紅斑,繼之輕度糜爛或成淺表性潰瘍,其上有少量粘液性分泌物或覆蓋灰色薄痂,邊緣隆起,邊緣及基底部軟骨樣硬度,無痛無癢,圓形,呈牛肉色,局部淋巴結(jié)腫大,疳不經(jīng)治療,可在3—8周內(nèi)自然消失,而淋巴結(jié)腫大持續(xù)較久。
(二)二期梅毒一般發(fā)生在感染后7—10周或硬下疳出現(xiàn)后6—8周。早期癥狀有流感樣綜合征,表現(xiàn)為頭痛,惡寒,低熱,食欲差,乏力,肌肉及骨關(guān)節(jié)疼痛,全身淋巴結(jié)腫大,繼而出現(xiàn)皮膚粘膜損害、骨損害、眼梅毒、神經(jīng)梅毒等。
1.二期梅毒皮膚粘膜損害其特點(diǎn)是分布廣泛,對(duì)稱,自覺癥狀輕微,破壞性小,傳染性強(qiáng)。主要表現(xiàn)有下列幾種:
(1)皮損:可有斑疹(玫瑰疹)、斑丘疹、丘疹鱗肩性梅毒疹、毛囊疹、膿皰疹、蠣殼狀疹、潰瘍疹等,這些損害可以單獨(dú)或合并出現(xiàn)。
(2)扁平濕疣:好發(fā)于肛門周圍、外生殖器等皮膚互相摩擦和潮濕的部位,由扁平濕疣丘疹融合而形成,稍高出皮面,界限清楚,表面糜爛,其顆粒密聚如菜花,覆有灰白色薄膜,內(nèi)含大量的梅毒螺旋體。
(3)梅毒性白斑:好發(fā)于婦女的頸部、軀干、四肢、外陰及肛周。為局限性色素脫失斑,可持續(xù)數(shù)月。
(4)梅毒性脫發(fā):脫發(fā)呈蟲蝕狀。
(5)粘膜損害:為粘膜紅腫及糜爛,粘膜斑內(nèi)含大量的梅毒螺旋體。
2.二期梅毒骨損害可發(fā)生骨膜炎及關(guān)節(jié)炎,晚上和休息時(shí)疼痛較重,白天及活動(dòng)時(shí)較輕。多發(fā)生在四肢的長骨和大關(guān)節(jié),也可發(fā)生于骨骼肌的附著點(diǎn),如長骨鷹嘴、髂骨嵴及乳突等處。
3.二期眼梅毒可發(fā)生虹膜炎、虹膜睫狀體炎、視神經(jīng)炎和視網(wǎng)膜炎等也可出現(xiàn)二期神經(jīng)梅毒等。
(三)三期梅毒亦稱晚期梅毒。此期特點(diǎn)為病程長,易復(fù)發(fā),除皮膚粘膜損害外,常侵犯多個(gè)臟器。
1.三期皮膚梅毒損害多為局限性、狐立性、浸潤性斑塊或結(jié)節(jié),發(fā)展緩慢,破壞性大,愈后留有疤痕。常見者有:
(1)結(jié)節(jié)性梅毒疹:多見于面部和四肢,為豌豆大小,銅紅色結(jié)節(jié),成群而不融合,呈環(huán)形、蛇形或星形,質(zhì)硬,可潰破,愈后留有萎縮性疤痕。
(2)樹膠樣腫:先為無痛性皮下結(jié)節(jié),繼之中心軟化潰破,潰瘍基底不平,紫紅色肉芽,分泌如樹膠樣粘bhskgw.cn/kuaiji/稠膿汁,持續(xù)數(shù)月至2年,愈后留下疤痕。
(3)近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié):為發(fā)生于肘、膝、髖等大關(guān)節(jié)附近的皮下結(jié)節(jié),對(duì)稱發(fā)生,其表面無炎癥,堅(jiān)硬,壓迫時(shí)稍有痛感,無其他自覺癥狀,發(fā)展緩慢,不潰破,治療后可逐漸消失。
2.三期粘膜梅毒主要見于口、鼻腔,為深紅色的浸潤斑,上腭及鼻中隔粘膜樹膠腫可侵犯骨質(zhì),產(chǎn)生骨壞死,死骨排出,形成上腭、鼻中隔穿孔及馬鞍鼻,引起吞咽困難及發(fā)音障礙,少數(shù)可發(fā)生喉樹膠腫而引起呼吸困難、聲音嘶啞。
3.三期骨梅毒以骨膜炎為多見,常侵犯長骨,損害較少,疼痛較輕,病程緩慢。其次為骨樹膠腫,常見于扁骨,如顱骨,可形成死骨及皮膚潰瘍。
4.三期眼梅毒可發(fā)生虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎及角膜炎等。
5.三期心血管梅毒主要有梅毒性主動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈辦閉鎖不全、梅毒性主動(dòng)脈瘤和梅毒性冠狀動(dòng)脈口狹窄等。
6.三期神經(jīng)梅毒、腦膜梅毒、腦血管梅毒及脊髓腦膜血管梅毒和腦實(shí)質(zhì)梅毒可見麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)萎縮等。
(四)潛伏梅毒梅毒未經(jīng)治療或用藥劑量不足,無臨床癥狀,血清反應(yīng)陽性,排除其他可引起血清反應(yīng)陽性的疾病存在,腦脊液正常,這類病人稱為潛伏梅毒。若感染期限在2年以內(nèi)者稱為早期潛伏梅毒,早期潛伏梅毒隨時(shí)可發(fā)生二期復(fù)發(fā)損害,有傳染性;病期在2年以上者稱為晚期潛伏梅毒,少有復(fù)發(fā),少有傳染性,但女病人仍可經(jīng)過胎盤而傳給胎兒,發(fā)生胎傳梅毒。
(五)胎傳梅毒(先天梅毒)胎傳梅毒是母體內(nèi)的梅毒螺旋體由血液通過胎盤傳人到胎兒血液中,導(dǎo)致胎兒感染的梅毒。多發(fā)生在妊娠4個(gè)月后。發(fā)病小于2歲者稱早期胎傳梅毒,大于2歲者稱晚期胎傳梅毒。胎傳梅毒不發(fā)生硬下疳,常有嚴(yán)重的內(nèi)臟損害,對(duì)患兒的健康影響很大,病死率高。
1.早期胎傳梅毒多在出生后2周一3月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為消瘦,皮膚松弛多皺褶,哭聲嘶啞,發(fā)育遲緩,常因鼻炎而導(dǎo)致呼吸、哺乳困難。皮膚損害可表現(xiàn)為斑疹、斑丘疹、水皰、大皰、膿皰等,多分布在頭面、肢端、口周皮膚,口周可見皸裂,愈后留有輔射狀疤痕。此外,也可發(fā)生甲周炎、甲床炎、無發(fā)、骨體炎、骨軟骨炎、貧血、血小板減少等。大部分患兒可有脾腫大、肝腫大,少數(shù)出現(xiàn)活動(dòng)性神經(jīng)梅毒。
2.晚期胎傳梅毒患兒發(fā)育不良,智力低下,可有前額圓凸,鐮刀脛,胡氏齒,桑椹齒,馬鞍鼻,鎖骨胸骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚,視網(wǎng)膜炎,角膜炎,神經(jīng)性耳聾,腦脊液異常,肝脾腫大,鼻或腭樹膠腫導(dǎo)致口腔及鼻中隔穿孔和鼻畸形。皮膚粘膜損害與成人相似。
3.胎傳潛伏梅毒胎傳梅毒未經(jīng)治療,無臨床癥狀而血清反應(yīng)陽性。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽性,但特異性差,假陰性多。梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)查得梅毒螺旋體陽性,或蛋白印跡試驗(yàn)陽性均有利于診斷。聚合酯鏈反應(yīng)查得梅毒螺旋體核糖核酸陽性,或取硬下疳、病損皮膚、粘膜損害的表面分泌物、腫大的淋巴結(jié)穿刺液在暗視野顯微鏡下查及梅毒螺旋體,均可確診。
[鑒別診斷]
一、玫瑰糠疹皮損為橢圓形,紅色或紫紅色斑,其長軸與皮紋平行,附有糠狀鱗屑,常可見較大母斑,自覺瘙癢,淋巴結(jié)無腫大,梅毒血清反應(yīng)陰性。
二、軟下疳病原菌為rhjcKyi鏈桿菌,潛伏期短,發(fā)病急,炎癥明顯,基底柔軟,潰瘍較深,表面有膿性分泌物,疼痛劇烈,常多發(fā)。
三、藥物性皮炎有用藥史,潛伏期24小時(shí)至數(shù)日,局部紅斑、水皰、糜爛、滲水,自覺灼熱瘙癢。梅毒血清反應(yīng)陰性。
四、性病性淋巴肉芽腫初起為炎癥性丘疹,疼痛且有淋巴結(jié)腫大,化膿粘連,形成竇道。
[辨證論治]
一、內(nèi)治法
(一)肝經(jīng)濕熱外生殖器及肛門或乳房等處有單個(gè)質(zhì)堅(jiān)韌丘疹,四周掀腫,患處灼熱,腹股溝部有杏核或雞卵大,色白堅(jiān)硬之腫塊,或出現(xiàn)胸腹、腰、四肢屈側(cè)及頸部楊梅疹、楊梅痘或楊梅斑;伴口苦納呆,尿短赤,大便秘結(jié);苔黃膩,脈弦數(shù)。
辨證分析:yin穢疫毒之邪并濕熱外感,浸yin肝經(jīng),下注陰器,氣機(jī)阻滯,濕熱疫毒之邪凝集,故見外生殖器及肛門或乳房等處有單個(gè)質(zhì)堅(jiān)韌丘疹,四周掀腫,患處灼熱,腹股溝部有杏核或雞卵大,色白堅(jiān)硬之腫塊;濕熱充斥肝膽,熏蒸肌膚,則胸腹、腰、四肢屈側(cè)及頸部出現(xiàn)楊梅疹、楊梅痘、楊梅斑;濕熱蘊(yùn)結(jié),脾失運(yùn)化,則口苦納呆;熱傷津液,則尿短赤,大便秘結(jié);苔黃膩、脈弦數(shù)為肝經(jīng)濕熱之象。
治法:清肝解毒,利濕化斑。
(二)痰瘀互結(jié)疳瘡色呈紫紅,四周堅(jiān)硬突起,或橫痃質(zhì)堅(jiān)韌,或楊梅結(jié)呈紫色結(jié)節(jié),或腹硬如磚,肝脾腫大;舌淡紫或黯,苔膩或滑潤,脈滑或細(xì)澀。
辨證分析:yin移疫毒循肝經(jīng)下注并凝集于陰器,氣血壅阻,痰瘀互結(jié),故疳瘡色呈紫紅,四周堅(jiān)硬突起,或橫痃質(zhì)堅(jiān)韌,或楊梅結(jié)呈紫色結(jié)節(jié),或腹硬如磚,肝脾腫大;舌淡紫或黯、苔膩或滑潤、脈滑或細(xì)澀為痰瘀互結(jié)之象www.med126.com。
治法:祛瘀解毒,化痰散結(jié)。
(三)脾虛濕蘊(yùn)疳瘡破潰,瘡面淡潤,或結(jié)毒遍生,皮色褐暗,或皮膚水皰,滋流黃水,或腐肉敗脫,久不收口;伴筋骨酸痛,胸悶納呆,食少便溏,肢倦體重;舌胖潤,苔膩,脈滑或濡。
辨證分析:素體脾虛濕盛,yin穢疫毒久羈,故疳瘡破潰,瘡面淡潤,或結(jié)毒遍生,皮色褐暗,或皮膚水皰,滋流黃水,或腐肉敗脫,久不收nJ脾虛運(yùn)化失司,則食少便溏;水濕蘊(yùn)結(jié),氣機(jī)阻滯,則胸悶納呆,肢倦體重,筋骨疼痛;舌胖潤、苔膩、脈滑或濡為脾虛濕蘊(yùn)之象。
治法:健脾化濕,解毒祛濁。
方藥:芎歸二術(shù)湯加減。
(四)氣血兩虛病程日久,結(jié)毒潰面肉芽蒼白,膿水清稀,久不收口;伴面色萎黃,頭暈眼花,心悸怔仲,氣短懶言;舌淡,苔薄,脈細(xì)無力。
辨證分析:楊梅結(jié)毒潰破,大泄膿血,氣血受損,故結(jié)毒潰面肉芽蒼白,膿水清稀,久不收口,面色萎黃,頭暈眼花,心悸怔忡,氣短懶言;舌淡、苔薄、脈細(xì)無力為氣血兩虛之象。
治法:補(bǔ)氣益血,扶正固本。
方藥:十全大補(bǔ)湯加減。
(五)氣陰兩虛病程日久,低熱不退,皮膚干燥,潰面干枯,久不收口,發(fā)枯脫落;伴口干咽燥,頭暈?zāi)垦#曃锘杌;舌紅,苔少或花剝苔,脈細(xì)數(shù)無力,
辨證分析:病程日久,yin穢疫毒耗傷氣陰,陰虛內(nèi)熱,故低熱不退;陰津虧損,則皮膚干燥,潰面干枯,久不收口;津不上承,則口干咽燥;陰虧血虛,則發(fā)枯脫落,頭暈?zāi)垦,視物昏花;舌紅、苔少或花剝苔、脈細(xì)數(shù)無力為氣陰兩虛之象。
治法:益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)腎填精。
方藥:生脈散合大補(bǔ)陰丸酌加土茯苓、地骨皮、菊花、銀柴胡;骨髓癆者,加服地黃飲子。
二、外治法
(一)皮膚掀紅、爛斑時(shí),外撲鵝黃散、結(jié)毒靈藥。
(二)橫痃、楊梅結(jié)毒未潰時(shí),選用沖和膏,醋、酒各半調(diào)成糊狀外敷;潰破時(shí),先用五五丹摻在瘡面上,外蓋玉紅膏,1次/日;待其腐膿滌盡,再用生肌散摻在瘡面,蓋紅玉膏,1次/日。
[其他療法]
一旦確診為梅毒,應(yīng)及早實(shí)施驅(qū)梅療法,并足量、規(guī)則用藥。
一、早期梅毒水劑普魯卡因青霉素G80萬單位/H,肌肉注射,1次/H,連續(xù)10日;芐星青霉素240萬單位,分兩側(cè)臀部肌肉注射,1次倜,共2周;四環(huán)素或紅霉素,2克/El,分4次口服,連續(xù)15日,肝腎功能不良者禁用。
二、晚期梅毒水劑普魯卡因青霉素G肋萬單位/El,肌肉注射,1次/H,連續(xù)15日為1療程;也可考慮給第二個(gè)療程,療程間停藥2周;芐星青霉素240萬單位,肌肉注射,1次倜,共3次;四環(huán)素或紅霉素,2克/日,分4次口服,連續(xù)服30日為l療程。
三、胎傳梅毒普魯卡因青霉素G,每日5萬單位公斤,肌肉注射,連續(xù)10日;芐星青霉素5萬單位松斤,肌肉注射,一次即可(對(duì)較大兒童的青霉素用量不應(yīng)超過成人同期患者的治療量)。對(duì)青霉素過敏者,可選用紅霉素7.5—25mg/kg,口服,4次/日。
[預(yù)防與調(diào)攝]
1.加強(qiáng)梅毒危害及其防治常識(shí)的宣傳教育。
2.嚴(yán)禁賣yin、螵娼,對(duì)旅館、浴地、游泳池等公共場所加強(qiáng)衛(wèi)生管理和性病監(jiān)測。
3.,對(duì)高危人群定期檢查,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。
4.早診斷,早治療,堅(jiān)持徹底的原則,建立隨訪追蹤制度。
5.夫婦雙方共同治療。
[結(jié)語]
梅毒肩于中醫(yī)霉瘡、疳瘡、花柳病等范疇。早期主要表現(xiàn)為皮膚粘膜損害,晚期常有心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼及眼部等多器官組織的病變。本病應(yīng)與玫瑰糠疹、軟下疳、藥物性皮炎、性病性淋巴肉芽腫相鑒別。肝經(jīng)濕熱證,治宜清肝解毒、利濕化斑,方用龍膽瀉肝湯加減;痰瘀互結(jié)證,治宜祛瘀解毒、化痰散結(jié),方用二陳湯合消疬丸加減;脾虛濕蘊(yùn)證,治宜健脾化濕、解毒祛濁,方用芎歸二術(shù)湯加減;氣血兩虛證,治宜補(bǔ)氣益血、扶正固本,方用十全大補(bǔ)湯加減;氣陰兩虛證,治宜益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎填精,方用生脈散合大補(bǔ)陰丸加減。梅毒一旦確診,應(yīng)及早實(shí)施驅(qū)梅療法。