方藥用量策略之一 因病施量
因病施量，我們稱(chēng)之為與病相關(guān)的量效關(guān)系，簡(jiǎn)稱(chēng)“病量效”。
這里的病，是指疾病的種類(lèi)及病勢(shì)。“因病施量”的策略可概括為：對(duì)需要長(zhǎng)期調(diào)理的慢性病、上焦病、輕淺的疾�。ㄕ跋喈�(dāng)或病邪輕淺)，小劑量用藥即可收四兩撥千斤之效，治療這類(lèi)疾病劑量宜小。而對(duì)危重癥、沉疴痼疾、病邪深重的疾�。ㄒ话阈皩�(shí)盛或正氣虛極)，劑量宜大。正所謂重劑起沉疴，小量則杯水車(chē)薪，恐于事無(wú)補(bǔ)。
而且，因病施量具體包含“隨病施量”和“因勢(shì)施量”兩方面內(nèi)容。
隨病施量
隨病施量指根據(jù)疾病的種類(lèi)施量，包括調(diào)整單味藥物的劑量和整方劑量。
“病”決定藥量
一病有一劑量閾。同一中藥，主治疾病不同，用量亦當(dāng)有別。因一藥有多效，其在不同劑量范圍內(nèi)，發(fā)揮不同功效。如清代溫病大家吳鞠通就有“
半夏一兩降逆止嘔，二兩安神催眠”之說(shuō)，并在其《吳鞠通醫(yī)案》中得到了大量的體現(xiàn)。如在卷一中所論及李氏醫(yī)案：“六脈陽(yáng)微之極，弦細(xì)而緊，內(nèi)而飲聚，外而瘰痛，兼之內(nèi)苛，飲食減少，得食易嘔，乃內(nèi)傷生冷，外感燥金之氣而然，以急救三焦之陽(yáng)與陽(yáng)明之陽(yáng)為要�！�
書(shū)中處方以
姜半夏六錢(qián)至一兩取其降逆止嘔之效，后在治療過(guò)程中出現(xiàn)晝夜不寐，給予《靈樞》所載半夏
秫米湯，其中姜半夏用二兩以取其安神催眠之效，而達(dá)到治療不寐的目的。
又如河北省名老中醫(yī)，內(nèi)科雜病專(zhuān)家劉沛然擅用
細(xì)辛治療疑難雜病，他認(rèn)為“藥量不同能改變藥的性能及方劑名稱(chēng)，并能轉(zhuǎn)化定局與變局的關(guān)系�！彼云湓谟眉�(xì)辛的過(guò)程中，根據(jù)患者不同的疾病給予15～150克不等的用量。比如治療寒厥吊陰
腹痛，細(xì)辛用15克溫經(jīng)發(fā)表；治療傳導(dǎo)性
耳聾，細(xì)辛用30克宣通耳竅；治療靜脈炎用60～120克溫通血絡(luò)。
“病”決定方量
單方在臨床中具有多重功效，且功效的體現(xiàn)亦在很多情況下取決于患者的疾病�，F(xiàn)筆者以臨證應(yīng)用不同劑量半夏
瀉心湯治療兩種疾病的病案為例加以說(shuō)明：
病案1：
半夏瀉心湯治療
痤瘡1例。
患者，女性，23歲。以“面部痤瘡5年，
便秘3年”就診，就診時(shí)癥見(jiàn)乏力，精神疲憊，眠差，無(wú)食欲，大便4～5日一行。舌淡紅，苔微膩，脈弦細(xì)沉偏弱。中醫(yī)辨證為脾虛胃滯，投以
半夏瀉心湯加減以調(diào)理脾胃。
組方：清半夏15克，
黃連6克，
黃芩9克，
黨參15克，
厚樸30克，
枳實(shí)30克，酒
大黃15克，炙
甘草15克，
生姜5大片。水煎服。患者服藥14劑后，訴面部痤瘡減輕80%，便秘明顯好轉(zhuǎn)，大便每日1次，精神轉(zhuǎn)佳，睡眠改善。
病案2：半夏瀉心湯治療
糖尿病1例。
患者，女性，57歲。確診2型糖尿病6年，現(xiàn)血糖控制不理想。就診時(shí)訴胃脹，無(wú)食欲，大便干，1～2日一行。舌顫，苔薄白，舌底瘀，脈沉略弦。空腹血糖12.14mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%。中醫(yī)辨證為脾虛胃滯，以半夏瀉心湯加減。
處方：清半夏15克，黃連45克，黃芩30克，
干姜12克，黨參30克，
知母30克，枳實(shí)15克，炒
白術(shù)30克，酒大黃6克，炒
酸棗仁30克，
炙甘草15克。水煎服�；颊叻戏郊訙p45劑，胃脹基本消失，大便每日1次。再查空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。
上述兩案雖均以半夏瀉心湯調(diào)和脾胃，然病案1所治之病為痤瘡，黃連、黃芩小劑量調(diào)理即可收功；病案2所治之病為糖尿病，調(diào)和脾胃同時(shí)，重在清
胃熱，降血糖，黃連、黃芩若用小劑量則于降糖無(wú)益。
中藥與化學(xué)藥物一樣，在劑量與療效之間存在著一定的規(guī)律。很多中藥只有當(dāng)達(dá)到一定劑量時(shí)才能發(fā)揮某種功用。
因勢(shì)施量
因勢(shì)施量指根據(jù)病勢(shì)緩急、輕重決定方藥用量。一般病勢(shì)急、病情重，用量宜大；病勢(shì)緩，病情輕，用量宜小。
《
傷寒論》第323、324條：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜
四逆湯�！薄叭綦跎嫌泻�，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯�！焙�317條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之�！�
兩方皆是由甘草、
附子、干姜三味藥組成，不同的是四逆湯中附子用量為一枚，干姜用量是一兩半，而通脈四逆湯中附子用量是大者一枚，干姜用量是三兩。
兩方均治少陰寒化證，其中四逆湯用于
腎陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛之證，通脈四逆湯用于陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外的病證，病勢(shì)較四逆湯證危重，故加大附子和干姜的用量破陰回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外。
張錫純乃近代中醫(yī)大家，在其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所載醫(yī)案中，所用藥物的劑量有常規(guī)劑量也有大劑量，隨其病癥的發(fā)展決定，特別是在急危重癥中積累了大量用重劑的經(jīng)驗(yàn)，療效突出，備受現(xiàn)代醫(yī)家推崇。
張錫純言：“用藥當(dāng)以勝病為主，不拘分量之多少�！薄坝兴弥幈究沙。恍�，間有激動(dòng)其病愈加重者，此無(wú)他，藥不勝病故也。病足以當(dāng)其藥而綽有余力，藥何以能除病乎？”可見(jiàn)有時(shí)藥證相符，卻不能收到預(yù)期的療效，甚或加重疾病，皆因病重藥輕所致。
清末醫(yī)家曹穎甫先生言“劇藥所以治劇病”，在治療急危重癥時(shí)劑量和療效的關(guān)系更加密切。在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄·
麻黃湯證其一》篇中，曹穎甫用“麻黃一錢(qián)、
桂枝一錢(qián)、
炙草八分、
杏仁三錢(qián)”，治療形寒、
發(fā)熱，無(wú)汗而喘之外感一例。姜佐景按：“此吾師早年之方也，觀其藥量之輕，可以證矣。師近日所疏麻桂之量，常在三五錢(qián)之間，因是一劑即可愈疾。師常詔余儕曰：予之用大量，實(shí)由漸逐加而來(lái)，非敢以人命為兒戲也。夫輕劑愈疾也緩，重量愈病也迅。醫(yī)者以愈病為職者也，然則予之用重量，又豈得已也哉？”可見(jiàn)，方藥劑量與病情輕重和愈病時(shí)間緊密相連，正所謂“該出手時(shí)就出手”，迅速撼動(dòng)病勢(shì)，已收全效。
筆者在臨床中，把因病施量作為用藥法則之一。以單純糖尿病而言，對(duì)于病情較輕、病勢(shì)較緩的患者，以藥物的一般降糖劑量組方；對(duì)于糖化血紅蛋白小于7%的患者，據(jù)實(shí)際情況甚至可將湯劑改為丸劑，緩緩圖之。對(duì)于血糖較高的患者，則以大劑量迅速降低過(guò)高的血糖，以防止患者出現(xiàn)并發(fā)癥。
再如糖尿病合并嚴(yán)重胃癱的患者，根據(jù)中醫(yī)理論處以大劑量迅速控制患者的
嘔吐，待嘔吐病勢(shì)得到緩解，再調(diào)整處方或改成丸劑鞏固療效，同時(shí)兼顧控制血糖或防治其他并發(fā)癥。
此外，慢性病治療周期長(zhǎng)，宜守法守方，切忌急功近利，提倡應(yīng)用丸散膏丹劑。慢性病的治療絕非朝夕之事，一些醫(yī)家急于獲效，或頻繁改弦更張，或?yàn)E用大攻大補(bǔ)之品，結(jié)果適得其反。
慢性病的形成是一個(gè)由量變到質(zhì)變的長(zhǎng)久過(guò)程，決定了其治療也是一個(gè)復(fù)雜的漫長(zhǎng)過(guò)程。這個(gè)過(guò)程中不僅疾病的基本病機(jī)相對(duì)不變，病邪亦較頑固，因此，治療獲效非朝夕之事。這需要治療時(shí)抓住疾病的基本矛盾，做到守法守方，在長(zhǎng)期過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)對(duì)病邪的逐步“蠶食”（稱(chēng)為“蠶食法”)，而不可輕易改弦更張。
在這種“持久戰(zhàn)”中，丸、散、膏、丹劑是最有利的武器。李東垣言:“丸者緩也，不能速去也，其用藥舒緩而治之意也�！辈⑶�，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，丸散膏丹劑型對(duì)藥材的利用率相對(duì)較高，在長(zhǎng)期應(yīng)用的情況下，相對(duì)湯劑有利于節(jié)約藥材。
“因病施量”是臨證數(shù)年來(lái)得出的，關(guān)于如何用好藥物劑量問(wèn)題的理論之一，明確提出因病施量中，病種和病勢(shì)是解決因病施量的關(guān)鍵，所以在臨證中明確病種與病勢(shì)亦應(yīng)成為醫(yī)者掌握的關(guān)鍵之一，如此便可根據(jù)疾病運(yùn)用好藥物或方劑的劑量。
