傷寒雜病:“痰飲”在《金匱要略》中的詮釋

作者：徐大念


《金匱要略》是東漢張仲景所著，具有很高的臨床實用價值，被譽為醫(yī)方之祖，治療雜病的典范。書中關于“痰飲”的論述有44處，在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇中有33處進行了論述，篇中比較具體地論述了痰飲的分類及證因脈治。其余11處見于《肺痿肺癰咳嗽上氣脈證第七》和《胸痹心痛短氣病脈證并治第九》二篇中。現(xiàn)將痰飲的名稱、分類、病因病機及治療等文獻歸納詮釋如下，希冀對臨床內傷雜病的辨治有一定的指導意義。


　　1  痰飲之名稱及分類


　　在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇中明確指出了“痰飲”的名稱，并按其停留部位的不同分別名之，如《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇中“一，問曰：夫飲為四，何謂也？師曰：有痰飲，懸飲，有溢飲，有支飲”。“二，問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體痛重，謂之溢飲，咳逆倚息，短氣不得臥其形如腫，謂之支飲”�！督饏T》中首次提出了“痰飲”的名稱和依病位分為四類及其主癥，痰飲是水飲停留于胃腸，腸間瀝瀝有聲是其主癥；懸飲是水飲停留于脅下，咳嗽牽引作痛；溢飲是水飲留行于四肢肌肉之間，身體疼痛而沉重；支飲是水飲停留于胸膈，咳喘不能平臥，且外形如腫。同時還指出了據(jù)飲邪停留的長短之別還有留飲和伏飲之分，如《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇中指出“四，留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已”�！拔�，胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛，脈沉者為有留飲”。“六，膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身潤劇，必有伏飲”。留飲是水液停留不行，留積于體內；伏飲是水飲伏留于內，難于攻除，潛伏不出。留和伏是意味病情的新久深淺，并不是四飲之外另有所謂的留飲和伏飲。


　　2  痰飲之病因病機


　　張仲景從人和自然密切相關的整體觀念出發(fā)，認為“若五臟元真通暢，人即安和”，并指出“千般災難，不越三條”的病因學說思想，根據(jù)一理論，痰飲的病因病機可從下列幾個方面來進行分析。


　　“經(jīng)絡受邪入臟腑為內所因也”。經(jīng)絡與五臟六腑相連，邪氣由經(jīng)絡深入臟腑，必然導致臟腑功能失調，若脾胃運化失常，肺的宣降功能失常，腎的主水失常，肝的疏泄功能失常，必然致水液的代謝失常，停滯為患，走于腸間則為痰飲；入于脅下則為懸飲；外溢肌表則為溢飲；上迫胸肺則為支飲。


　　“四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”。四肢九竅，內有血脈經(jīng)絡相連，邪氣由外皮毛孔竅而入，壅塞水液運行之道，必然停滯為患，從而形成痰飲，寒飲郁肺，則“咳嗽上氣，喉中如水鳴聲”；飲熱郁肺，則咳喘；痰濁阻肺，則“咳喘上氣，時時吐濁”等等。這些都是外感寒熱濕等邪氣從皮毛孔竅而入所致的。


　　“三者，房室、金刃、蟲獸所傷”。這條致病因素中能引起痰飲之證的主要是五勞內傷，五勞所傷，時日即久臟腑功能必然受損，脾失溫運，肺失宣肅，腎失氣化，三焦水道通達失調，水液代謝必然失常而為患，為痰飲、水腫之證。


　　3  痰飲之病證


　　《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》篇中對痰濁、寒飲、熱飲等阻肺出現(xiàn)的病證進行了具體的描述。如本篇中“十、咳而上氣，喉中有水鳴聲…”，“十一、咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠…”，“十四、咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大…”，“十五、脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水…”�！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇中描述了痰濁壅塞，氣滯不通致的胸痹證，其證見除“咳唾，胸背痛，短氣”之外，還可見“心中痞氣，胸滿，脅下逆搶心”等癥狀。如篇中“三、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”，“四、胸痹不得臥，心痛徹背”�！拔濉⑿乇�，心中痹氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心�！敝倬霸凇督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇中對痰飲的病證進行了詳細的闡述，指出痰飲停留在胃則嘔，心下逆滿，頭眩，腸間瀝瀝有聲；在脅下則咳唾引痛；在胸膈之間則咳嗽喘氣，不能平臥，“其形如腫”；在四肢則四肢腫脹，身體疼重；在腎則畏寒，少腹拘急；在下焦則臍下悸，飲邪上逆，吐涎沫等。除上癥外仲景還指出脈象多為“弦脈”。


　　總之，痰飲為有性陰形實，正虛邪實，寒熱錯雜，易阻竅道，滯著難祛的特點。其證涉及面廣，如逆于胃則嘔，射于肺則咳，入于腎則喘，侮于肺則滿，犯于肝則痛，溢于膚則腫，凌于心則悸，敝于陽則眩。這就是仲景指出的痰飲八大癥。


　　4  痰飲之治療


　　《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇中明確地指出了痰飲病的治療大法“十一，病痰飲者，當以溫藥和之”�！皽厮幒椭�”是治療痰飲病組方遣藥上大的法則，臨證具體運用中把握其靈活性。痰飲的病情有上下內外之分，具體治法上溫化是正治之法，應有發(fā)汗，攻下，利小便之法。綜觀《金匱要略》中治療痰飲病的方劑有三十多首，分析可知不外下列六類具體方法。


　　4.1  溫脾化飲  在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇“十二、心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”。飲停胃中，故胸脅支撐脹滿，清陽不升故目眩。治用苓桂術甘湯溫陽化氣，健脾利水。這是“溫藥和之”的具體體現(xiàn)。


　　4.2  溫腎化飲  在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇“十三、夫短氣有微飲，當從小便去之…，腎氣丸亦主之”。所謂“微飲”即是指“水停心下，微者短氣”之證，雖為“微飲”亦是脾腎陽虛所致，陽虛氣化不行，水液停滯為痰飲水濕，水道不行，故小便不利，故用腎氣丸溫補腎陽，化氣行水。此條亦是“溫藥和之”代表方劑之一。


　　4.3  溫肺化飲  在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇“二十七，病溢飲者，當發(fā)其汗，…小青龍湯亦主之”�！岸�十八，咳逆倚息不得平臥，小青龍湯主之”。這兩條均是外寒內飲之證，溢飲的發(fā)熱惡寒是飲溢肌表，營衛(wèi)不和所致；咳逆喘息不得平臥是寒飲停肺所致，故用發(fā)表散邪，溫肺化飲的小青龍湯治之。特別應闡述的是篇中“二十八，……三十三”六條原文是一份完整的寒飲阻肺的咳嗽病歷，記載了服用小青龍湯后的各種變化，治療上藥隨證轉，具體反映了辨證施治的原則性和靈活性。其主要精神在于說明下虛上實的痰飲咳嗽證，在臨床上不同于一般的痰飲病情，而痰飲又有虛有實，有寒有熱，虛實標本錯綜復雜，必須仔細分析，靈活處理。這實為仲景辨證施治的舉例示范，足資后人臨床借鑒。


　　4.4  溫肺化飲  在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中“二十二，嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲也，小半夏湯主之”。“二十三，卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”�！岸�十四，先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之”。上述三條均是飲停胃中，胃失和降所致之證，故用小半夏湯溫胃化飲，降逆止嘔。膈間或心下有水者加茯苓一味健脾行水。


　　4.5  通陽化飲  在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇“二十五，假令瘦人臍下有悸者吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。飲停下焦。阻遏陽氣，清陽不升故頭眩；濁陰上逆，則吐涎沫；下焦陽氣不展，故心下悸；膀胱氣化不行，故小便不利。飲在下焦，故因勢利導，用五苓散通陽化氣，氣行水利。“二十六，心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之�！薄∵@同樣是水停心下清陽不升出現(xiàn)頭目眩昏之證，仲景用澤瀉湯通陽除飲，健脾利水。


　　4.6  滌痰除飲  滌痰除飲乃治標之法。標急先治標是一般治療的常法，仲景對痰涎壅盛的重證常用此法。如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》篇“十，咳而上氣，喉中有水鳴聲，射干麻黃湯主之”。寒飲郁肺，痰濁阻滯氣道，故上逆咳喘，喉中有痰鳴如水鳴聲。治療上用射干麻黃湯滌痰降逆，散寒宣肺�！笆�一，咳逆上氣，時時吐濁，但臥不得眠者，皂夾丸主之”。痰濁壅滯于肺，氣道不利，故咳嗽喘氣；肺中痰稠，隨上氣而出故頻頻吐濁，故用皂夾丸宣壅導滯，利竅滌痰。在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇“三，胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，……栝蔞薤白白酒湯主之”�！八模�胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”。“五，胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之”。上述三條主要是痰濁阻滯，胸陽不宣。雖各自兼挾證不同，其治療的主法仍是滌痰除濁，通陽宣痹。