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傷寒雜病:“瘀血”在《金匱要略》中的詮釋

作者:繆曉路 朱穎文


《金匱要略》為后漢張仲景所著,譽為方書之祖、醫(yī)方之經,是一部理論與實踐相結合的經典著作。書中有關“瘀血”的論述有32處,其中內科論“瘀血”15處;外科論“瘀血”1處;婦科論“瘀血”16處。其中在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》篇中比較具體論述了瘀血的脈證治法,其余皆散落在各篇章中,F將瘀血的名稱、病因病機、證候及治療等整理如下。

瘀血之名稱

在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》篇中明確指出“瘀血”的名稱。對不同疾病出現瘀血的癥候時又有不同的名稱。

干血:見于《血痹虛勞病脈證病治第六》“內有干血”、《婦人產后病脈證治第二十一》“此為腹中有干血著于臍下”及《婦女雜病脈證并治第二十二》“內有干血,下白物”,由于正氣內傷,氣血傷殘,陰液虧耗,“五勞虛極羸瘦,……經絡營衛(wèi)氣傷”則“內有干血”;產婦,氣血虛衰,血液干涸而“著”于臍下;婦人“經水閉不利”,“臟堅癖不止”,經水閉結,瘀血內阻,阻于胞宮。可見“干血”都存在著陰營耗損或虧虛的前提,“干血”者,血干而成瘀。

積:見于《五臟風寒積聚病脈證病治第十一》“積者,臟病也,終不移”,等!梆觯e血也!保h·許慎《說文解字》)瘀血只是“積”的一種類型,血瘀結聚于臟腑脈絡,根蒂深固,稱為血之“積”,“諸積大法,脈來細而附骨者,乃積也”。

癥:見于《瘧病脈證并治第四》“此結為癥瘕”及《婦人妊娠病脈證并治第二十》“婦人宿有癥病”,為腹腔內結聚成塊的一類。ā吨嗅t(yī)大辭典》),瘀血淤積成塊則為血之“癥”。如瘧邪深入血絡,假血結于肋下,聚而成塊,“此結為癥瘕,名為瘧母”。(《瘧病脈證并治第四》)
血痹:風邪搏于血脈,血為之停滯(《血痹虛勞病脈證并治第六》)。

肝著:肝氣不疏,氣滯血瘀,“肝臟氣血郁滯,著而不行,故名肝著”(尤在涇《金匱要略心典》)。

黑疸:黃疸病濕熱之邪內陷,血為瘀滯,變?yōu)楹陴悖熬起阆轮,久久為黑疸”(《黃疸病脈證并治第十五》)。

瘀血的病因病機

張仲景提出的三因病證,瘀血的成因也因此可以從三個方面加以分析。

“四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也。”四肢九竅,內有血脈相連,邪氣由外從皮膚而入,壅塞脈道,必引起四肢官竅的病變,影響血液暢通,形成瘀血,如濕熱毒邪由表入血分,血中熱毒隨肝脈上注于目,熱毒積血壅塞于目,故見“目赤如鳩眼”、“目四眥黑”(《百合惑陰陽毒病脈證治第三》);若表衛(wèi)空疏,腠理不固,感受風邪,風邪搏于血脈,陽氣痹阻,血行澀滯而不暢,成為“血痹”,“外證身體不仁,如風痹狀”(《血痹虛勞病脈證并治第六》)。

“經絡受邪,入臟腑,為內所因也!苯浗j內連五臟六腑,邪氣由經絡血脈深入臟腑,瘀血停留,或結聚或成,或迫血妄行成便血尿血,則是并由內而起。如瘧邪遷延日久,反復發(fā)作,必致正氣漸衰,病邪深入血絡,瘀血積于脅下而成瘧母;若飲食不潔,生冷無度,或飽食后劇烈運動,引起胃腸氣血津液失常,氣血凝滯,營血瘀結,濕熱毒邪內聚,腸道經脈受阻而成腸癰;若熱毒蘊于肺之脈絡,聚結不散,營衛(wèi)氣血受其阻遏,則氣聚血壅,“熱之所過,血為之凝滯,蓄結癰膿”;若濕熱蘊結下焦,下注膀胱,阻于尿路,瘀血阻滯經絡,水血相交,血不循經,則小便不利,尿道澀痛,小腹急結,甚至尿中帶血等等。

“三者,房事、金刃、蟲獸所傷。” 五勞所傷,時日既久,正氣內傷,臟腑功能受損,氣血殘傷,營衛(wèi)不和,內外合邪,以致經絡運行不暢,使得血行瘀滯,乃致成瘀,停留于體內,成為“干血”;若金屬外傷,血脈斷裂,經絡阻斷,氣血阻滯,血不循經,陰血外流。

瘀血之病證

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》篇中對瘀血的脈證作了比較具體描述。血瘀阻滯,阻礙氣機,氣機痞塞不暢,在上焦見“病人胸滿”,在中焦見“腹不滿,其人言我滿”,瘀血不去,新血不生,血不能濡養(yǎng)諸竅,“唇痿舌青”,瘀血內阻,津液不行,無以上承,故見“但欲漱水不欲咽”。而且瘀血郁熱,“病者如熱狀”,上擾神明,則“煩滿”,再加郁熱灼陰,更見“口干燥而竭”。但因為瘀血的病因病機不同也表現出不同的癥狀,如瘀血阻滯經脈,氣血不暢出現“身體不仁”;肌體嚴重失養(yǎng),可見“肌膚甲錯”、“虛極羸瘦”;瘀血阻塞脈道,血不能正常循環(huán),血不歸經,則見尿血、便血;血瘀成積塊,則外證可見有物突出等等?傊鲅耐庠诒憩F有其共同的特征,同時又有著各種多樣的臨床表現,但瘀血阻滯,氣血不通是其共同的主線。

瘀血之治療

《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》中明確提出血液內阻成瘀,應當用下瘀血的方法,“是瘀血也,當下之”,“下”應為“祛”解,用藥物攻除積滯(《簡明中醫(yī)字典》),“下之”即祛除瘀血。《金匱要略》記載了許多治療血瘀證行之有效的方劑,從治療程度上分析20多張活血類方劑,可分為和血活血法、活血化瘀法,破血逐瘀法三類。此三類在功效上逐次遞增,可針對不同的病情采用相應的治法。

和血活血 常用于血瘀輕證!昂汀闭撸{和之意,調和氣血,血脈暢通!堆蕴搫诓∶}證并治第六》指出:“宜針引陽氣,令脈和,緊去則愈。”“脈和”不一定使用明確的活血之藥,針對瘀血的成因,解除發(fā)生機制,血脈即能通暢。黃芪桂枝五物湯治療血痹,溫陽行痹,益氣和血,陽氣流暢,風邪不容留,血脈隨而暢通,痹證得除。小柴胡湯疏利少陽之樞,治療熱入血室;另外少用活血之藥,起到佐使之功,也即達到血液流通之效者。如治療肝著,氣血瘀滯較輕,“其人常欲蹈其胸上”,以旋復花為君,通肝絡行氣機,佐以少許新絳,即達氣行血行,陽通瘀化的目的。另外如當歸芍藥散、枳實芍藥散亦歸于此類。

活血化瘀 常用于血瘀證明顯者。血行不暢,停滯成瘀,淤阻成實。若瘀滯得化,則血行流暢。以活血化瘀藥為主藥,化解瘀積,通利血脈。常用藥物有蒲黃亂發(fā)硝石、王不留行、紅藍花、川芎等。如蒲灰散治療血瘀小便不利,以蒲黃為君,活血消瘀;滑石利水引經,共奏化瘀利竅之效。王不留行散治療金瘡病,以王不留行、桑東南根白皮等利絡脈、行血脈、活血散瘀,恢復肌膚脈道之斷裂損傷,使得營衛(wèi)通行,金瘡可愈。另外如硝石礬石散、豬膏發(fā)煎、紅藍花酒、溫經湯等都屬于這一類。

破血逐瘀 常用于血瘀的重證。瘀血結聚,病重深固,當破血逐瘀。常用的藥物有大黃仁、丹皮、赤硝、(庶 蟲)蟲、虻蟲水蛭等。若邪毒血瘀,正氣未傷,應截斷其流,力主攻逐。如大黃牡丹湯治療腸癰,熱毒內聚,營血瘀結腸道,經脈循行受阻,大黃宣通壅滯,蕩滌實熱;桃仁、牡丹涼血逐瘀,芒硝冬瓜仁軟堅消癰排膿,共奏蕩熱解毒、排膿逐瘀攻下之功。此外又有下瘀血湯、桂枝茯苓丸、土瓜根散、抵當湯、大黃甘遂湯等。若正氣虧耗,氣血不足導致瘀血,或血瘀日久耗傷正氣,破血逐瘀的同時應兼顧正邪虛實,必須標本兼治。如大黃(庶 蟲)蟲丸治療虛勞瘀血(“干血”),“五勞虛極羸瘦,……緩中補虛”,以逐瘀為主,大黃、(庶 蟲)蟲、桃仁、水蛭、虻蟲等破血通經,活血行血,佐以白蜜、地黃等補養(yǎng)之劑。鱉甲煎丸亦屬此類。


來源: 中醫(yī)文獻雜志
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