經(jīng)典方在皮膚科應(yīng)用舉隅 史月君，李波，宋順鵬，占城，朱英華，李喬 （大連市皮膚病醫(yī)院，大連) 摘要：本文先容采用經(jīng)典《傷寒論》、《金匱要略》中大黃甘草湯、桂枝湯、小柴胡湯、茵陳蒿湯辨證治療濕疹、寒冷性蕁麻疹、玫瑰糠疹、顏面痤瘡博得良效，在臨床工作中把握住經(jīng)方的應(yīng)用辨證要點(diǎn); 可使其運(yùn)用范圍極大的超出原書所論; 從而更好的推廣經(jīng)典方臨床運(yùn)用。 關(guān)鍵詞：經(jīng)典方；皮膚科；應(yīng)用 醫(yī)圣張仲景所著《傷寒論》、《金匱要略》為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)做出龐大進(jìn)獻(xiàn)，不只在內(nèi)、外、婦、兒及在疑難雜病有奇特療效，其在皮膚科領(lǐng)域?qū)嶋H及實(shí)踐也有指導(dǎo)意義。如狐惑病(白塞病)，白塞病又稱口、眼、生殖器分析征，是以口腔、外生殖器潰瘍和眼色素膜炎為嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的一種三聯(lián)分析征。這些癥狀在西醫(yī)學(xué)最早見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒》篇中，張仲景其時所描繪的“狐惑病”即是本日之白塞氏病。“陰陽毒”即是本日之編制性紅斑狼瘡，編制性紅斑狼瘡(SLE)，是一種累及全身本身免疫性疾病，可侵陵皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、心、肺、腦等多個器官。在西醫(yī)文獻(xiàn)中始見于張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽毒》。該篇有關(guān)“陰陽毒”證治及預(yù)后的 記敘：“陽毒之為病，面赤斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之�！瓋磹褐疄椴。纨嬊�，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”濕疹在西醫(yī)學(xué)中亦稱為“濕瘡”，形如粟米，浸yin遍體，滋水淋漓者又稱為“浸yin瘡”。發(fā)病時皮膚濕爛、滲液不休，具有纏綿難愈的特質(zhì)。張仲景在《金匱要略·瘡癰腸癰浸yin》篇中長篇大論地陳述了浸yin瘡的預(yù)后：“從口流向四肢者，可治；從四肢流進(jìn)口者，不可治。”他認(rèn)為先從口部發(fā)作，然后流散于四肢，是瘡毒從內(nèi)向外透發(fā)，故預(yù)后較好，為順證；若先從四肢發(fā)作，然后流向口部，瘡毒由外朝內(nèi)舒展、擴(kuò)散，則預(yù)后不良，屬逆證。筆者在臨床應(yīng)用仲景之經(jīng)方，屢獲奇效，現(xiàn)舉例如下： 1大黃甘草湯 大黃甘草湯是《金匱要略》所載，符合證為“食已即吐者”，用于清洗腸胃實(shí)熱，緩急和胃，瀉下而不傷正。用于亞急性濕疹，病例如下： 王××，男，39歲，干部，已婚，為門診病歷，2008年6月5目初診。患者自述在2日前，臂內(nèi)側(cè)靠近肘部及兩脛前不明原因出現(xiàn)較密集的點(diǎn)狀紅斑和淡紅色粟粒樣丘疹，伴發(fā)瘙癢，搔抓后紅斑、丘疹很快出現(xiàn)米粒至綠豆大小水皰、糜爛、滲出，瘙癢加劇。癥見：雙側(cè)前臂內(nèi)側(cè)及兩脛前對稱性出現(xiàn)點(diǎn)、片狀紅斑和粟粒樣丘疹，局部有少量水皰，如米粒到綠豆大小，輕度糜爛、滲出、癢甚、大便干、舌稍紅，苔膩微黃，脈弦滑。診為亞急性濕疹。證屬：溫?zé)醿?nèi)蘊(yùn)、復(fù)感風(fēng)熱之邪，搏結(jié)于肌表所致。擬大黃甘草湯：大黃120克，甘草3O克，水煎20分，待涼濕敷患處，每天2次。5日后紅腫減退，水皰有吸收之勢，糜爛面趨于枯燥，瘙癢顯明加重。繼原方外洗3日，癥狀基本消亡，至今未見復(fù)發(fā)。按：亞急性濕疹多由急性濕疹治療不當(dāng)轉(zhuǎn)變而來，屬西醫(yī)學(xué)“浸yin瘡”范疇。濕蘊(yùn)化熱、干冷交結(jié)，偶因外來風(fēng)熱之邪侵襲，兩相搏結(jié)，蘊(yùn)于腠理，浸yin肌膚，發(fā)為本病。紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲出等，乃為熱邪波及營血，熱氣蒸騰，水濕之邪浸yin泛濫所致。大黃清利干冷，兼祛表皮風(fēng)熱濕邪，配甘草增強(qiáng)清熱除濕、止癢、解毒之功，使藥力中轉(zhuǎn)病所。 2桂枝湯 桂枝湯為《傷寒論》群方之首，本為太陽中風(fēng)證而設(shè)。由桂枝9克，白芍6克，甘草3克，生姜2克，大棗4枚組成。有解肌發(fā)布、和諧營衛(wèi)之功。歷代醫(yī)家發(fā)揮經(jīng)旨，不休推廣使用范圍，將之應(yīng)用于臨床各科，在皮膚科上也博得奇特療效。 張×，女，40歲 2007年l2月9日初診。有蕁麻疹病史七八年，遇冷易發(fā)，發(fā)則周身皮膚起紅色風(fēng)團(tuán)，瘙癢。服抗過敏藥量漸加大而效愈差。常感手足冰冷，夏季尤甚，咽喉枯燥不舒，不欲飲水，二便正常。舌質(zhì)偏紅、苔薄黃膩，脈細(xì)，證屬表虛衛(wèi)弱，風(fēng)寒外客。治擬和諧營衛(wèi)，祛風(fēng)散寒。處方：炙桂枝lOg、炒白芍lOg、生黃芪15g、防風(fēng)10g、生白術(shù)lOg、炙甘草3g、黨參10g、當(dāng)歸lOg、生姜3片，大棗4枚。7劑，常法煎服。 復(fù)診：。固然氣溫消沉，但皮疹未發(fā)。下頜部小片瘙癢，怕冷不惡風(fēng)，咽部如故枯燥不舒，無痰，不咳。腰酸，胃中反面，噫氣時作。舌質(zhì)紅、苔薄，脈細(xì)。原方去生姜、大棗，加法半夏lOg、南沙參12g、桔梗4g，7劑。 三診：。皮疹未發(fā)，偶見皮膚癢感，經(jīng)行先期1周，血量不多。頭時暈，寐差，舌質(zhì)暗紅、苔黃薄膩，脈細(xì)。于前方加制首烏lOg、枸杞子lOg，14劑，以善其后康復(fù)。寒冷性蕁麻疹是以邪氣內(nèi)虛為主，復(fù)因外在風(fēng)寒之邪侵襲機(jī)體，“陽氣者衛(wèi)外而為固也”，一旦失和，則“邪氣客于肌膚，復(fù)遇風(fēng)寒相搏則為癮疹”。風(fēng)寒傷表，病屬衛(wèi)分，故癮疹色白，遇風(fēng)、冷則甚，得暖則瘥。發(fā)疹技術(shù)也多在明顯之日或朝夕陽微之時，治療以整體調(diào)度營衛(wèi)為主，補(bǔ)肺脾之氣為輔，佐以活血祛風(fēng)。正視營衛(wèi)二氣、肺脾與肌膚皮毛、內(nèi)外風(fēng)、心神等之間的干系，經(jīng)由過程整體調(diào)度患者免疫力，達(dá)到治療寒冷性蕁麻疹的主意。桂枝湯為《傷寒論》名方; 藥由桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜組成; 具有解肌祛風(fēng); 和諧營衛(wèi)之功; 用治太陽中風(fēng)表虛證或雜病營衛(wèi)反面自汗證。肺主氣，司宣發(fā)，外合皮毛，皮膚與肺干系親昵，皮膚必須依賴肺氣的暖和才具潤澤。方中桂枝為君，助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡(luò)。解肌發(fā)布而祛在表之風(fēng)邪，芍藥為臣，益陰斂營。桂芍等量合用，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營弱，散中有收，汗中寓補(bǔ)。使表邪得解。生姜辛溫，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止嘔：大棗甘平，意在益氣補(bǔ)中。且可滋脾生津。姜棗相配，是為補(bǔ)脾和胃、和諧營衛(wèi)的常用組合，共為佐藥。炙甘草和諧藥性，合桂枝辛甘化 陽以實(shí)衛(wèi)，合芍藥酸甘化陰以和營。功兼佐使之用。全方藥雖僅5味。但組合嚴(yán)謹(jǐn)，發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，邪正分身，陰陽并調(diào)。 3小柴胡湯 小柴胡湯是《傷寒論》少陽證主方，《傷寒論》中第101條曰：“傷寒中風(fēng)有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱�！� 汪苓友曰：“柴胡證者，謂邪入少陽。在半表半里之間也。但見一證，謂或口苦，或咽干，目眩，或耳聾無聞，或肋下硬滿，或嘔不能食，往來寒熱等。”皮膚病雖有外在皮疹，正視局部辨證。然內(nèi) 治之基礎(chǔ)與外科相同。見到“柴胡證”即可用小柴胡湯，并聯(lián)結(jié)局部辨證加減用藥。 孫×，女34歲。軀干部出現(xiàn)丘疹、水皰，瘙癢伴口苦1周。癥見急性病容，精神欠佳，軀干部散在黃豆大小的水皰，皰液澄清，局部水皰破潰后糜爛、結(jié)痂，水皰基底潮紅，皰周有紅暈，橢圓形，皮損向心性分布，舌尖紅，苔黃，脈浮。診斷：玫瑰糠疹(皰疹性)，屬柴胡證。治宜和解少陽，佐以清熱解毒。處方：柴胡15g、黃芩10g、黨參15g、半夏15g、生姜10g、大棗5枚、金銀花20g、連翹15g、荊芥15g、防風(fēng)15g，2劑。每天1劑水煎服。服藥后精神顯明惡化，無新發(fā)皮疹，原水皰逐步吸收，干涸，結(jié)痂，守前方去半夏、生姜、荊芥、防風(fēng)，加生地、玄參，麥冬各15g;服6劑而愈。玫瑰糠疹為皮膚科罕見病，西醫(yī)診斷為風(fēng)熱皰，多由外感風(fēng)熱之邪所致。當(dāng)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病多與病毒感染有關(guān)。典型皮損橢圓形淡紅鱗屑斑，其長軸與皮紋呈現(xiàn)一致，病多為4周～8周，皮膚以大皰表現(xiàn)為主者少見。臨床癥狀較重。抓住“口苦”一證，辨為柴胡證，以小柴胡湯為主方，聯(lián)結(jié)病因到場金銀花、連翹等清熱解毒，患者2周康復(fù)，療效明顯。 4茵陳蒿湯 茵陳蒿湯是張仲景治療“陽明瘀熱在里發(fā)黃”的出名方劑，后世醫(yī)家將其作為治療干冷黃疸之第一要方，該方功效清熱利濕退黃，治療陽黃多有卓效。 劉×， 女，l8歲，初診。1年來每發(fā)顏面痤瘡，外用藥治療數(shù)次未愈， 后又服用乙烯雌酚，仍未見效， 乃轉(zhuǎn)診于余。患者每經(jīng)來1周左右，顏面部始生痤瘡， 多為圓形紅色丘疹，擠壓可有乳紅色脂栓，偶見膿瘡。月經(jīng)一過， 癥狀日減，俟下次經(jīng)來癥狀復(fù)作， 深以為苦。平日天性急躁、口苦咽干、兩乳脹痛、大便干結(jié)。舌質(zhì)暗紅，苔中黃膩，脈弦數(shù)。此乃肝經(jīng)郁熱，濕毒蘊(yùn)結(jié)。治宜清肝理氣，化濕解毒。方選茵陳蒿湯加味：茵陳15g，梔子lOg， 大黃lOg， 薏苡仁30g， 丹皮lOg，赤芍lOg，郁金lOg，地膚子30g，柴胡lOg，升麻3g，甘草5g。水煎，每于經(jīng)來前l(fā)0天服用5劑。經(jīng)治療2個月經(jīng)周期，癥狀未發(fā)。后囑患者服用逍遙丸4月余。隨訪1年，病情穩(wěn)定。該病是青春期一種毛囊與皮脂腺的慢性炎癥， 多為肝火亢盛、干冷內(nèi)蘊(yùn)所致， 每因情志暴躁、過食辛辣膏粱厚味而發(fā)。本案除以上諸因外，更加之經(jīng)血下行， 肝陽誤期，與干冷相結(jié)， “郁乃痤” 發(fā)為本病。選藥茵陳、薏苡仁、梔子清熱利濕， 柴胡、郁金調(diào)達(dá)肝木，大黃、丹皮、赤芍涼血散結(jié)。雖選治黃之茵陳蒿湯，但藥證相合，其病乃愈。 5結(jié)語 皮膚病雖多發(fā)作于體表，但其發(fā)病多與臟腑、氣血功效平衡有關(guān)。因此，仲景方也可通常應(yīng)用于皮膚科。近些年來，經(jīng)方在皮膚科的應(yīng)用越來越多，同時也蘊(yùn)蓄堆積了值得鑒戒的經(jīng)驗(yàn)。目前，許多罕見皮膚病需要提高療效，許多慢性頑疾尚缺乏理想的治療手段。因此，賣力學(xué)習(xí)《傷寒論》、《金匱要略》等古典醫(yī)著，挖掘、探討有用的治療方式，異常必要縱觀仲景用經(jīng)方的嚴(yán)重思維方式“有是證用是方”; 追求“湯證相應(yīng)”的適合干系; 我們在臨床工作中把握住經(jīng)方的應(yīng)用辨證要點(diǎn); 可使其運(yùn)用范圍極大的超出原書所論; 從而更好的推廣經(jīng)典方臨床運(yùn)用; 使之發(fā)揮更大的作用。 |
