皮外五官與經(jīng)方:甘草瀉心湯治療皮膚病體會(huì)

《金匱要略?百合狐惑陰陽(yáng)毒病》“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”。
甘草瀉心湯為治療狐惑病的主方，狐惑病多認(rèn)為如今之白塞病，白塞病必具之癥狀為口腔潰瘍。所以近代經(jīng)方家多以此方治療口腔潰瘍，如胡希恕、趙錫武、岳美中等前輩多有驗(yàn)案可參^[[1]]，現(xiàn)代也有較多相關(guān)的臨床報(bào)道。但以甘草瀉心湯治療皮膚病的經(jīng)驗(yàn)卻不多見，故現(xiàn)將廣州市名中醫(yī)黃仕沛老師治療甘草瀉心湯治療皮膚病的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：
1 黃仕沛老師應(yīng)用甘草瀉心湯治療皮膚病的經(jīng)驗(yàn)
經(jīng)方的使用重在“方證對(duì)應(yīng)”， 根據(jù)“方證對(duì)應(yīng)”的原則，甘草瀉心湯不單可治白塞病、口腔潰瘍，黃仕沛老師還將甘草瀉心湯應(yīng)用于治療各種滲出較多的皮膚粘膜疾病如濕疹、牛皮癬、帶狀皰疹、結(jié)膜炎、痔瘡出血等療效顯著。
1.1甘草瀉心湯最主要的組成部分是甘草干姜湯
甘草干姜湯是仲景治療一切澄澈清冷之涎、沫、滲出的主方。《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“肺痿吐誕沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之�！�
甘草瀉心湯是從半夏瀉心湯重用甘草衍化過(guò)來(lái)的，所以甘草瀉心湯治療狐惑病的關(guān)鍵藥物是甘草。甘草用于外科潰瘍、滲出性疾病在《證治準(zhǔn)繩》以及清代王孟英的醫(yī)案里面都可見到。四秒勇安湯里面也有大量的甘草。現(xiàn)代藥理研究：甘草具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可以穩(wěn)定生物膜，減少炎癥物質(zhì)釋放，并可以緩解粘膜刺激，保護(hù)粘膜，修復(fù)粘膜潰瘍[1]。黃師常言甘草為本方之主藥，臨床常用至30g。
干姜主要針對(duì)清稀的分泌物，更有現(xiàn)代研究指出，干姜能調(diào)節(jié)免疫，故本方能取效，還要取決于干姜。黃師經(jīng)驗(yàn)，干姜一般用6g，滲出較多稍加量。
1.2甘草瀉心湯中的黃連、黃芩
甘草瀉心湯中的黃連、黃芩主要是針對(duì)清熱燥濕而設(shè)，《金匱要略?瘡癰腸癰浸yin病脈證并治》“浸yin瘡，從口流向四肢者可治，從四肢流來(lái)入口者不可治。浸yin瘡，黃連粉主之�！�
1.3甘草瀉心湯中的半夏
半夏對(duì)局部粘膜有剌激作用�！秱�寒論》312條“咽中傷，生瘡，不能語(yǔ)言，聲不出者，苦酒湯主之�！笨嗑茰�即由半夏、苦酒、雞子殼組成。313條“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之�！倍鴱膬煞降姆�法來(lái)看，苦酒湯是“少少含咽之”， 半夏散及湯是“少少咽之”。
所以我們有理由認(rèn)為法夏對(duì)粘膜疾病有一定的治療作用。
1.4 甘草瀉心湯中的加減法
1.4.1此類患者多有郁熱，故往往應(yīng)加石膏，石膏可用60g至90g。
1.4.2滲出、瘙癢比較明顯可加升麻、苦參燥濕、解毒。仲景用升麻非為升舉清陽(yáng)，是用于解毒，如升麻鱉甲湯、麻黃升麻湯�！督饏T要略?百合狐惑陰陽(yáng)毒病》“蝕于下部則咽干，苦參湯洗之。
1.4.3潮紅，脫屑比較明顯的，《傷寒論》196條：“陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也�！笨紤]為陽(yáng)明久虛，津液不足，可加生地，最大用至90g。
1.5此方的運(yùn)用還重在守方，否則再次發(fā)作將前功盡棄。
2 醫(yī)案三則
例1：羅某，男性，47歲，2010年3月18日初診�；颊呷�身皮膚斑塊狀皮癬已10余年，反復(fù)發(fā)作，脫屑較多，瘙癢甚。曾到外院皮膚科診治，診斷為“銀屑病”。醫(yī)生建議使用免疫抑制劑，羅某害怕藥物副作用，未敢服藥，僅自購(gòu)些膏藥外用，病情逐漸加重。故至黃師門診求治�？淘\：雙大腿外側(cè)、雙小腿外側(cè)、雙側(cè)肘部后外側(cè)見大片紅斑丘疹，最大處約7×8cm，最小處約3×4cm，表面覆蓋著銀白色鱗屑，邊界清楚，大量滲液，搔抓后流血，心、肺、腹檢查無(wú)異常。四肢及關(guān)節(jié)無(wú)腫痛。
黃師予甘草瀉心湯加減，處方：
甘草三十克  黃連六克  黃芩十五克  黨參三十克
干姜六克  法夏二十四克  大棗十五克  苦參十五克
水煎內(nèi)服，共四劑。2010年3月23日復(fù)診，見全身皮損較前好轉(zhuǎn)，紅斑丘疹最大處范圍已縮小至5×3cm，瘙癢減輕，滲液減少。守方治療。至2010年5月，大腿、小腿皮膚嫩微紅，平滑，不癢，背部、肘后仍有紅色丘疹、鱗屑，范圍最大3×3cm�；颊呃^續(xù)守方治療。至2010年11月，患者除右肘部仍有皮膚潮紅及脫屑外，其它部位皮癬已痊愈，仍守方。
例2：梁某，女性，25歲。2010年12月來(lái)診，當(dāng)時(shí)已懷孕4個(gè)月，自訴近1周突發(fā)全身散在性皰疹，膿皰，皮疹逐漸增多，至密布全身，四肢、顏面、背部為主，滲液量增加，滲液可濕透衣襟，瘙癢難忍。查體：顏面、全身均見密布紅色皰疹，部分潰破，大量滲液、流膿，雙下肢為甚，雙下肢皮膚粗糙，皰疹、膿皰融合成片，部分潰破、結(jié)痂。
黃師予甘草瀉心湯加減，處方：
甘草三十克  黃連六克  黃芩十五克  黨參三十克
干姜十克  法夏二十四克  大棗十五克  石膏六十克
水煎內(nèi)服，共四劑。二診，顏面及手臂皰疹明顯減少，已無(wú)明顯滲液，背部皰疹稍減少，滲液仍可濕透衣襟，雙下肢情況基本同前，仍瘙癢難忍，守上方，加用苦參十五克、升麻十五克。
繼續(xù)服藥一周后，患者全身皰疹及滲液癥狀明顯減輕，滲液已不會(huì)濕透衣襟。但患者及家屬擔(dān)心局部皮膚難以護(hù)理，前往中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院，診斷為“孕婦多型疹”，考慮因孕激素影響，主管醫(yī)生告知患者，其皮疹須在分娩后一周才會(huì)痊愈，并只能以激素治療。
患者住院期間堅(jiān)持復(fù)診，仍服甘草瀉心湯。此次，其背部皰疹雖滲液不多，但較前潮紅，原方去苦參、升麻加生地六十克。治療半月后，患者顏面及雙上肢皮膚已較光滑，原皮疹部位仍遺留有色素沉著，未再出現(xiàn)新的皰疹、滲液，背部可見散在皰疹，略潮紅，無(wú)膿皰，無(wú)滲液，雙下肢仍可見皰疹融合成片，滲液較多，部分膿皰。由于患者病情已明顯好轉(zhuǎn)，故予出院，出院前，主管醫(yī)生對(duì)其療效表示驚嘆，從未見孕婦多型疹有如此療效�；颊呃^續(xù)守方至今，已懷孕7個(gè)月。除雙下肢外全身皮膚已光滑如初，僅可見皮疹后色素沉重，無(wú)新發(fā)皮疹，雙下肢皰疹基本結(jié)痂，無(wú)滲液，繼續(xù)服藥治療。
例3：患者，陸某，女性，22歲，2010年12月初診，自訴有慢性濕疹病史3年，每因天氣變化及飲食不節(jié)發(fā)作、加重，反復(fù)治療無(wú)效�？淘\：全身散在皮疹，瘙癢難忍，皮疹潰破可有少量滲液，皮膚粗糙，雙下肢為甚，并可見大片色素沉著。
黃師予甘草瀉心湯加減，處方：
甘草三十克  黃連六克  黃芩十五克  黨參三十克
干姜六克  法夏二十四克  大棗十五克  石膏六十克
水煎內(nèi)服，共四劑。二診皮疹、滲液已有所減少。患者服藥至今已3個(gè)多月，除雙下肢仍可見少量皮疹、滲液外，全身其它部位已無(wú)濕疹再發(fā)。

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很好的文章！謝謝分享！

請(qǐng)問(wèn)樓主是黃仕沛老的弟子嗎？

謝謝分享

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師徒結(jié)緣，亦步亦趨，自得其樂(lè)，今是昨非

望你能珍惜在黃師身邊的每一天��！

很好的總結(jié)，開闊臨床治療的思路，請(qǐng)問(wèn)甘草是生用還是炙用。

[quote]引用第5樓小吹于2011-04-04 09:43發(fā)表的  :
師徒結(jié)緣，亦步亦趨，自得其樂(lè)，今是昨非


對(duì)，亦步亦趨！發(fā)揚(yáng)黃師深意，我輩責(zé)任在肩。

  未有證據(jù)說(shuō)仲景的炙甘草即是現(xiàn)在的炙甘草，漢時(shí)的炙不一定是用蜜炙。我們一般都是用生甘草。仲景方多用炙，甘草瀉心湯也沒(méi)注明是炙，故我們是生用。

  仲景方?jīng)]有熟地，我們都是用生地（干地黃)

“雙下肢為甚，大量滲液�！笔欠駷槭褂酶什轂a心湯治療皮膚病的必見癥？請(qǐng)教學(xué)習(xí)！

“雙下肢為甚，大量滲液”是此案的典型，特別是“雙下肢為甚”不是本方治療皮膚病的必見癥

好案。

醫(yī)案還好，但臨床思維是否少點(diǎn)什么。。。。
其優(yōu)點(diǎn)------------對(duì)癥狀描述很細(xì)很到位
其缺點(diǎn)------------對(duì)方證幾乎無(wú)描述
覺(jué)得猶如買彩票，風(fēng)險(xiǎn)比較大。。。

如果有非常多個(gè)成功案例支持，上樓還會(huì)感覺(jué)像買彩票嗎？

謝謝分享

謝謝

請(qǐng)各位前輩多賜寶貴意見

很受啟發(fā)，學(xué)習(xí)了！

很干練的東西！ 學(xué)習(xí)了

三案例中患者胖還是瘦

謝謝分享，學(xué)習(xí)了，可惜沒(méi)有舌脈飲食排泄等診斷，只看到很精彩，難看到本質(zhì)。

很有啟發(fā)！希望樓主多分享黃老的經(jīng)驗(yàn)！

大劑量長(zhǎng)療程的使用甘草是否有水鈉儲(chǔ)留的副作用？

謝謝

心腎功能差的，糖尿病的我們一般都避免用大量甘草。
其他的，不存在容易引起水鈉潴留危險(xiǎn)因素的病人，我們用了很多例，都未見有水鈉潴留。

上一周看了一個(gè)銀屑病的病人，用甘草瀉心湯和桂枝茯苓丸治療效果挺好，一直不明白什么道理，今天看了這篇文章才知道原來(lái)是對(duì)路子了。
該病人是皮膚科介紹過(guò)來(lái)看的，患者身形中等，皮膚稍偏黃黑，頭部紅斑鱗屑伴瘙癢4年，頭皮脫屑厲害，可見大量的厚片頭屑，發(fā)際見散在紅斑，近數(shù)月上肢及下肢亦起紅斑鱗屑，身上皮膚較干燥粗糙，下肢尤甚，二便正常，訴常胃脘脹滿不適，反復(fù)口腔潰瘍，一兩月即發(fā)一次，舌暗紅，苔根白膩。我沒(méi)有治療過(guò)銀屑病，一時(shí)不知從何下手。細(xì)思患者淤血指證（桂枝茯苓丸證)存在，復(fù)方性口腔潰瘍及胃脘脹滿乃甘草瀉心湯證，于是便給甘草瀉心湯和桂枝茯苓丸一試。五劑后，患者欣然來(lái)告，服藥后瘙癢全失，頭部頭屑亦消退很多，發(fā)際及下肢紅斑仍在，于是守方再服五劑，現(xiàn)還在觀察中。

學(xué)習(xí)

學(xué)習(xí)中。

學(xué)習(xí)了，謝謝了。還在臨床實(shí)踐中······

學(xué)習(xí)·

學(xué)習(xí)了，謝謝

"復(fù)方性口腔潰瘍及胃脘脹滿乃甘草瀉心湯證，于是便給甘草瀉心湯和桂枝茯苓丸一試。五劑后，患者欣然來(lái)告，服藥后瘙癢全失，頭部頭屑亦消退很多"銀屑病的治療又多一個(gè)效方。

都是經(jīng)驗(yàn)之談。

感謝分享經(jīng)驗(yàn)

很好的文章，學(xué)習(xí)啦，謝謝。

學(xué)習(xí)了

很好的醫(yī)案。學(xué)習(xí)了。

治療銀屑病的好經(jīng)驗(yàn), 謝謝分享.

學(xué)習(xí)了， 謝謝分享

學(xué)習(xí)了，謝謝樓主。

干貨

知郎的那個(gè)議案很有意思呵呵

謝謝分享

領(lǐng)教

謝謝分享！

我贊成牛皮癬是瘀熱糾結(jié)的結(jié)果，化瘀清熱。

學(xué)習(xí)了

學(xué)習(xí)