2013年中醫(yī)耳鼻咽喉科考試大綱與細則修訂表

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2.臨床表現及治 療

“2.臨床表現及治療”，改為“2.臨床表現”。其下6段替換為：
2.臨床表現
(1)單純型：表現為間歇性耳漏，分泌物為粘液性或粘 膿性，無臭味，鼓膜緊張部中央性穿孔，鼓室黏膜光滑，可

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問題

修訂

有輕度水腫，一般為傳導性聾。乳突X線拍片，無骨質破壞， 一般無并發(fā)癥。治療以局部用3%雙氧水徹底清洗外耳道，仔 細除去鼓室內膿性分泌物或痂皮后，再滴用抗生素溶液或抗 生素與糖皮質激素的混合液，并根據鼓室病變的不同，選用 酒精或甘油等不同制劑。
(2)骨瘍型：表現為持續(xù)性耳漏，分泌物為膿性并帶有 血絲，有臭味，鼓膜緊張部大穿孔，或松弛部、邊緣性穿孔， 鼓室內有肉芽或息肉。有較重的傳導性聾或混合性聾。乳突 X線拍片或顳骨CT掃描，鼓竇區(qū)可有邊緣模糊的透光區(qū)，中 耳有軟組織影，可引起顱內、外并發(fā)癥。治療：引流通暢者， 以局部用藥為主；中耳有肉芽或息肉者，可用燒灼、刮除或 摘除等方法去除之；引流不暢或疑有并發(fā)癥者，應行乳突手 術。
(3)膽脂瘤型：表現為持續(xù)性或間歇性耳漏，分泌物為膿性，時呈豆腐渣樣，奇臭，鼓膜松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔，可見有灰白色鱗屑狀或豆腐渣樣物，惡臭。外耳道骨部后上壁可塌陷，聽力檢查呈混合性耳聾。乳突X線攝片或顳骨CT掃描，顯示骨質破壞。常引起顱內、外并發(fā)癥。
3.治療
可根據中耳病變情況及聽功能損害程度，分別選擇施以 上鼓室開放術、上鼓室鼓竇開放術、乳突改良根治術、乳突 根治術等以清除病灶，通暢引流，預防并發(fā)癥。鼓室炎癥消 退，遺留鼓膜穿孔或并發(fā)聽骨鏈中斷者，可行鼓室成形以重 建中耳傳音結構，提高聽力。

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要點八

耳源性面癱下4段替換為：

1. 病因

膽脂瘤破壞面神經骨管，神經受壓所致，亦可因面神經 管受骨瘍侵蝕或肉芽組織包裹，壓迫面神經而引起。

1. 臨床表現

患側面部運動障礙，致不能提額、皺眉，眼瞼不能閉合， 口歪向健側，患側口角下垂，鼻唇溝不顯，不能作鼓腮及吹 口哨，飲水時外漏，日久可面部肌肉萎縮。

1. 治療

在急性期可采取廣譜抗生素和激素治療。如乳突X片或

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問題

修訂

CT片上有骨質破壞，必須進行乳突根治清除病灶，如面神經 腫脹而未離斷，可行面神經減壓術；如探查面神經已離斷， 可行面神經改道吻合術，如缺損較多者可行耳大神經移植 術。如各種治療無效，面肌已有萎縮，可行筋膜懸吊術改善 面部不對稱的畸形并彌補部分功能。

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要點八

迷路炎下7段替換為：
迷路炎是中耳乳突炎經半規(guī)管和鼓岬瘺管或兩窗侵入而引起內耳迷路感染。按病變范圍及病理改變可分為局限性迷路炎、漿液性迷路炎、化膿性迷路炎三個類型。

1. 局限性迷路炎

(1)病理：炎癥使前庭和半規(guī)管（外半規(guī)管多見)的骨壁局部缺損，骨內膜完整，瘺管不與外淋巴系相通。炎癥在進一步發(fā)展，瘺管既與外淋巴隙相通，隨時可發(fā)展成漿液性迷路炎。此時如中耳炎癥得到控制，病灶已被清除，迷路炎可獲痊愈，并保留一部分聽力。否則，進一步即發(fā)展為化膿性迷路炎，形成死“迷路”少數瘺管可因新骨折生成而自行愈合。如果瘺管位于鼓岬，因耳蝸區(qū)的外淋巴隙較寬大，炎癥易擴散而發(fā)展為彌漫性迷路炎。
(2)臨床表現
①眩暈：陣發(fā)性或繼發(fā)性眩暈，偶伴惡心嘔吐。病側迷 路處于刺激狀態(tài)，自發(fā)性眼震快相朝向病側。眩暈多在快速 轉身、屈體、駕車時發(fā)作，持續(xù)數分鐘至數小時不等。
②聽力減退：初期為傳導性耳聾，病程長及瘺管位于鼓 岬可呈混合型聾。
③瘺管試驗陽性。
④前庭功能。
(3)治療：應在大劑量、有效抗生素控制下行乳突手 術，清除病灶，酌情進行迷路瘺管的修補。

1. 漿液性迷路炎是內耳非化膿性的彌漫性漿液性炎癥。
2. 病理：主要病理變化為內耳充血、毛細血管通透性 增加，外淋巴隙內有漿液或漿液纖維素性滲出物及淋巴細胞 浸潤。內耳的毛細胞一般無損害。故病變痊愈后內耳功能多 能恢復。病變進一步發(fā)展，則轉變?yōu)榛�膿性迷路炎�?
3. 臨床表現醫(yī).學,全 在線提供bhskgw.cn：眩暈、嘔吐、平衡失調的癥狀持續(xù)而較 重，眼震持續(xù)快相向患側，向健側傾倒，瘺管試驗陽性，聽

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問題

修訂

力檢查常為混合性聾或感音性聾。
(3)治療
①并發(fā)與慢性化膿性中耳炎乳突炎者，應在足量抗生素控制下行乳突手術。
②對癥治療，眩暈時使用鎮(zhèn)靜劑和脫水劑，并用適量糖皮質激素類藥物。
3.化膿性迷路炎
(1)病理：迷路化膿前，一般經歷短暫的漿液性滲出過 程，然后出現白細胞浸潤，纖維蛋白滲出，包括膜迷路在內 的整個迷路出現化膿性病變，迷路蓄膿，伴組織壞死，肉芽 生成。如炎癥未能控制，感染可循內淋巴管、蝸水管或內耳 道等處向顱內擴散。

1. 臨床表現

①眩暈：表現為嚴重的、持續(xù)性眩暈，伴陣發(fā)性劇烈惡 心、嘔吐，持續(xù)1-4周。
②耳聾：聽力迅速下降并喪失，常伴有持續(xù)性高頻耳鳴。
③瘺管試驗：迷路已破壞，故瘺管試驗陰性。

1. 治療:應切開迷路以利引流。注意水和電解質平衡。

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要點八

(二)耳源性腦膜炎下5段替換為：
指中耳乳突炎癥所并發(fā)的軟腦膜、蛛網膜的急性化膿性
炎癥。
1.病因
可通過中耳乳突炎癥各種途徑直接侵犯軟腦膜和蛛網 膜，亦可通過化膿性迷路炎、巖錐炎、硬腦膜外膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫等其他耳源性并發(fā)癥，間接引起軟腦膜炎。
2.臨床表現
以高熱、頭痛、嘔吐為主要癥狀，體溫高達39°C〜40 °C，頭痛劇烈，部位不定，常以后枕部為重，嘔吐呈噴射狀， 可有煩躁不安、抽搐、嗜睡、譫妄、昏迷。小兒可有腹瀉、 驚厥。腦膜刺激征陽性，淺反射（腹壁反射，提睪反射)減 弱，深反射（膝反射、跟腱反射)亢進，可引出病理反射。 腦脊液檢查壓力增高，細胞數增多，蛋白含量增高，糖含量 和氯化物減少，細菌培養(yǎng)陽性且致病菌與耳內相同。

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問題

修訂

3.治療
應在足量廣譜抗生素控制下行乳突手術，清除病灶，通 暢引流，注意支持療法和水電解質平衡，適當應用激素以減 輕腦水腫。

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(三)耳源性腦膿腫

(三)耳源性腦膿腫下9段替換為：
腦膿腫是化膿性中耳乳突炎的嚴重并發(fā)癥，重者危及生 命。膿腫多發(fā)生于大腦顳葉，其次為小腦，一般為單發(fā)，多 發(fā)性膿腫少見，致病菌以變形桿菌、綠膿桿菌、金葡菌、溶 血性鏈球菌為常見。

1. 病理

腦膿腫的形成一般可分3個階段。

1. 局限性腦炎期：發(fā)病初期。腦白質病灶區(qū)周圍血管擴張，炎性細胞浸潤，中心腦組織壞死、液化，周圍腦組織水腫。
2. 化膿期：病變局限化，病灶區(qū)組織在壞死、液化的基礎上，融合形成膿腫，周圍為薄層炎性肉芽組織、新生血管和水腫的腦組織。膿腫與周圍腦組織間無明確界限。
3. 包膜形成期：膿腫形成后，來自腦膜和血管壁的成纖維細胞、肉芽組織和周圍的神經膠質細胞在膿腫周圍形成包膜。
4. 臨床表現

腦膿腫的典型臨床表現可分為4期：①起病期（腦膜炎 期)：歷時數天，畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激 癥，周圍血中白細胞增多，腦脊液中細胞數和蛋白略增高。 ②潛伏期（靜止期)：歷時10天至數周，多無明顯癥狀。或 有胃納不佳，不規(guī)則頭痛，低熱及嗜睡、抑郁、煩躁、少語 等精神改變。③顯癥期：癥狀突然明顯，由于腦膿腫又形成 并逐漸增大，而出現頭痛、嘔吐、意識障礙、脈搏遲緩與體 溫不一致、視乳頭水腫、性格行為改變等高顱壓癥狀及以下 局灶性癥狀（定位體征)：顳葉膿腫可出現對側肢體偏癱， 對側中樞性面癱，同側偏盲，失語癥等；小腦膿腫可出現中 樞性眼震，眩暈，同側肢體肌張力減弱或消失，共濟失調等。 ④終末期：常因腦疝形成或腦膿腫破入腦室所致腦室炎及暴 發(fā)性彌漫性腦膜炎而死亡。腦疝前期一般均有劇烈頭痛，頻 繁嘔吐，高熱不退，神志不清，最后陷入深昏迷，呼吸心跳

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問題

修訂

停止。
3.治療
應急行乳突病灶清除及膿腫穿刺引流術，有腦疝危象 者，可先鉆顱穿刺抽膿，或作側腦室引流術，待顱內壓降低 后再作乳突手術。用足量、有效的抗生素聯合用藥控制感染， 用脫水劑和激素降低顱內壓，減輕腦水腫，支持療法，保持 水電解質平衡也都是必要的治療。