內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第7期
問題索引：
一、【問題】主動(dòng)脈瓣狹窄的病因？
二、【問題】主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)？
三、【問題】主動(dòng)脈瓣狹窄的X線和超聲心動(dòng)圖檢查？
四、【問題】主動(dòng)脈瓣狹窄的并發(fā)癥？
五、【問題】主動(dòng)脈瓣狹窄的治療？
具體解答：
一、【問題】主動(dòng)脈瓣狹窄的病因？
【解答】病因
（一)風(fēng)濕性心臟病炎癥導(dǎo)致瓣膜交界處粘連融合，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形，因而瓣口狹窄。
（二)先天性畸形
1.二葉瓣畸形 為最常見的先天性主動(dòng)脈瓣狹窄的病因。
2.三葉瓣畸形 十分少見，多為三個(gè)瓣葉不等大，部分半葉交界融合。
（三)老年性主動(dòng)脈瓣鈣化 目前與年齡相關(guān)的退行性主動(dòng)脈瓣狹窄已成為主動(dòng)脈瓣狹窄的主要原因。
二、【問題】主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)？
【解答】臨床表現(xiàn)
（一)癥狀
1.呼吸困難 勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀，進(jìn)而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。
2.心絞痛 重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，心絞痛是最早出現(xiàn)也是最常見的癥狀。
3.暈厥 多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起。
（二)體征
1.心界 正�；蜉p度向左擴(kuò)大，心尖區(qū)可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)。
2.心音 主動(dòng)脈瓣鈣化僵硬，第二心音主動(dòng)脈瓣成分減弱或消失。第二心音中主動(dòng)脈瓣成分延遲，嚴(yán)重狹窄者可呈逆分裂。肥厚的左心房強(qiáng)有力收縮產(chǎn)生明顯的第四心音。
3.心臟雜音 典型雜音為：粗糙而響亮的射流性雜音，3/6級(jí)以上，遞增-遞減型，向頸部傳導(dǎo)，在胸骨右緣1～2肋間聽診最清楚常伴震顫。
三、【問題】主動(dòng)脈瓣狹窄的X線和超聲心動(dòng)圖檢查？
【解答】X線和超聲心動(dòng)圖檢查
（一)X線檢查 形狀可略有變化，即左心緣下1/3處稍向外膨出；左心房可能輕度增大，升主動(dòng)脈根部常見狹窄后擴(kuò)張。在側(cè)位透視下可見主動(dòng)脈瓣鈣化。
（二)超聲心動(dòng)圖 可見主動(dòng)脈瓣瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)提示瓣膜鈣化，瓣葉收縮期開放幅度減�。ǔ＃�15mm)，開放速度減慢。
四、【問題】主動(dòng)脈瓣狹窄的并發(fā)癥？
【解答】并發(fā)癥
（一)心律失常 10%可發(fā)生心房顫動(dòng)，致左心房壓升高和心排出量明顯減少，臨床上迅速惡化，可致嚴(yán)重低血壓、暈厥或肺水腫。主動(dòng)脈瓣鈣化侵及傳導(dǎo)系統(tǒng)可致房室傳導(dǎo)阻滯；左心室肥厚、心內(nèi)膜下心肌缺血或冠狀動(dòng)脈栓塞可致室性心律失常。
（二)心臟性猝死 無癥狀者發(fā)生猝死少見，一般發(fā)生于先前有癥狀者。
（三)充血性心力衰竭 發(fā)生左心衰竭后自然病程，若不行手術(shù)治療，50%的患者于2年內(nèi)死亡。
（四)感染性心內(nèi)膜炎 不常見。
（五)體循環(huán)栓塞 少見。多見于鈣化性狹窄者。
（六)胃腸道出血 部分患者有胃腸道血管發(fā)育不良，可合并胃腸道出血。多見于老年患者，出血多為隱匿和慢性。人工瓣膜置換術(shù)后出血停止。
五、【問題】主動(dòng)脈瓣狹窄的治療？
【解答】治療
（一)內(nèi)科治療 主要目的為預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；無癥狀的輕度狹窄患者每2年復(fù)查一次，中度和重度狹窄的患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)，每6～12個(gè)月復(fù)查1次。心力衰竭患者等待手術(shù)過程中，可慎用利尿劑以緩解肺充血。出現(xiàn)房顫，應(yīng)盡早電復(fù)律，否則可能導(dǎo)致急性左心衰竭。ACEI及β受體拮抗劑不適用于主動(dòng)脈瓣狹窄患者。
（二)手術(shù)治療
1.人工瓣膜置換術(shù) 為治療成人主動(dòng)脈狹窄的主要方法。手術(shù)指征為重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)的主要指征。無癥狀患者，如伴有進(jìn)行性心臟增大和（或)明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)。
2.直視下行瓣膜交界處分離術(shù) 適用于兒童和青少年的非鈣化性先天性主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄，甚至包括無癥狀者。
3.經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 適應(yīng)證包括：①由于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者；②嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)治療，因有心力衰竭而具極高手術(shù)危險(xiǎn)者，作為以后人工瓣膜置換的過渡；③嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄的妊娠婦女；④嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，拒絕手術(shù)治療的患者。
4.經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 在一些不適外科手術(shù)的高危患者中（如極高齡、慢性肺部疾病、腎衰竭、貧血、腫瘤)使用。
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