婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第23期
問題索引：
一、【問題】異位妊娠的臨床表現(xiàn)有哪些？
二、【問題】異位妊娠的輔助檢查有哪些？
三、【問題】下列哪項不屬于異位妊娠的病因？
四、【問題】某初孕婦，35歲。目前停經(jīng)40多天，輕度腰酸，下腹疼痛，點滴陰道出血4小時。檢查外陰陰道正常，宮口未開。子宮軟，與孕周基本相符，雙側(cè)附件正常，妊娠試驗（＋)，最可能的診斷是？
具體解答：
一、【問題】異位妊娠的臨床表現(xiàn)有哪些？
【解答】
(1)癥狀：①停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，一般停經(jīng)6～8周。但約有25％的患者并無明顯的停經(jīng)史。②腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感(輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時)；一側(cè)下腹部撕裂樣痛(輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時)，疼痛為持續(xù)性或陣發(fā)性，常伴有惡心嘔吐；若血液局限積聚于直腸子宮陷凹處時，出現(xiàn)肛門墜脹感。全腹及肩胛區(qū)疼痛，是急性內(nèi)出血的血液刺激腹膜及膈肌所致。③陰道流血：常為短期停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則流血，量少，點滴狀，約5％患者表現(xiàn)為大量陰道流血。陰道流血表明胚胎死亡，系子宮蛻膜剝離所致。④暈厥與休克：部分患者由于腹腔內(nèi)出血和劇烈腹痛，很快處于休克狀態(tài)。休克程度取決于內(nèi)出血的速度及出血量，與陰道流血量不成比例。⑤下腹部包塊。
(2)體征：貧血貌，可有血壓下降及休克表現(xiàn)，下腹有明顯壓痛及反跳痛，叩診有移動性濁音，有些患者下腹可觸及包塊。
(3)陰道檢查：輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，可觸及脹大的輸卵管有輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯；在子宮一側(cè)或后方可觸及大小、形狀、邊界多不清楚的包塊，明顯觸痛。
二、【問題】異位妊娠的輔助檢查有哪些？
【解答】
①妊娠試驗：血β-HCG陰性一般可以排除異位妊娠，血β-HCG陽性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。
②超聲檢查：異位妊娠的聲像特點為子宮雖增大但宮腔內(nèi)空虛，無孕囊聲像；宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，該區(qū)若可探及胚芽及原始心管搏動，便可診斷異位妊娠。
③陰道后穹隆穿刺或腹腔穿刺是一種簡單可靠的診斷方法，用于疑有盆腹腔內(nèi)出血的患者。若抽出暗紅色不凝固血液，則可確診有盆腹腔內(nèi)出血。
④腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準確性，尤其適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期患者。
⑤子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮僅適用于陰道流血量較多的患者，目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。
三、【問題】下列哪項不屬于異位妊娠的病因？
A、輸卵管手術(shù)
B、放置官內(nèi)節(jié)育器
C、慢性輸卵管炎
D、輸卵管發(fā)育不良
E、流產(chǎn)史
【正確答案】E
【解答】
(1)慢性輸卵管炎。
(2)輸卵管手術(shù)：術(shù)后發(fā)生輸卵管妊娠的發(fā)生率為l0％～20％。
(3)放置官內(nèi)節(jié)育器。
(4)輸卵管發(fā)育不良或功能異常：表現(xiàn)為輸卵管過長、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏。
(5)受精卵游走：一側(cè)卵巢排卵，受精卵經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管移行，即可在對側(cè)輸卵管著床發(fā)展成輸卵管妊娠。
(6)其他：輸卵管周圍腫瘤影響輸卵管管腔的通暢，使受精卵運行受阻。子宮內(nèi)膜異位癥可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。也有認為過早排卵或延遲排卵、雌孕激素平衡的破壞均可導致輸卵管妊娠；另外，體外受精和胚胎移植的異位妊娠發(fā)生率也比自然妊娠高。
四、【問題】某初孕婦，35歲。目前停經(jīng)40多天，輕度腰酸，下腹疼痛，點滴陰道出血4小時。檢查外陰陰道正常，宮口未開。子宮軟，與孕周基本相符，雙側(cè)附件正常，妊娠試驗（＋)，最可能的診斷是
A.難免流產(chǎn)
B.完全流產(chǎn)
C.不全流產(chǎn)
D.先兆流產(chǎn)
E.異位妊娠
【正確答案】D
【解答】先兆流產(chǎn)病人的臨床表現(xiàn)特點是：停經(jīng)后出現(xiàn)少量陰道出血，量比月經(jīng)量少，有時伴有下腹疼痛。婦科檢查：子宮大小與停經(jīng)時間相符，宮口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物未排出。所以根據(jù)病人的資料，孕婦最可能的診斷是先兆流產(chǎn)。
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