2012年度甘肅省衛(wèi)生副主任醫(yī)師資格腫瘤內(nèi)科學職稱評審復習資料(三)

2012年度甘肅省衛(wèi)生副主任醫(yī)師資格腫瘤內(nèi)科學職稱評審復習資料(三)

胃癌
一、流行病學
胃癌是常見惡性腫瘤。發(fā)病率在世界范圍內(nèi)有明顯下降趨勢。在我國胃癌的發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤的第1、2位。在不同的國家和地區(qū)，胃癌的死亡率差別很大，在惡性腫瘤病因構成所占比例也不同。在我國，胃癌死亡人數(shù)約占所有腫瘤死亡人數(shù)的25％～30％。
胃癌發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.5-2.5。不同種族和民族的死亡率亦不同。胃癌發(fā)病與環(huán)境因素的關系較遺傳因素更加密切，胃癌發(fā)病可能與飲食因素有關，而且不同地區(qū)發(fā)病率存在明顯差異。胃癌是可以進行預防的腫瘤。按組織學發(fā)生將胃癌分為腸型和彌漫型（胃型)二類，腸型胃癌多見于高發(fā)區(qū)。在高發(fā)區(qū)人群中，胃黏膜先前病變?nèi)缏�性萎縮性胃炎，腸上皮化生和異型性增生的患瘤比例高于低發(fā)區(qū)。彌漫型胃癌死亡率在高低發(fā)區(qū)差別不顯著，這類胃癌無明顯癌變過程。因此，兩類胃癌有不同的發(fā)病和病因因素。醫(yī)學全在線搜集整,理bhskgw.cn
二、病因
胃癌是我國常見的惡性腫瘤。和其他惡性腫瘤一樣，胃癌的病因十分復雜。至今尚未完全闡明。今年來，隨著分子生物學、分子免疫學、分子遺傳學、流行病學和微生態(tài)學等現(xiàn)代醫(yī)學科學技術的進展，對胃癌的發(fā)生和發(fā)展有了更深入的認識。對數(shù)學者認為胃癌的發(fā)生是包括外源性因素和機體內(nèi)在因素在內(nèi)的多種因素綜合作用的結果。胃通過飲食與外界接觸，飲食中某些致癌因素如N-亞硝基化合物、苯并芘等可發(fā)揮致癌作用。感染因素如幽門螺桿菌、EB病毒亦在胃癌發(fā)病中占重要地位。另外，膳食中也存在一些抗癌因素。除了外源因素，機體本身的因素和胃癌發(fā)生的關系也不容忽視，特別是機體的免疫系統(tǒng)和遺傳背景，不僅影響機體對惡性細胞的識別和排斥，而且影響機體對損傷DNA修復和致癌劑（或致癌前體)生物轉化的速率。
三、分子生物學基礎
近年來，眾多研究顯示多重遺傳變化與胃癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關。一些特定基因在多細胞功能，諸如細胞粘附、信號傳導、細胞分化、DNA修復以及甲基化修飾等方面的變化得以確定。
(一) 基因組不穩(wěn)定性
實體腫瘤發(fā)生染色體雜合性缺失而引起腫瘤抑制基因失活的現(xiàn)象比較常見。另外，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性被認為是癌癥發(fā)生最早期的變化之一。同時表明其與胃竇癌的位置和腸型分化有密切聯(lián)系。
(二)癌基因與抑癌基因
    被激活的癌基因主要包括各種生長因子及生長因子受體。如癌基因c-met編碼的肝細胞生長因子受體，其在50％的胃癌中有過表達，并且顯示出較差的預后。癌基因c-erbB-2屬于酪氨酸激酶受體家族，在15％的胃癌組織中過表達，已成為胃癌的預后因子。在抑癌基因中，研究表明P53基因突變在腸型胃癌發(fā)生早期起著關鍵作用，很可能是在組織化生向發(fā)育異常的過渡階段；并且這一變化與彌漫型胃癌的進展亦有重要聯(lián)系。對另一個抑癌基因APC的研究表明，APC基因突變在胃腺癌及發(fā)育異常的發(fā)病機制中起著重要的作用。
    隨著對胃癌發(fā)生分子機制日趨了解，越來越多的治療靶點也將浮出水面。利用單克隆抗體治療胃癌已初見成效。隨著基因組研究技術的不斷發(fā)展以及對基因表達水平和基因變異檢測的基因芯片技術的改進，人們可以根據(jù)手術標本基因表達和結構分析，進而對疾病進行治療和預后分析。同時，根據(jù)個體基因組結構特征進行個體化治療也將在不久的將來成為可能。
四、病理
（一)大體分型：早期胃癌，是指癌組織限于黏膜和黏膜下層，不論是否有淋巴結轉移。分為I隆起型，Ⅱ淺類型(Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc)，Ⅲ凹陷型。微小胃癌，早期胃癌的始發(fā)階段，直徑在1．0cm以內(nèi)，一點癌，胃黏膜活檢病理為胃癌，而手術切除標本經(jīng)連續(xù)切片檢查未能再發(fā)現(xiàn)癌組織；進展期胃癌，癌組織浸潤已達肌層及以外，又稱中、晚期胃癌。Borrmann氏分型，應用較廣泛。I型，結節(jié)菌傘型；Ⅱ型，局限潰瘍型；Ⅲ型，浸潤潰瘍型；Ⅳ型，彌漫浸潤型。其中以Ⅲ型最多見。
（二)組織學分型：根據(jù)組織結構，細胞性狀和分化程度可分為；乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌、低分化腺癌、未分化癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、小細胞癌等，其中管狀腺癌和低分化腺癌最為常見；Lauren分型，可分為腸型和彌漫型，這種分型可能對臨床和流行病學研究有重要價值。
五、臨床分期
按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)正式頒發(fā)的國際統(tǒng)一的胃癌新TNM分期：原發(fā)腫瘤T(To，Tis-T4)，N(N0-N3)，M(M0-M1)，原N3，即第十二、十四、十六組淋巴結轉移屬M1，凡TNM資料不明或記錄不評明時以TxNxMx表示。臨床分期從0期—Ⅳ期。AJCC第六版對T分期進行了進一步細化。T2病變又分為T2a和T2b，T2a為腫瘤浸潤至固有肌層，T2b為腫瘤浸潤至漿膜下。
1970到1990年間胃癌生存率幾無改善，20世紀90年代，20％的診斷病例，癌局限在胃壁內(nèi)，而30％的病例已發(fā)生了區(qū)域淋巴結轉移，轉移到腹腔內(nèi)其他實體器官和腹腔外部位者占總體的35％。雖然總體的5年生存率大約為15％～20％，但局限在胃壁內(nèi)者5年生存率約55％，轉移到區(qū)域淋巴結者5年生存率約為20％。我國胃癌的特點為：（1)發(fā)病率和病死率屬全球高發(fā)區(qū)之一。世界衛(wèi)生組織1992年公布的資料顯示，我國男性胃癌死亡率為31.2/10 萬，女性為15.6/10萬。男女性均居全球第5位。(2) 盡管我國近年來人們生活水平及衛(wèi)生保健意識普遍提高，但仍未能像日本和韓國那樣，對胃癌的高危人群進行包括內(nèi)鏡在內(nèi)的普查，因此早期胃癌比率仍徘徊在10％左右，未見明顯提高。（3) 進展期胃癌是我國外科醫(yī)生的主要診治對象。據(jù)近年國內(nèi)文獻報道，胃癌淋巴結轉移率高達50～75％ ，多數(shù)患者就診時，腫瘤已處于Ⅲ、Ⅳ期，這正是我國胃癌外科治療不能大幅度提高生存率的癥結所在。（4)雖然胃癌BorrmannⅡ、Ⅲ型在肉眼病理形態(tài)上同屬潰瘍型，但Ⅲ型胃癌的預后遠較Ⅲ型差。

六、治療
（一)外治療原則：科手術至今仍是主要治療方法。提高早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率，是改善胃癌預后最有效的措施之一。改進治療方法，依具體情況選擇合理手術方式，施行徹底的淋巴結清除是另一環(huán)節(jié)。術前、術中放療，術后化療可提高5年生存率。
手術指征，術式選擇，術前準備，胃淋巴結分組(16組)；根治性手術：遠端胃大部分切除術，近端胃大部切術，全胃切除及全胃合并脾，胰體尾切除術，胃癌合并受累臟器聯(lián)合切除術，Appleby術；姑息性手術：姑息性手術切除可減少或防止出血，穿孔，梗阻等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，減輕腫瘤負荷，有利于提高術后化療等的效果；胃空吻合術可改善部分病人的幽門梗阻癥狀。有肝轉移者姑息性胃切除術后再全身化療或局部灌注化療可延長生命，提高生活質量，若能聯(lián)合肝轉移灶切除(單發(fā)或局限)療效可能更好。bhskgw.cn胃癌卵巢轉移時最好原發(fā)灶與轉移灶一并切除；手術并發(fā)癥：吻合口梗阻，吻合口瘺，輸入襻梗阻，吻合口出血，殘胃排空延遲癥等。
（二)放射治療
胃癌根治術后局部和周圍淋巴結復發(fā)率高，術后放化療可以降低局部/區(qū)域復發(fā)率，提高生存率，特別對于T3-4N0M0，或任何T分期，N+M0患者、手術為D0或D1的，術后同步放化療與單純手術相比，顯著提高了局部區(qū)域控制率和長期生存率；對于接受了淋巴結D2手術的患者，術后同步放化療仍有可能提高局部區(qū)域控制率和長期生存率。對于T3-4N0M0，或任何T分期，N+M0患者，術前放化療是目前的研究趨勢；而對于局部腫瘤較大，有可能不能切除者，術前放化療可以縮小腫瘤，提高切除率。
1. 胃癌放療適應癥：
（1)局部晚期胃癌根治術后進行5-FU同步放化療（T3-4N0M0，或任何T分期，N+M0)
（2)局部晚期胃癌的術前5-FU同步放化療（同上)
（3)姑息術后（切緣陽性、原發(fā)腫瘤殘存或淋巴結殘存)
（4)局部復發(fā)后的放療
（5)腫瘤轉移灶的放療：如遠處淋巴結轉移、孤立肝轉移的姑息放療、肺轉移姑息治療、腦或骨轉移
2. 胃癌放療技術和劑量：
（1)采用高能量X線，多野照射技術，避免周圍重要器官的過量照射（脊髓、腎臟、肝臟和小腸等)
（2)原發(fā)瘤床和區(qū)域淋巴結照射劑量：Dt50Gy，1.8-2.0Gy/次，5周左右完成
（三)內(nèi)科治療
化療無論在可手術胃癌的輔助治療還是晚期轉移性胃癌的治療中均有十分重要的作用。醫(yī)學全在線搜集整,理bhskgw.cn
1. 晚期胃癌的化療
晚期胃癌化療的目的是控制原發(fā)和轉移灶，緩解癥狀，改善生活質量，延長生存期。
轉移性胃癌最佳支持治療的中位生存期3-5個月，而化療可以延長這些病人的生存期，聯(lián)合化療的中位生存期8-10個月。
晚期胃癌最常用的藥物，包括5-FU、順鉑、CPT-11、蒽環(huán)類、MMC等。S1、紫杉類、草酸鉑和CPT-11等新藥有較好的活性。常用的方案包括DDP+5-FU±CF，EPI+DDP+5-FU， VP16+5-FU，草酸鉑+5-FU+CF，PTX或多西紫杉醇+DDP+5-FU。含新藥CPT-11的方案無論一線還是二線治療轉移性胃癌均有效。其中多數(shù)國家和腫瘤中心以DDP+5-FU和EPI+DDP+5-FU作為傳統(tǒng)的標準方案，有效率30%-50% 。2006.3.22美國FDA批準了多西紫杉醇+DDP+5-FU作為晚期胃癌的新的標準方案，該方案無論在有效率還是無進展生存和總生存上均優(yōu)于傳統(tǒng)的DDP+5-FU，但不良反應發(fā)生率也增加。
2. 術后輔助化療
術后輔助化療目的是消滅亞臨床轉移灶，減少復發(fā)和轉移，提高生存率和治愈率。
目前的研究表明，以DDP+5-FU的術后輔助化療對胃癌的生存可能有較小的獲益，III期和淋巴結陽性的患者獲益相對大一些。目前對于T2以上或有淋巴結轉移的病人建議術后行全身輔助化療或以5-FU為主的同步放化療。應用新藥作為術后輔助化療的臨床試驗仍在進行之中，醫(yī)學全在線搜集整,理bhskgw.cn尚未得出結論含新藥的輔助化療能更大程度地提高生存率。
術后輔助化療應于術后1個月內(nèi)開始，持續(xù)半年左右。
3. 新輔助化療
新輔助化療的目的是殺滅亞臨床轉移灶，降低分期，增加手術切除率，抑制癌細胞的活性，減少術中的轉移。胃癌新輔助化療的適應癥為T3-4N0-1M0。新輔助化療常與放療聯(lián)合，可以進一步提高病理CR率，達到20%左右。術前新輔助化療常采用DDP+5-FU，或TAXEL+DDP+5-FU等的方案。bhskgw.cn
4. 術中化療
如胃癌術中發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵出漿膜面，或有淋巴結或腹膜播散，可于術中腹腔內(nèi)注入化療藥物直接殺傷腫瘤細胞。還可采用腹腔內(nèi)熱化學療法：在腹腔內(nèi)注入化療藥物的同時提高腹腔內(nèi)的溫度至41-42℃，以加強化療藥物對腫瘤的殺傷作用。腹腔內(nèi)給藥常用的藥物包括DDP，5-FU，MMC，VP16等。腹腔內(nèi)化療或熱灌注化療可以降低腹膜和網(wǎng)膜的轉移，有助于提高生存率。