四、急腹癥的診斷與鑒別診斷
�。ㄒ�)病史采取和癥狀分析
1．問腹痛 由于腹痛是急腹癥的主要表現(xiàn)形式，所以首先要問腹痛，并詢問有關腹痛的情況。
�。�1)腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病變，有定位價值，在鑒別診斷上很有重要（表32-2)。
表32-2 腹痛部位的鑒別診斷
| 腹痛部位 | 腹內病變 | 腹外病變 | ||
| 上腹部 | 右上 | 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等 | 右下肺及胸膜炎癥、右腎結石或腎盂炎 | |
| 中上 | 膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等 | 心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 | ||
| 左上 | 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等 | 左下肺及胸膜炎癥、左腎結石或腎盂炎、心絞痛 | ||
| 臍周 | 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等 | 各種藥物或毒素引起的腹痛 | ||
| 下腹部 | 右下 | 闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核、腸腫瘤等 | 右輸尿管結石 | |
| 下腹 | 宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經等婦科疾病往往偏重于一側 | 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 | ||
| 左下 | 腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌等 | 左輸尿管結石 | ||
�。�2)腹痛的性質：通過對腹痛性質的了解，對診斷也有參考意義。例如，絞痛往往代表空腔臟器的梗阻，如腸梗阻、膽管結石等，并常有陣發(fā)性加重；膽道蛔蟲則常有劍突部位的鉆頂痛；消化性潰瘍穿孔多為燒灼性或刀割樣的銳痛，可迅速擴散到全腹；脹痛常為器官包膜張力的增加、系膜的牽拉或腸管脹氣擴張等所致。
�。�3)腹痛的程度：有時和病變嚴重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、絞窄、缺血等病變腹痛劇烈；但病人對疼痛的耐受性有很大差異，如老年人或反應差的病人，有時病變雖重，疼痛卻表現(xiàn)不太重。
�。�4)腹痛的放射或轉移：由于神經分布的關系，一些部位病變引起的疼痛常放射至固定的區(qū)域，如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位處腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；腎盂、輸尿管的病變，其疼痛多沿兩側腹向腹股溝方向放射。此外，疾病不同階段的牽涉痛，可引起腹痛部位的轉移，最典型的例子，是闌尾炎的疼痛。根據(jù)這些特點，對引起腹痛病變的定位診斷有很重要的參考意義。醫(yī)學全在線網站www.med126.com
2．問病程 包括腹痛發(fā)生的時間，起病是緩漸的還是突然的，疼痛是持續(xù)還是間歇等。
腹痛發(fā)生的時間結合病人的周身狀況對我們判斷病情的輕重緩急有很大的關系，如發(fā)病時間很短而病人的周身情況惡化或伴有休克，常提示有嚴重的腹膜炎或內出血。此外，腹痛發(fā)生的時間對我們考慮應采取何種診斷性措施亦有關系，例如剛發(fā)生不久的中上腹或臍周圍痛、不伴有右下腹的壓痛和反跳痛，并不能否定闌尾炎的存在，此時，需要進一步的觀察。又如，在病程1～2h之內的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再過一段時間重復取血才能確定診斷。
穿孔或腸扭轉等常發(fā)病突然，有些炎癥則起病緩漸而呈逐漸加重。此外持續(xù)的疼痛常提示炎癥或血運障礙；間歇而陣發(fā)加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻或結石。
3．問嘔吐 胃腸道疾病常伴有嘔吐。對疼痛與嘔吐的關系，進食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕都應該注意。此外，嘔吐出現(xiàn)的早晚，吐的內容物（酸、苦、食物、糞質、蛔蟲等)，對判斷梗阻的部位和原因等都有重要的意義。
4．問有關癥狀 如腹痛是否伴有排便的改變，驟然發(fā)作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；反之，如腹痛無排便和排氣則可能有腸梗阻。腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石頭等表示患有泌尿系的感染或結石。此外，是否伴有塞戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、脫水、休克等，亦須加以注意。
5．問誘因 一些急腹癥有時和一定的誘發(fā)因素有關。例如飲酒和進油膩食物可誘發(fā)急性胰腺炎或膽道疾��；暴飲暴食后可發(fā)生急性胃擴張或潰瘍穿孔；急性胃腸炎可因飲食不潔而發(fā)生。此外，創(chuàng)傷、受涼、精神因素等都可能是某些急腹癥的誘因。
6．問往史 過去的病史可能有助于急腹癥的診斷。例如，過去有無類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病和手術史以及長期接觸某種有害物質的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關系。
7．問月經 對女病人要問月經。末次月經的日期，既往周期是否規(guī)律，有無停經及停經后有無再出血，血量與以往月經量是否相同等，都應仔細詢問。
8．問治療 應了解患者過去的治療經驗，這次疾病發(fā)作后用了哪些治療及其對治療的反應，作為診斷和處理的參考。
