由于心肌內(nèi)有電不穩(wěn)定的現(xiàn)象，人們努力探索預測心電不穩(wěn)定的預兆。已知多項導致和加重冠脈硬化的因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖等都與猝死沒有密切的關(guān)系，而室速/室顫之前往往室早增多，識別室早的質(zhì)和量可能有助于發(fā)現(xiàn)心電不穩(wěn)定的危險因素。
一、健康人群中的室早
了解正常人群中的室早出現(xiàn)的規(guī)律，可以判斷疾病時室早的特點。1971年Lown和Wolf提出室早的分級法（表5-2)，室早級別越高，其危險因素越大。這個分級法至今廣泛應用，也比較實用。經(jīng)過多年實踐，認識到室早的頻率和復合程度都具有一定的臨床意義。簡單的室早為孤立的博動，復合的室早指多源、反覆激動、短陣兩個或3個以上的搏動，及R在T上（R on T)等。
表5-2 Lown和Wolf室早的分級法（1971)
| ○級 | 無 |
| Ⅰ級 | ≤30次/h |
| Ⅱ級 | ＞30次/h |
| Ⅲ級 | 多形性 |
| Ⅳ-A級 | 成對 |
| Ⅳ-B級 | 3個或更多，形成短陣室速 |
| Ⅴ級 | 早期發(fā)生的（R/T) |
表5-3為文獻報道的幾組健康人的資料。最后一行為心梗病人室早的發(fā)生率。從表中看：①單個室早在健康人中相當常見；②年輕人中復合室早和頻繁室早少見，應視為不正�，F(xiàn)象；③隨著年齡的增長，可能反映年長人中有較多的亞臨床心臟病。
比較Kostis（1981年)造影無異常組，Hinkle（1969年)擇機檢查組，和Bigger（1983年)心梗組，無異常組的復合室早明顯為少。
表5-3 室性心律失常在健康人和冠心病人中發(fā)生率
| Brodsky | Kostis | Glasser | Hinkle | Bigger | |
| 1977 | 1981 | 1979 | 1969 | 1983 | |
| 例數(shù) | 50 | 101 | 13 | 301 | 616 |
| 年齡 | 23～27 | 56（中齡) | 60～84 | 55～60 | 59（中齡) |
| 性別 | 男 | 男51，女50 | 男 | 男 | 男480，女136 |
| 臨床 | 醫(yī)學生 | 正常（造影無異常) | 健康活動 | 擇機 | 心梗后 |
| 動態(tài)心電圖 | 24h | 24h | 24h | 6h | 24h |
| VPDS共計： | 50% | 39% | 100% | 62% | 88% |
| >1/h | 6% | 39% | 30% | 50% | |
| >10/h | 0 | 20% | 15% | 20% | 25% |
| >100/h | 0 | 4% | 4% | 5% | |
| 復合VPDS | |||||
| VT | 2% | 0 | 0 | 3% | 11% |
| 成對 | 2% | 0 | 23% | 13% | 30% |
| 二聯(lián) | 3% | 9% | |||
| R在T上 | 6% | 2% | 27% | ||
| 多源 | 12% | 4% | 8% | 33% | 54% |
VT：室速（>3次室早)
不伴有心臟病變的室早，包括單個或復合室早似乎不增加猝死的危險。Crow等復習文獻中12000例單純室早，認為這不是一個危險因素。Rodstein等（1971年)482例17～65歲，全部都有室早，其中26%有復合室早，隨診18年未見更多死亡率。Kennedy等（1976年)觀察了25例“健康人”，他們?nèi)坑卸?lián)或三聯(lián)律，90%每小時室早達200次（平均)，還有一例有短陣室速。這組病例在接受檢查前已有1～30年（平均6年)的室早病史，說明其良性的性質(zhì)。
二、冠心病人中室早的臨床意義
（一)室早的頻率 有冠心病時室早頻率和復合程度增加。表9-3中Hinkle的資料，301例中年人中58例有肯定的冠心病，225例有糖尿病、高血壓等高危因素，只有44例無心血管病。58例中71%有各種室早，>10次/1000次心搏12%，成對和室速分別為12%和2%；44例中各種室早41%，>10次/1000心搏2%，成對室早4%，無一例室速。隨診3年，高頻率（>50次/h)室早者的危險性高出10倍。Bigger(1983年)報道616例心梗病人出院前監(jiān)測24h，其中無室早者15%，≥10次/h者20%～25%。隨診1年，<1次/h死亡率低（5%～8%)，10～30次/h為28%左右。該作者認為心梗合并室早10次/h或以上是治療的對象。但是這一治療指標各個作者很不相同，從3次/h到100次/h不等�？傊锌隙ㄆ髻|(zhì)性心臟病者室早頻率與預后有關(guān)。
�。ǘ�)室早的復合程度 孤立室早形成二聯(lián)和三聯(lián)律，與單個室早意義相同。多形室早的發(fā)生率不多，因此復合室早主要包括R on T及反覆室早或短陣的室速。
1．R on T代表室早發(fā)生時間，R落到前次搏動的復極相上，RR′/QT<1.0。是時心室復極不完全，過早搏動落到易損期可能引起室顫。Campbell等報道1787例急性心梗，12h內(nèi)發(fā)生的17例原發(fā)性室顫，其中16例有R on T的室早。另一組報道，有心電圖記錄的8例猝死，6例室顫均由R on T室早誘始。
Bigger等卻認為單純的R on T不多，往往合并其他復合室早。單純的R on T病例，1年死亡率僅4%。其危險性是因為合并了其他復合室早。Wellens用程序刺激檢查有室速史的心�；颊�，室早刺激掃描了整個舒張期也不一定能誘發(fā)室速，說明R on T不是必然會易惹心室。
2．反覆心室激動和短陣室速 在實驗犬心測定反覆心室激動（RVR)，觀察與室顫的關(guān)系，證實兩者兩關(guān)良好，可以利用RVR的閾值估測心室易損性，也減少誘發(fā)室顫所造成的危險性。臨床上成對的（兩個連續(xù))和短陣的（≥3個)室早有重要意義。1984年美國多醫(yī)療中心對心梗后研究的材料示兩年內(nèi)因心律失常死亡者，成對室早死亡機率3倍于無室早者，1.5倍于單個室早者。616例心梗出院前24h監(jiān)測有短陣室速者，1年死亡率28%（20/72例)，比其他復合室早都要高。
�。ㄈ�)室早與心臟功能的關(guān)系近年多篇報道室律失常，猝死和心室功能障礙關(guān)系密切。急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高的猝死率（61%)，猝死原因是心律失常和心臟破裂。美國費城一組學者檢查44例心梗后22天的患者，測定其射血分數(shù)，并進行心室程序調(diào)搏。患者在臨床上無室律失常，平均隨診了18個月，6例猝死，其中5例的射血分數(shù)<40%并有左室壁瘤。程序刺激的反應和室早的級別都沒有預測猝死的作用：2例誘發(fā)出非持續(xù)性和持續(xù)性室速在隨診期間良好無事，23例Lown0～2級室早中3例猝死，19例3～4級室早中3例猝死。
Surawicz(1987年)分析了文獻上3個大組心梗生存者的情況，比較室早頻率和射血分數(shù)對預后的作用。第一組美國多醫(yī)療中心776例，有24h監(jiān)測記錄和左室射血分數(shù)檢查，將射血分數(shù)分為≤39%和>40%兩組。發(fā)現(xiàn)射血分數(shù)低的病人有較高猝死率（11.5%),而射血分數(shù)較高組猝死率6%，死亡率（心律失常原因)并不因為室早頻率增高而提高。第二組是533例心梗生存者，平均隨訪18個月，533例分為4組（表5-4)。在左室射血分數(shù)≥40%，室早<10次/h和≥10次/h組中猝死率分別為5/314（2%)和3/38（8%)�？偣菜劳�8例（2.3%)。在射血分數(shù)<40%，室早<10次/h和≥10次/h組猝死率分別為14/141（10%)和7/40（18%)，總共21例（11.6%)死亡（P<0.001)。當室早次數(shù)<10次/h，射血分數(shù)高和低組中死亡率有明顯差別（2%比10%，P<0.001)；但是當室早≥10次/h射血分數(shù)高低對猝死率無區(qū)別（8%比18%，P=0.312)。射血分數(shù)≥40%時，室早≥10次/h組猝死輕度多于室早<10次/h組（8%比2%，P=0.045)。以上的材料說明對于心肌梗死恢復后猝死率最大的危險因素有二：①折返性室律失常；②左室功能障礙。
表5 4533例根據(jù)左室射血分數(shù)和室早數(shù)值分組，隨診兩年的心臟猝死率
| 心臟猝死 | P值 | |
| A：LVET≥40%，VPD<10/h | 5/314（2%) | |
| B：LVET<40%， VPD<10/h | 14/141（10%) | |
| C：LVET≥40%，VPD>10/h | 3/38（（8%) | |
| D：LVET<40%， VPD>10/h | 7/40（18%) | |
| LVET≥40% （A+C)vs.LVET<40%(B+D)= | 8/352 vs. 21/181 | <0.001 |
| 于病人有 VPD>10/h：（C vs.D)= | 3/38 vs. 7/40 | 0.312 |
| 于病人有 VPD<10/h：(A vs.B)= | 5/314 vs. 14/141 | <0.001 |
| VPD>10/h vs.VPD<10/h | ||
| 于病人有 LVET≥40%：(A vs.C)= | 5/314 vs. 3/38 | 0.045 |
| 于病人有 LVET<40%：(B vs.D)= | 14/141 vs. 7/40 | 0.260 |
(引自 Mukharji J et al: AJC 1984；54:31-6,Surawicz B 重整：JACC 1987；10：435)
注：LVET：左室射血分數(shù) VPD：室早每小時數(shù)值
文獻也報道室律失常的頻率與梗死的面積有關(guān)。左室舒張終末壓升高和室壁活動障礙的病例中，67%有頻發(fā)的室早，甚至短陣連續(xù)的室律激動。相反地，在心功能正常病例中，成對的室早或短陣室速分別為12%和6%。Schulze(1975年)報道81例恢復期心梗，室顫或猝死8例，都是左室射血分數(shù)低于40%，同時也都有復合室早；另外19例射血分數(shù)<40%，沒有復合室早的卻在1年內(nèi)無1猝死，Norris等的病例住院后期原發(fā)室顫7%，很多發(fā)生于大面積心梗。
可以認為在冠心病、心肌梗死病人中室性心律失常和左室功能是互相關(guān)連而又是獨立的影響預后的因素。對于左室功能障礙患者可能需要做較長時間的監(jiān)測和預防治療。
�。ㄋ�)猝死復蘇后的預后 猝死復蘇后生存者再犯的機率是很高的。心梗急性早期的原發(fā)性室顫，復發(fā)率很低。但是不發(fā)生心梗的急性缺血導致的室顫，再犯機會很大；同樣心梗急性期后恢復期發(fā)生的猝死，也有很高的復發(fā)率。Soyza等（1978年)報道18例急性期發(fā)生的室顫，追查19個月，仍有17人存活。另外文獻報道院外猝死61例，追查23.6月，復發(fā)26%；227例，35個月，復發(fā)26.4%；22個月，復發(fā)率16%；139例，12個月，12%復發(fā)；甚至高達34%。復犯猝死的原因是造成心電不穩(wěn)定的缺血因素并未消除，左室功能障礙也未改善。
