代謝性酸中毒

【概述】　返回

　　人體動脈血液中酸堿度（pH)是血液內(nèi)H+濃度的負(fù)對數(shù)值，正常為7.35～7.45，平衡值為7.40。體液中H+攝入很少，主要是在代謝過程中內(nèi)生而來。機體對酸堿負(fù)荷有相當(dāng)完善的調(diào)節(jié)機制，主要包括緩沖、代償和糾正作用。碳酸 碳酸氫鹽是體液中最重要作用最大的緩沖對，代謝性酸負(fù)荷時，H+與HCO₃^-結(jié)合成H₂CO₃，H₂CO₃極不穩(wěn)定，大部分分解成CO₂和H₂O，CO₂通過呼吸排出體外，使血液中HCO₃^-與H₂CO₃的比值保持在20：1，pH值也將保持不變,可是代償是有限度的，如果超過了機體所能代償?shù)某潭龋?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022242_76544.shtml" target="_blank">酸中毒將進(jìn)一步加劇。代謝性酸中毒是最常見的一種酸堿平衡紊亂，以原發(fā)性HCO₃^-降低（＜21mmol/L)和PH值降低（＜7.35)為特征。

【診斷】　返回

　　根據(jù)病人有嚴(yán)重腹瀉、腸瘺或輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等的病史，又有深而快的呼吸，即應(yīng)懷疑有代謝性酸中毒。作血氣分析可以明確診斷，并可了解代償情況和酸中毒的嚴(yán)重。失代償時，血液pH值和〔HCO₃^-〕明顯下降，PCO₃正常；部分代償時，血液pH值、〔HCO₃^-〕和PCO₂均有一定程度的降低。如無條件進(jìn)行此項測定，可作二氧化碳結(jié)合力的測定，也可確定診斷和大致判定酸中毒的程度。血清Na⁺、K⁺、CI^-等的測定，也有助于判定病情。

【治療措施】　返回

　　1.積極防治引起代謝性酸中毒的原發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善組織血液灌流狀況，改善腎功能等。

　　2.給堿糾正代謝性酸中毒：嚴(yán)重酸中毒危及生命，則要及時給堿糾正。一般多用NaHCO₃以補充HCO₃^-，去緩沖H⁺。乳酸鈉也可用，不過在肝功能不全或乳酸酸中毒時不用，因為乳酸鈉經(jīng)肝代謝方能生成NaHCO₃。三羥甲基氨基甲烷（Tris-hydroxymethyl Aminomethane THAM或Tris)近來常用。它不含Na⁺、HCO₃^-或CO₂。其分子結(jié)構(gòu)式為（CH₂OH)₃CNH_2，它是以其OH^-去中和H⁺的。1g NaHCO3含有11.9mmol的HCO₃^-，1g乳酸鈉相當(dāng)于9mmol的HCO₃^-，1gTHAM相當(dāng)于8.2mmol的HCO₃^-。而NaHCO3溶液作用迅速、療效確切、副作用小。

　　糾正代謝性酸中毒時補充堿量可用下式計算：

補充堿（mmol)=（正常CO₂CP-測定CO₂CP)×體重（kg)×0.2

或 =（正常SB-測定SB)×體重（kg)×0.2

　　臨床上可先補給計算量的1/2～1/3，再結(jié)合癥狀及血液化驗結(jié)果，調(diào)整補堿量。在糾正酸中毒時大量K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，引起低血鉀，要隨時注意糾治低鉀。

　　3.處理酸中毒時的高鉀血癥和病人失鉀時的低鉀血癥：酸中毒常伴有高鉀血癥，在給堿糾正酸中毒時，H⁺從細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞外不斷被緩沖，K⁺則從細(xì)胞外重新移向細(xì)胞內(nèi)從而使血鉀回降。但需注意，有的代謝性酸中毒病人因有失鉀情況存在，雖有酸中毒但伴隨著低血鉀。糾正其酸中毒時血清鉀濃度更會進(jìn)一步下降引起嚴(yán)重甚至致命的低血鉀。這種情況見于糖尿病人滲透性利尿而失鉀，腹瀉病人失鉀等。糾正其酸中毒時需要依據(jù)血清鉀下降程度適當(dāng)補鉀。

　　嚴(yán)重腎功能衰竭引起的酸中毒，則需進(jìn)行腹膜透析或血液透析方能糾正其水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及代謝尾產(chǎn)物潴留等紊亂。

【病因?qū)W】　返回

　　不外乎H⁺產(chǎn)生過多、排出受阻，或者HCO₃^-丟失過多。常見于a.腹膜炎、休克、高熱等酸性代謝廢物產(chǎn)生過多，或長期不能進(jìn)食，脂肪分解過多，酮體積累；b.腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等，大量HCO₃^-由消化道中丟失；c.急性腎功能衰竭，排H+和再吸收HCO₃^-受阻。

　　當(dāng)體內(nèi)H⁺升高后，除體液緩沖系統(tǒng)作用外，主要由肺和腎調(diào)節(jié)。H⁺+ HCO₃^-→H₂CO₃→H₂O+CO₂。當(dāng)HCO₃^-減少時，H₂CO₃相應(yīng)增高，離解出CO₂，使血PCO₂升高，刺激呼吸中樞，引起呼吸深快，CO₂排出增加，血中H2CO3相應(yīng)減少以代償；腎臟通過排出H⁺、NH₄⁺和回收HCO₃^-，以提高血漿中HCO₃^-/H₂CO₃的比值，pH仍屬正常，稱為代償性代謝性酸中毒，若兩者比值不能維持正常，PH降至7.35以下則為失代償性代謝性酸中毒。

【發(fā)病機理】　返回

　　1　.酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多

　�。�1)乳酸酸中毒：乳酸酸中毒（Lactic Acidosis)可見于各種原因引起的缺氧，其發(fā)病機制是缺氧時糖酵解過程加強，乳酸生成增加，因氧化過程不足而積累，導(dǎo)致血乳酸水平升高。這種酸中毒很常見。

　�。�2)酮癥酸中毒：酮癥酸中毒（Ketoacidosis)是本體脂大量動用的情況下，如糖尿病、饑餓、妊娠反應(yīng)較長時間有嘔吐癥狀者、酒精中毒嘔吐并數(shù)日少進(jìn)食物者，脂肪酸在肝內(nèi)氧化加強，酮體生成增加并超過了肝外利用量，因而出現(xiàn)酮血癥。酮體包括丙酮、β－羥丁酸、乙酰乙酸，后兩者是有機酸，導(dǎo)致代謝性酸中毒。這種酸中毒也是AG增加類正常血氯性代謝性酸中毒。

　　因胰島素缺乏而發(fā)生糖尿病的病人，可以出現(xiàn)嚴(yán)重的酮癥酸中毒，甚而致死。因為正常時人體胰島素對抗脂解激素，使指解維持常量。當(dāng)胰島素缺乏時，脂解激素如ACTH、皮質(zhì)醇、胰高血糖素及生長激素等的作用加強，大量激活脂肪細(xì)胞內(nèi)的脂肪酶，使甘油三酯分解為甘油和脂肪酸的過程加強，脂肪酸大量進(jìn)入肝臟，肝臟則生酮顯著增加。

　　肝臟生酮增加與肉毒堿�；�轉(zhuǎn)移酶（Acylcarnitine transferase)活性升高有關(guān)。因為正常時胰島素對比酶具有抑制性調(diào)節(jié)作用，當(dāng)胰島毒缺乏時此酶活性顯著增強。這時進(jìn)入肝臟的脂肪酸形成脂肪酰輔酶A（Fatty acyl- CoA)之后，在此酶作用下大量進(jìn)入線粒體，經(jīng)β－氧化而生成大量的乙酰輔酶A，乙酰輔酶A是合成酮體的基礎(chǔ)物質(zhì)。正常情況下，乙酰輔酶A經(jīng)檸檬酸合成酶的催化與草酰乙酸縮合成檸檬酸而進(jìn)入三羧酸循環(huán)，或經(jīng)乙酰輔酶A羧化酶的作用生成丙二酰輔酶A而合成脂肪酸，因此乙酰輔酶A合成酮體的量是很少的，肝外完全可以利用。此外，糖尿病病人肝細(xì)胞中增多的脂肪酰輔酶A還能抑制檸檬酸合成酶和乙酰輔酶A羧化酶的活性，使乙酰輔酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)的通路不暢，同時也不易合成脂肪酸。這樣就使大量乙酰輔酶A 肝內(nèi)縮合成酮體。

　　非糖尿病病人的酮癥酸中毒是糖原消耗補充不足，機體進(jìn)而大量動用脂肪所致，如饑餓等。

　　2.腎臟排酸保堿功能障礙 不論腎小管上皮細(xì)胞H^＋排泌減少和碳酸氫鹽生成減少還是腎小球濾過率嚴(yán)重下降，不論急性或慢性腎功能衰竭，均能引起腎性代謝性酸中毒。由于腎臟是機體酸堿平衡調(diào)節(jié)的最終保證，故腎衰的酸中毒更為嚴(yán)重，也是不得不采取血液透析措施的臨床危重情況之一。

　�。�1)腎功能衰竭：腎功能衰竭如果主要是由于腎小管功能障礙所引起時，則此時的代謝性酸中毒主要是因小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH₃及排H^＋減少所致。正常腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺及氨基酸由血液供應(yīng)，在谷氨酰胺酶及氨基酸化酶的催化作用下不斷生成NH₃，NH₃彌散入管腔與腎小管上皮細(xì)胞分泌的H^＋結(jié)合形成NH₄⁺，使尿液pH值升高，這就能使H^＋不斷分泌入管腔，完成排酸過程。原尿中的Na⁺被NH₄^＋不斷換回，與HCO₃^-相伴而重新入血成為NaHCO₃。這就是腎小管的主要排酸保堿功能。當(dāng)腎小管發(fā)生病變從而引起此功能嚴(yán)重障礙時，即可發(fā)生酸中毒。此類酸中毒因腎小球濾過功能無大變化，并無酸類的陰離子因濾過障礙而在體內(nèi)潴留，其特點為AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。也就是說HPO₄⁼、SO₄⁼等陰離子沒有潴留，故AG不增加，而HCO₃^-重吸收不足，則由另一種容易調(diào)節(jié)的陰離子Cl^-代替，從而血氯上升。

　　腎功能衰竭如果主要是腎小球病變而使濾過功能障礙，則一般當(dāng)腎小球濾過率不足正常的20％時，血漿中未測定陰離子HPO₃⁼、SO₄⁼和一些有機酸均可因潴留而增多。這時的特點是AG增加類正常血氯性代謝性酸中毒。HPO₄⁼濾出減少，可以使可滴定酸排出減少，從而導(dǎo)致H^＋在體內(nèi)潴留。

　�。�2)碳酸酐酶抑制劑：例如使用乙酰唑胺作為利尿時，由于該藥物抑制了腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶活性，使CO₂＋H₂O→H₂CO₃→H^＋＋HCO₃^-反應(yīng)減弱，H⁺分泌減少，HCO₃^-重吸收減少，從而導(dǎo)致AG正常類高血氯性酸中毒。此時Na⁺、K⁺、HCO₃^-從尿中排出高于正常，可起利尿作用，用藥時間長要注意上述類型酸中毒。

　�。�3)腎小管性酸中毒：腎小管性酸中毒（Renal Tubular Acidosis, RTA)是腎臟酸化尿液的功能障礙而引起的AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。目前按其發(fā)病機理可分四型。

　�、裥停�遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒（Distal RTA)。是遠(yuǎn)端小管排H^＋障礙引起的。此時遠(yuǎn)端小管不能形成并維持正常管內(nèi)與管周液的H^＋陡峭濃度差。小管上皮細(xì)胞形成H₂CO₃障礙，且管腔內(nèi)H⁺還可彌散回管周液。它可能是腎小管上皮細(xì)胞排H⁺的一系列結(jié)構(gòu)、功能和代謝的不正常引起的。其病因有原發(fā)性、自身免疫性、腎鈣化、藥物中毒（兩性霉素B、甲苯、鋰化合物、某些鎮(zhèn)痛劑及麻醉劑)、腎盂腎炎、尿路阻塞、腎移植、麻瘋、遺傳性疾病、肝硬化等。

　�、蛐汀�近端腎小管性酸中毒（Proximal RTA)。是近端小管重吸收HCO₃^-障礙引起的。此時尿中有大量HCO₃^-排出，血漿HCO₃^-降低。如果我們?nèi)藶榈貙⑦@類病人的血漿HCO₃^-升至正常水平并維持之，即可到腎丟失HCO₃^-超過濾過量的15％，這是一個很大的量。因此可導(dǎo)致嚴(yán)重酸中毒。當(dāng)血漿HCO₃^-顯著下降，酸中毒嚴(yán)重時，病人尿中HCO₃^-也就很少了，用上述辦法方可觀測到其障礙之所在。此型RTA的發(fā)病機理可能系主動轉(zhuǎn)運的能量不足所致，多系遺傳性的代謝障礙。

　�、笮停�即Ⅰ－Ⅱ混合型，既有遠(yuǎn)端小管酸化尿的功能障礙，也有近端曲管重吸收HCO₃^-的障礙。

　�、粜停瓝�(jù)目前資料認(rèn)為系遠(yuǎn)端曲管陽離子交換障礙所致。此時管腔膜對H⁺通過有障礙。病人有低腎素性低醛固酮血癥，高血鉀。K⁺高時，與H⁺競爭，也使腎NH₄⁺排出下降，H⁺潴留。常見于醛固酮缺乏癥、腎臟對醛固酮反應(yīng)性降低或其他如Ⅰ型或Ⅱ型的一些原因引起。

　　（4)腎上腺皮質(zhì)功能低下（阿狄森氏病)：一方面由于腎血流量下降，緩沖物質(zhì)濾過減少，形成可滴定酸少；另一方面由于Na⁺重吸收減少，NH₃和H⁺的排出也就減少，因為Na⁺的重吸收與NH₃及H⁺的排出之間存在著一個交換關(guān)系。

　　3.腎外失堿 腸液、胰液和膽汁中的[HCO₃^-]均高于血漿中的[HCO₃^-]水平。故當(dāng)腹瀉、腸瘺、腸道減壓吸引等時，可因大量丟失[HCO₃^-]而引起AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后亦可丟失大量HCO₃^-而導(dǎo)致此類型酸中毒,其機理可能是Cl^-被動重吸收而HCO₃^-大量排出，即Cl^-－HCO₃^-交換所致。

　　4.酸或成酸性藥物攝入或輸入過多　 氯化銨在肝臟內(nèi)能分解生成氨和鹽酸，用此祛痰劑日久量大可引起酸中毒。NH₄Cl→NH₃＋H⁺＋Cl^-。為AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。氯化鈣使用日久量大亦能導(dǎo)致此類酸中毒，其機制是Ca⁺⁺在腸中吸收少，而Cl^-與H⁺相伴隨而被吸收，其量多于Ca⁺⁺，Ca⁺⁺能在腸內(nèi)與緩沖堿之一的HPO₄⁼相結(jié)合，使HPO₄⁼吸收減少。Ca⁺⁺也能與H₂PO₄^-相結(jié)合生成不吸收的Ca₃（PO₄)₂和H⁺，而H⁺伴隨Cl^-而被吸收。

　　水楊酸制劑如阿斯匹林（乙酰水楊酸)在體內(nèi)可迅速分解成水楊酸，它是一個有機酸，消耗血漿的HCO₃^-，引起AG增加類正常血氯性代謝性酸中毒。

　　甲醇中毒時由于甲醇在體內(nèi)代謝生成甲酸，可引起嚴(yán)重酸中毒，有的病例報告血pH可降至6.8。誤飲含甲醇的工業(yè)酒精或?qū)⒓状籍?dāng)作酒精飲用者可造成中毒。我國1987年曾發(fā)生過大批中毒病例。除甲醇的其它中毒危害外，AG增加類正常血氯性代謝性酸中毒是急性中毒的重要死亡原因之一。積極作用NaHCO₃搶救的道理就在于此。

　　酸性食物如蛋白質(zhì)代謝最終可形成硫酸、酮酸等，當(dāng)然，在正常人并無問題。但是當(dāng)腎功能低下時，高蛋白飲食是可能導(dǎo)致代謝性酸中毒的。這也是AG增加類正常血氯性代謝性酸中毒。

　　輸注氨基酸溶液或水解蛋白溶液過多時，亦可引起代謝性酸中毒，特別是氨基酸的鹽酸鹽，在代謝中會分解出HCl來。這些溶液制備時pH值均調(diào)至7.4，但其鹽酸鹽能在代謝中分解出鹽酸這一點仍需注意。臨床上根據(jù)情況給病人補充一定量NaHCO₃的道理就在于此。

　　5.稀釋性酸中毒 大量輸入生理鹽水，可以稀釋體內(nèi)的HCO₃^-并使Cl^-增加，因而引起AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　隨病因表現(xiàn)而不同，輕者常被原發(fā)病掩蓋。主要有a.呼吸深快，通氣量增加，PCO₂下降，可減輕pH下降幅度，有時呼氣中帶有酮味；b.面部潮紅、心率加快，血壓常偏低，神志不清，甚至昏迷，病人常伴有嚴(yán)重缺水的癥狀；c.心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性降低，引起心律不齊和血管擴張，血壓下降，急性腎功能不全和休克；d.肌張力降低，腱反射減退和消失；e.血液pH值、二氧化碳結(jié)合力（CO₂CP)、SB、BB、BE均降低，血清Cl-、K+ 可升高。尿液檢查一般呈酸性反應(yīng)。