持續(xù)超過(guò)2周(亞急性)和超過(guò)1個(gè)月(慢性)的腦膜炎癥。進(jìn)行性多灶性腦病和其他慢病毒感染在第162節(jié)內(nèi)討論。
病因?qū)W
亞急性和慢性腦膜炎可見(jiàn)于真菌感染，結(jié)核病，萊姆病，艾滋病，梅毒或一些非感染性疾病如肉樣瘤病，貝切特綜合征以及新生物---例如白血病，淋巴瘤，黑色素瘤，腦部轉(zhuǎn)移癌以及膠質(zhì)瘤(特別是成膠質(zhì)細(xì)胞瘤，室管膜瘤和髓母細(xì)胞瘤)。亞急性腦膜炎也可由于某些鞘內(nèi)注射引起的化學(xué)反應(yīng)所造成。慢性腦膜炎必須與恢復(fù)過(guò)程較為延長(zhǎng)的急性腦膜炎或腦炎有所鑒別，還必須與復(fù)發(fā)性腦膜炎(例如，見(jiàn)于顱咽管瘤滲漏或頭部外傷后)區(qū)別。
免疫抑制藥物與艾滋病的流行使中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染(包括腦膜和腦組織的感染)發(fā)病率大為提高。在艾滋病，霍奇金病或淋巴肉瘤病例，以及長(zhǎng)期接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療的病例中，最常見(jiàn)的真菌感染是由隱球菌所引起。球孢子菌，毛霉菌，念珠菌，放線菌，組織胞漿菌以及曲霉菌引起的感染較少見(jiàn)(參見(jiàn)第158節(jié))。
引起軟腦膜彌漫性浸潤(rùn)的新生物性腦膜炎是急性淋巴母細(xì)胞性白血病中經(jīng)常遇到的一個(gè)難題，特別見(jiàn)于那些接受不能通過(guò)血腦屏障的抗白血病藥物治療的兒童病例。在少見(jiàn)情況下，惡性疾病的第一個(gè)征象就是亞急性的腦膜炎癥。
癥狀，體征和診斷
臨床表現(xiàn)與急性腦膜炎相似，只是疾病的進(jìn)展比較緩慢，不是若干天而是若干周。發(fā)熱可能很輕微。在新生物性腦膜炎中，常見(jiàn)頭痛，癡呆，背痛以及顱神經(jīng)和周圍神經(jīng)的癱瘓。可發(fā)生慢性交通性腦積水的并發(fā)癥。病程可進(jìn)展加重，在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)導(dǎo)致死亡。
由于腦部癥狀緩慢演進(jìn)，必須與腦部結(jié)構(gòu)性病變作鑒別(例如腦腫瘤，腦膿腫，硬腦膜下積液)。身體其他部位的活動(dòng)性結(jié)核病灶，或原發(fā)的惡性腫瘤，都能提示疾病的病因，但必須作腦脊液檢查以便確定診斷，除非有腰穿的禁忌證。腦脊液的細(xì)胞計(jì)數(shù)一般＜1000/μl，以淋巴細(xì)胞為主；糖定量往往降低，而蛋白定量可有增高(表165-1)。在新生物性腦膜炎中，腦脊液發(fā)現(xiàn)包括淋巴細(xì)胞為主的細(xì)胞增多癥，糖定量降低，蛋白定量略增高，以及往往有顱壓的增高。在梅毒中，腦脊液發(fā)現(xiàn)與其他亞急性腦膜炎相似，但通常糖定量正常；血液及腦脊液VDRL試驗(yàn)與梅毒血清試驗(yàn)結(jié)果通常均陽(yáng)性。www.med126.com
必須對(duì)腦脊液作顯微鏡檢或培養(yǎng)，以確定惡性細(xì)胞或致病菌。由于對(duì)大多數(shù)感染需要應(yīng)用高度特異性的藥物作較長(zhǎng)時(shí)期的治療，在治療開(kāi)始之前對(duì)病原菌的精確識(shí)別至為重要。致病的真菌往往能在腦脊液離心后的沉淀中被找到；結(jié)核菌須經(jīng)過(guò)抗酸染色與免疫熒光檢測(cè)。腫瘤細(xì)胞，結(jié)核菌以及某些真菌(例如曲霉菌)的檢測(cè)陽(yáng)性率與送檢或培養(yǎng)的腦脊液容量有依賴關(guān)系。有時(shí)候可能需要30～50cc腦脊液(通過(guò)一系列的腰穿)。
治療
結(jié)核性腦膜炎的治療參見(jiàn)第157節(jié)肺外結(jié)核��；梅毒性腦膜炎的治療參見(jiàn)第164節(jié)；萊姆病的治療參見(jiàn)第157節(jié)；白血病腦膜炎的治療參見(jiàn)第138節(jié)急性淋巴母細(xì)胞性白血病。
治療肉樣瘤性腦膜炎，口服強(qiáng)的松每天總量80mg，連用3周，然后每隔3天將每天總量減少5mg。
治療放線菌性腦膜炎，首選藥物為新霉素G，每天總量為2000萬(wàn)u，肌內(nèi)注射或靜脈注射(兒童/每日200000u/kg，每4小時(shí)1次，共分6次給藥，至少需連用6周。以后可改用口服青霉素V100mg/(kg.d)，每6小時(shí)1次，分次服用，可繼續(xù)治療2～3個(gè)月。
治療真菌性腦膜炎，兩性霉素B是針對(duì)所有真菌或酵母菌的首選藥物。對(duì)成人，以1mg的試用劑量開(kāi)始，作緩慢靜脈滴注，根據(jù)病人耐受情況逐步增加劑量，最高劑量為1mg/(kg.d)不得超出(參見(jiàn)第158節(jié)一般治療原則)。通常整個(gè)療程的用藥總量為2～6g，最佳總劑量尚未確定。對(duì)兒童病例，首次試用劑量為0.25mg/kg，按0.1mg/ml的比例溶于5%葡萄糖溶液，作持續(xù)6小時(shí)的靜脈滴注。每天增加0.25mg/kg的劑量，最高不得超過(guò)1mg/(kg.d)。如果兩性霉素B的血濃度能夠維持在至少高出藥敏試驗(yàn)有效抑菌濃度一倍以上的水平，則療程不必超過(guò)10周。雖然腦室內(nèi)(通過(guò)Ommaya貯液器)注射兩性霉素B帶有一定的危險(xiǎn)性，但有時(shí)候是消除感染(例如球孢子菌性腦膜炎)不得不采取的治療手段。
治療隱球菌性腦膜炎，最佳治療方案是兩性霉素B 0.3mg/kg，加上氟胞嘧啶，150mg/(kg.d)，每6小時(shí)1次，分次給藥，連用6周。氟康唑也有效。它的毒性較低，而且口服與靜脈注射劑量產(chǎn)生的峰值血漿濃度大致相當(dāng)。如果在開(kāi)始應(yīng)用兩性霉素B和氟胞嘧啶后2周，腦脊液中已找不到隱球菌，則可以改用氟康唑400～800mg/d口服(如果腎功能正常)，在腦脊液中找不到隱球菌后仍須繼續(xù)用藥至少8周�？诜S持劑量200mg/d可以預(yù)防復(fù)發(fā)(例如在艾滋病病例中)。有少數(shù)年齡在3歲以下的兒童曾安全地應(yīng)用3～6mg/(kg.d)劑量進(jìn)行治療，但療效未確定。如果隱球菌性腦膜炎病情較輕(病人精神狀態(tài)正常，腦脊液壓力正常，隱球菌抗原＜1:1024)，則可以應(yīng)用氟康唑400mg/d口服，作為單藥治療，連用10～12周。
