預(yù)后和治療
預(yù)后取決于原發(fā)病及疊加的并發(fā)癥。后者可使腎功能急性減退，但經(jīng)治療可逆轉(zhuǎn)。在糖尿病腎病病人控制高血糖高血壓可明顯減慢GFR的下降。限制蛋白質(zhì)攝入可能有些益處。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體阻斷劑在糖尿病腎病也可能減慢GFR的下降速率。
引起或加重CRF的因素(如鈉和水缺失，腎毒素，心衰，感染，高鈣血癥，梗阻)必須予以針對(duì)性治療。但原有的慢性腎臟疾病對(duì)進(jìn)展特殊治療一般無效。如果由于疾病進(jìn)展和難以治療引起尿毒癥，在需行透析或移植前可采用姑息性保守治療。
當(dāng)CRF從中度進(jìn)展至終末期時(shí)，要非常注意飲食。厭食時(shí)需估計(jì)病人的熱卡攝入量。增加熱卡的同時(shí)應(yīng)減少飲食中的蛋白質(zhì)［糖尿病人0.6g/(kg.d)；GFR25～55ml/min的非糖尿病人＞0.8g/(kg.d)；GFR13～24ml/min的非糖尿病人0.6g/(kg.d)］。提供足夠的碳水化合物和脂肪以滿足能量需要和防止發(fā)生酮癥，減少內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解代謝。混合蛋白飲食包括多種低質(zhì)量蛋白質(zhì)，使病人易于接受。應(yīng)加上每日尿蛋白丟失量。當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)分解代謝和尿素生成減少可明顯減輕很多尿毒癥癥狀(疲勞，惡心，嘔吐，抽搐，意識(shí)模糊)，但對(duì)減慢GFR下降的作用甚微。短期可推遲透析或腎移植。
因飲食控制使必需的維生素?cái)z入減少，故病人應(yīng)服用包括水溶性維生素在內(nèi)的多種維生素制劑。不必補(bǔ)充維生素A或維生素E。
飲食調(diào)整可能有助于控制高甘油三酯，但推薦使用fibric acid類衍生物(安妥明，吉非羅齊)，因可增加橫紋肌溶解的危險(xiǎn)，特別是與他汀類同服時(shí)。對(duì)少數(shù)有高膽固醇血癥的病人他汀類藥物(氟伐他汀，普伐他汀，辛伐他汀，阿托伐他汀)有效。糾正高膽固醇血癥可延緩原有腎臟疾病的進(jìn)展速率及減少冠心病的危險(xiǎn)。
液體和電解質(zhì)水平是治療的一個(gè)重要方面。僅在血清鈉濃度不能維持于135～145mmol/L時(shí)才需限制攝水量。如無水腫或高血壓，鈉的攝入不應(yīng)受限制。鉀的攝入量與肉類，蔬菜和水果攝取緊密相關(guān)，通常不必進(jìn)行調(diào)整。偶爾有腎小管功能障礙或使用強(qiáng)力利尿劑時(shí)可能需補(bǔ)鉀。在終末期腎衰前高鉀血癥不常見(除了低腎素低醛固酮血癥或保鉀利尿劑治療)，終末期腎衰時(shí)鉀的攝入可能需要限制在≤50mmol/d。輕度高鉀血癥(＜6mmol/L)可通過減少蛋白質(zhì)攝入量和糾正代謝性酸中毒進(jìn)行治療。更嚴(yán)重的高鉀血癥(＞6mmol/L)若心電圖顯示有高鉀改變應(yīng)緊急治療。聚苯乙�；撬徕c對(duì)透析前的CRF治療可能有用。陽離子交換樹脂起效相對(duì)較慢---灌腸需0.5～1小時(shí)，口服需1～2小時(shí)才見效。
腎衰早期［GFR＞50ml/min，血清磷＜5mg/dl(＜1.6mmol/L)］，飲食中磷的攝入量＜1g/d已足以延緩繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生。當(dāng)GFR＜30ml/min［血清肌酐濃度約為5mg/dl(440μmol/L)］血磷＞5mg/dl時(shí)，應(yīng)開始服用磷結(jié)合鈣鹽(醋酸鈣或碳酸鈣)以使血磷＜6mg/dl。每周兩次口服骨化三醇1～4μg可使全段PTH從＞400pg/ml下降到約150～300pg/ml以預(yù)防動(dòng)力缺失性骨病。一些無繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人，即使口服攝入大量的鈣，可能也需口服骨化三醇以防止低鈣血癥。
輕度酸中毒(pH7.30～7.35)無需治療。但慢性代謝性酸中毒(pH＜7.3)常伴血漿CO2含量＜15mmol/L，厭食，疲乏，呼吸困難癥狀，蛋白質(zhì)分解代謝加快及腎性骨營養(yǎng)不良�？诜靥妓徕c2g/d，劑量逐漸增加直至癥狀緩解(CO2含量約為20mmol/L)或鈉負(fù)荷過多停止進(jìn)一步治療。
治療貧血以使紅細(xì)胞壓積維持在30%～36%。用重組人促紅細(xì)胞生成素(如α-epoetin50～150u/kg皮下注射每周1～3次)可緩慢見效。由于刺激了紅細(xì)胞生成使鐵的利用增加，補(bǔ)充鐵貯備，通常靜脈補(bǔ)鐵。應(yīng)密切監(jiān)測鐵，鐵飽和度和鐵蛋白。除非有嚴(yán)重貧血(紅細(xì)胞壓積＜18%)或有癥狀，一般不應(yīng)輸血，這樣可減少輸血相關(guān)的病毒感染和移植前病人可能被致敏。
慢性腎衰的出血傾向可通過輸注紅細(xì)胞，血小板或冷沉淀物或用去氨加壓素［0.3～0.4μg/kg(最大不超過20μg)加入20ml等滲鹽水在20～30分鐘內(nèi)靜脈注射］；或用結(jié)合型雌激素(2.5～5mg/d口服)而改善。這些治療效果可維持12～24小時(shí)，除了結(jié)合型雌激素，它可使出血時(shí)間縮短達(dá)數(shù)天。
充血性心力衰竭最常見于腎性鈉水潴留，可通過限鈉和利尿劑治療。如有左心室功能抑制，可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑�？杉佑�地高辛，但劑量必須減少。即使腎臟功能已明顯減退，利尿劑如速尿往往有效。中度或重度高血壓應(yīng)進(jìn)行治療，以防止其損害心功能和腎功能。如果中等度減少鈉攝入量(100mmol/d)未見效，應(yīng)進(jìn)一步限制飲食中的鈉和使用利尿劑(速尿80～240mg，一天2次)。如用大劑量速尿仍不能控制高血壓或水腫，可加用雙氫氯噻嗪50mg，一天2次或甲苯喹唑酮5～10mg/d。如小心地減少細(xì)胞外容量未能控制血壓，可加用常規(guī)降壓藥。這種治療可加重氮質(zhì)血癥，但短期應(yīng)用仍可接受，即使可能需要臨時(shí)透析。
瘙癢用紫外線光療可能有效。
活動(dòng)無需限制，因疲勞和無力往往限制了病人的活動(dòng)。
當(dāng)常規(guī)治療無效時(shí)，應(yīng)考慮長期透析(參見第223節(jié))或腎移植(參見第149節(jié))。
