講稿-骨科講稿:第七十四章　骨腫瘤

第七十四章　骨腫瘤

第一節(jié)　總論

 骨腫瘤是發(fā)生于骨骼或其附屬組織（血管、神經、骨髓等)的腫瘤，是常見病。同身體其它組織一樣，其確切病因不明；骨腫瘤有良性，惡性之分，良性骨腫瘤易根治，預后良好，惡性骨腫瘤發(fā)展迅速，預后不佳，死亡率高，至今尚無滿意的治療方法。惡性骨腫瘤可以是原發(fā)的，也可以是繼發(fā)的，從體內其它組織或器官的惡生腫瘤經血液循環(huán)，淋巴系統(tǒng)轉移至骨骼或直接侵犯骨骼。還有一類病損稱瘤樣病變，一般較局限，易根治。

骨腫瘤的組織學分類

過去，對骨腫瘤的命名、分類及組織發(fā)生等方面的看法比較混亂。國際衛(wèi)生組織（WHO)決定單純依據組織學的標準，即依據腫瘤細胞的分化類型及其產生的細胞間物質的類型進行分類。凡不符合規(guī)范類型者，均屬于未分化型的范疇。分類的目的在于有效地預測該腫瘤的生物學行為，為臨床處理提供依據。所以，上述的分類雖然并非完全合理，卻不失為目前國際上最通用的一種�，F介紹如下：

原發(fā)性腫瘤和瘤樣病變的組織學分類

一、成骨性腫瘤

（一)良性

1.骨瘤（Osteoma)

2.骨樣骨瘤和骨母細胞瘤（Osteoid Osteoma Osteoblastoma)

（二)惡性

1.成骨肉瘤（Osteosarcoma)

2.皮質旁成骨肉瘤（Juxtacortical osteosarcoma)

二、成軟骨性腫瘤

（一)良性

1.軟骨瘤（Chondroma)

2.骨軟骨瘤（Osteochondroma)

3.軟骨母細胞瘤（Chondroblastoma)

4.軟骨粘液樣纖維瘤（Chondromyxoid fibroma)

（二)惡性

1.軟骨肉瘤（Chondrosarcoma)

2.近皮質軟骨瘤（Juxatcortical Chondrosarcoma)

3.間葉性軟骨肉瘤（Mesenchimal Chondrosarcoma)

三、骨巨細胞瘤（Ciant Cell Tumor of bone)

四、骨髓腫瘤

1.尤文氏肉瘤（Ewing's sarcoma)

2.骨網織細胞肉瘤（Reticulosarcoma of bone)

3.骨淋巴肉瘤（Limphosarcoma of bone)

4.骨髓瘤（Myeloma)

五、脈管腫瘤

（一)良性

1.血管瘤（Hemangioma)

2.淋巴管瘤（Limphoangioma)

3.血管球瘤（Glomangioma)

（二)中間型或未定型

1.血管內皮瘤（Hemangioendothelioma)

2.血管外皮瘤（Hemangiopericytoma)

（三)惡性

血管肉瘤（Angiosarcoma)

六、其它結締組織腫瘤

（一)良性

1.成纖維性纖維瘤（Desmoplastic fibroma)

2.脂肪瘤（Lipoma)

（二)惡性

1.纖維肉瘤（Fibrosaroma)

2.脂肪肉瘤（Liposarcoma)

3.惡性間葉瘤（Malignant mesenchymoma)

4.未分化肉瘤（Undifferentiated sarcoma)

七、其它腫瘤

（一)脊索瘤（Chordoma)

（二)長管骨“牙釉質瘤”（Adamantinoma oflone bone)

（三)神經鞘瘤（Nearilemnoma)

（四)神經纖維瘤（Neurofibroma)

八、未分化類腫瘤

九、瘤樣病變

1.孤立性骨囊腫（Solitary bone cyst)

2.動脈瘤樣囊腫（Aneurysmal bone cyst)

3.近關節(jié)性囊腫（Juxta articular bone cyst)

4.干骺端纖維缺損（Metaphseal fibrous defect)

5.嗜伊紅肉芽腫（Eosinophilic granuoma)

6.纖維結構不良（Fibrous dysplasia)

7.骨化性肌炎（Myositis ossificans)

8.甲狀旁腺機能亢進性“棕色瘤”（“Brown tumor”)

骨腫瘤的診斷

多數骨腫瘤的診斷較為復雜，有時存在一定的困難，因為不同骨腫瘤可有相近似的表現，良性骨腫瘤可發(fā)生惡變；有些骨腫瘤組織學檢查顯示分化良性，但臨床上表現為高度惡性，常常早期出現肺轉移。還有一些病變的臨床，X線或病理表現與骨腫瘤相似。一般來說，骨腫瘤的診斷必需強調臨床，X線表現及病理三結合，綜合分析，才能作出正確診斷。在診斷過程中，應注意區(qū)分幾個問題：①骨腫瘤與非骨腫瘤病性變；②良性骨腫瘤與惡性骨腫瘤；③原發(fā)性骨腫瘤與轉移性骨腫瘤。

一、臨床表現

（一)疼痛　是骨腫瘤的一個主要癥狀，休息后不能緩解，由于外界刺激減少而夜間疼痛加重，尤其是惡性骨腫瘤夜間痛，靜止痛更明顯，是與創(chuàng)傷及炎癥疾病造成的疼痛的主要區(qū)別。

（二)腫塊　往往表現在肢體或軀干的異常隆起，需注意腫塊部位、大小、局部溫度、質地、邊界、有無壓痛、表面性質、活動度及其生長速度。

（三)年齡分布　骨腫瘤的年齡分布有一定的規(guī)律。人群中因惡性腫瘤死亡者有兩個年齡的高峰。一個為15至20歲，另一個為30至75歲，第一個高峰大多為原發(fā)性惡性腫瘤，如6個月嬰兒惡生骨腫瘤幾乎全為神經母細胞瘤。尤文氏瘤（Ewing's sarcoma)多發(fā)生在兒童，成骨肉髓瘤及轉移性腫瘤大多為50歲以上的患者。

（四)部位特征　某些骨腫瘤有比較特定的好發(fā)部位。

一般來說，良性骨腫瘤生長緩慢，疼痛輕重或不痛，除位置表淺者外，早期不易察覺，當腫瘤長大或壓迫周圍組織時，疼痛加重或發(fā)生病理性骨折時始被發(fā)現。惡性腫瘤呈浸潤性生長，發(fā)展迅速，骨皮質破壞后，可蔓延至周圍軟組織�；疾砍３仕笮文[脹，腫塊邊界不清，質地較硬，局部血管擴張，皮膚溫度升高，早期出現疼痛并呈進行性加重。后期出現貧血及惡液質，并可發(fā)生多處轉移病灶，其中以肺部轉移最多見。

二、放射線檢查

X線檢查對明確骨腫瘤性質、種類、范圍及決定治療方針都能提供有價值的資料，是骨腫瘤重要的檢查方法。

然而X線片僅是骨腫瘤的投影，骨腫瘤的X線表現不恒定，需密切結合臨床表現和病理檢查，才能作出準確診斷。

良性骨腫瘤形態(tài)規(guī)則，與周圍正常骨組織界限清楚，以硬化邊為界，骨皮質因膨脹而變薄，但仍保持完整，無骨膜反應，惡性腫瘤的形象不規(guī)則，邊緣模糊不清，溶骨現象較明顯，骨質破壞，變薄，斷裂，缺失，原發(fā)性惡性腫瘤常出現骨膜反應，其形狀可呈陽光放射狀，蔥皮樣及Codman三角。

X線片可為醫(yī)生提供有關腫瘤發(fā)病過程四個信息：

（一)骨腫瘤的位置　如腫瘤可位于骨骺，也可位于骨骺端，可位于長骨，也可位于扁平骨；青少年骨骺發(fā)生的腫瘤應首先考慮軟骨母細胞瘤，而成年人上述骨骺部的腫瘤應考慮為骨巨細胞瘤。

（二)腫瘤對宿主骨的影響　腫瘤與宿主骨間邊界有無浸潤性是確定病變性質的首要因素，邊界清楚者表明腫瘤生長緩慢且浸潤性弱。反之，邊界模糊者則表明腫瘤浸潤性強。

（三)宿主對腫瘤的反應　宿主總是力圖消滅腫瘤，將其包裹，形成纖維組織包膜，生長快速的腫瘤可浸潤和破壞這種反應性骨包膜，而僅在腫瘤的一端或兩端能見到這種包膜的殘余，通常表現為Codman三角。

（四)腫瘤組織的密度　骨組織顯像中如有任何密度變化，均可懷疑該組織有病變，有些腫瘤為溶骨性病變，如骨巨細胞瘤，而有些為成骨性病變，成骨不規(guī)則或為雪花狀，如骨肉瘤、軟骨肉瘤。

發(fā)生在骨盆、脊柱等部位的腫瘤，普通X光片不能很好地顯示時，CT掃描、B超、MRI、ECT等機關報型顯像技術可以幫助判明腫瘤的部位和范圍。

骨掃描可以在普通X光尚未有陽性改變時即顯示出原發(fā)、繼發(fā)性骨腫瘤的存在。對可疑者應選擇性地作⁹⁹锝等的骨掃描。

三、組織學檢查

骨腫瘤最終診斷的完成有賴于組織學檢查，通常經�；顧z術獲取組織標本�；顧z術需要有經驗的醫(yī)生施行，要保證得到有診斷意義的組織。切口設計應照顧到后續(xù)手術，最低限度地減少腫瘤細胞擴散及對鄰近正常組織的污染，決不可認為活檢術為小手術而輕率從之，取材應避開壞死區(qū)，多取幾個部位。腫瘤的外圍部分多為反應區(qū)，有時不足以作出肯定的診斷，但是，病理檢查也有其局限性，如疲勞骨折、骨化肌炎容易誤診為骨肉瘤；甲狀旁腺功能亢進時的棕色瘤易誤診為巨細胞瘤；軟骨來源的腫瘤難以區(qū)分良惡生等。

某些腫瘤的診斷中，化驗檢查有一定的幫助，如成骨肉瘤患者鹼性磷酸酶可以增高，多發(fā)性骨髓瘤患者可有盆血、尿本周氏蛋白陽性，棕色瘤患者有血鈣、血磷異常等。

骨腫瘤的治療

一、良性腫瘤

多以局部刮除植骨或切除為主，如能徹底去除，一般不復發(fā)，予后良好。

二、惡性腫瘤

治療上尚存在不少困難，盡管近年來采用所謂的綜合方法，療效有所提高，但仍遠遠不能令人滿意，在“挽救生命，最大限度保留肢體功能”的原則下，人們在積極地導求更有效的方法。

手術切除是治療的主要手段。截肢、關節(jié)離斷是最常用的方法。但是，由于化療方法的進步，近年來一些學者開始作瘤段切除（Enbolc resetion)或全股骨切除，用人工假體置換。據稱，近期效果較好，但遠期效果仍很差。對于惡性程度偏低的腫瘤，如纖維肉瘤，采取保留肢體的“局部廣泛切除加功能重建”輔以化療等措施，是一種可取的方法。至用永尸體關節(jié)作為置換材料問題，部分作者認為“愈合滿意”，但有些病例出現較大的排異反應，尚須研究克服。

化學治療分全身化療、局部化療，常用的藥物有阿霉素及大劑量氨甲喋呤，但藥物的作用選擇性不強，腫瘤細胞在分裂周期中不同步，都影響化療的效果。用單克隆抗體攜帶藥物，選擇性攻擊瘤細胞（即“導彈方法”)，只是一種設想，距實際應用尚有距離。

局部化療包括動脈內持續(xù)化療及區(qū)域灌注效果好，五年生存率得到提高，但達不到完全“化學截除”的作用。今后需要繼續(xù)研究以期改善灌注方法，如合理的聯(lián)合用藥、選擇灌注液的最適宜溫度、灌注后根治性手術的時機等，均需深入探討，使其日臻完善。

免疫療法：目前仍停留在非特異性免疫治療階段，因腫瘤抗原是一個復雜的問題，還沒有理想的特異性免疫療法。干擾素也在不斷擴大應用范圍，但其來源有限，還不能廣為應用。

放療方法對骨腫瘤的治療只能作為一種輔助治療，目前也有一些改進（如快中子、射頻等的作用)。

第二節(jié)　各論

骨軟骨瘤

 骨軟骨瘤又名外生骨疣，也屬軟骨腫瘤，最為常見，有單發(fā)性及多發(fā)性兩種。單發(fā)性多見。多發(fā)性較少見，常合并骨骼發(fā)育異常，最多發(fā)生于膝關節(jié)及踝關節(jié)附近，常為二側對稱性并有遺傳性，又稱遺傳性多發(fā)性外生骨疣。發(fā)生于關節(jié)附近骨端的叫做骺生骨軟骨瘤，位于拇趾末節(jié)趾骨的叫做甲下骨疣。骨軟骨瘤由纖維組織包膜、軟骨帽和骨性基底構成。其基底可為細長呈蒂狀，也可為寬廣的基底。在生長年齡內，骨軟骨瘤本身有其自己的骨骺板。所以在生長年齡結束時，骨軟骨瘤的生長也停止。在骨軟骨瘤與周圍組織之間，可因磨擦而產生滑囊。約有1%的單發(fā)性骨軟骨瘤可惡變，但多發(fā)性骨軟骨瘤發(fā)生惡變?yōu)檐?a href="http://bhskgw.cn/rencai/" target="_blank">bhskgw.cn/rencai/骨肉瘤者為10-20%。

一、臨床表現及診斷

病人多為青少年，局部有生長緩慢的骨性包塊，本身無癥狀，多因壓迫周圍組織如肌腱、神經、血管等影響功能而就醫(yī)，多發(fā)性骨軟骨瘤可妨礙正常長骨生長發(fā)育，以致患肢有短縮彎曲畸形。

X線表現為骨性病損自干骺端突出，一般比臨床所見的要小，因軟骨帽和滑囊不顯影，腫瘤的骨質影像與其所在部位干骺端的骨質結構完全相同。不易區(qū)別。位于長骨的腫瘤其生長方向與鄰近肌肉牽引的方向一致，例如股骨遠端的骨軟骨瘤向股骨的生長，脛骨近端的腫瘤向脛骨遠端生長。其形狀不一，可有一上很長的蒂和狹窄的基底（圖3-230)。或很短粗呈廣闊的基底，較大的腫瘤其頂端臌大如菜花。

二、治療

一般不須治療，若腫瘤過大，生長較快，或影響功能，應考慮作切除術，切除范圍應較廣，要包括腫瘤基底四周部分正常骨組織，以免遺漏，引起復發(fā)。

軟骨瘤

軟骨瘤在良性骨腫瘤中較為常見，內生（髓腔性)軟骨瘤是指發(fā)生在髓腔內的軟骨瘤，最為常見。骨膜下（皮質旁)軟骨瘤則較少見。軟骨瘤伴發(fā)多發(fā)性血管瘤者稱馬弗西（Maffuci)綜合癥。軟骨瘤單發(fā)多見；多發(fā)較少見，并具有發(fā)生于一側上、下肢或兩側上、下肢對稱生長的特點，同時合并肢體發(fā)育畸形，又稱內生軟骨瘤病；其發(fā)生于一側肢體者又稱歐利（Ollier)病。

一、臨床表現及診斷

軟骨瘤多見于青少年，發(fā)病緩慢，早期一般無明顯癥狀，待局部逐漸膨脹，特別是指（趾)部，可發(fā)生畸形及伴有酸脹感。

X線征象：發(fā)生于指（趾)骨時，一般呈中心位。可見邊緣清晰，整齊的囊狀透明陰影，受累骨皮質膨脹變薄，在透明陰影內，可見散在的砂粒樣致密點，這是軟骨瘤主要的X線征。發(fā)生于掌（蹠)骨者，有時腫瘤陰影較大，常偏于骨端，骨皮質的膨脹亦較顯著，但均無骨膜反應。發(fā)生于四肢長骨的病例，腫瘤的陰影廣泛。當腫瘤惡變時，則可見骨皮質破壞及骨膜反應。

二、治療

短管狀骨的生內軟骨瘤的病理改變可能表現相當惡性，但實質屬于良性。軀干或四肢長骨內生軟骨瘤病理檢查時，可能表現相當良性，但卻有10-15%的復發(fā)和惡性變率。在選擇治療方法時，應該注意，位于手、足部的軟骨瘤，可行徹底刮除，50%氯化鋅燒灼骨壁，并用松質骨碎骨片填充植骨，位于軀干和四肢長骨者，一般認為宜采用局部整塊切除和植骨術。

骨巨細胞瘤

  骨巨細胞瘤在我國是較常見的原發(fā)性骨腫瘤之一，此瘤生長活躍，對骨質侵蝕破壞性大，如得不到及時妥善的治療，可造成嚴重殘廢而導致截肢，少數病例尚可轉移而致命。

瘤組織循環(huán)豐富，質軟而脆性大，似肉芽組織，易出血，有纖維機化區(qū)及出血區(qū)。細胞組成為圓細胞及梭形細胞（即間質細胞)，間有較大空隙，隙內有出血征象，并有許多巨大型多核細胞（核數10-200個)，骨皮質變薄，有時穿過皮質擴大至軟組織，切片檢查應包括腫瘤各部分。目前，多傾向于把間質細胞作為該腫瘤的主質細胞。

按良性和惡性程度分為三度：

一度：約有一半的巨細胞瘤屬于此類，為明顯良性，巨細胞很多，少有細胞分裂，注意需全部腫瘤都是一度才能判斷為一度腫瘤。

二度：惡性或良性不易區(qū)別，間質細胞較多，巨細胞較一度為少。

三度：為明顯惡性，發(fā)生較少，間質細胞多，細胞核大，形態(tài)如肉瘤，細胞分裂多。巨細胞較少而小，核數目亦少，一、二度可轉化為三度。

上述分類方法系Jaffe于數十年前提出沿用至。但不少作者對此分類方法提出質疑：1.有些一度骨巨細胞瘤可出現肺部轉移（即所謂“良性轉移”)；2.二度的予后并不比一度差，相反，有些屬一度腫瘤表現得更為活躍，進展更快，復發(fā)后腫瘤增長迅速，而組織學表現仍為一度；二度腫瘤中纖維細胞成份增多，有人認為是一種自愈傾向的表現；3.至于原發(fā)的三度巨細胞瘤是否為一獨立的疾病尚屬疑問，或許即是纖維肉瘤或惡性纖維組織細胞瘤。一、二巨細胞瘤的惡變當屬別論。

一、臨床表現及診斷

鄰近關節(jié)的腫瘤，生長緩慢，局部可有腫脹，疼痛及壓痛，關節(jié)活動度常受限，瘤內出血或病理骨折往往伴有嚴重疼痛。

X線片表現：骨骺處有局限的囊性改變，一般呈溶骨性破壞，也可有“肥皂泡”樣改變，其擴展一般為軟骨所限。不破入關節(jié)，少有骨膜反應，腫瘤范圍清楚，初發(fā)時病變在骨骺內旁側，發(fā)展后可占端的全部，骨皮質膨脹變薄，有的可以穿破，進入軟組織。X線片可顯示其一般特點，但仍不足以確診。

二、治療

（一)局部切除　如病變部分切除后對功能影響不大，最好完全切除，如腓骨上端、尺骨下端、橈骨上端、手骨、足骨等。

（二)徹底刮除，50%氯化鋅燒灼加植骨術

對鄰近大關節(jié)的良性肌巨細胞瘤，如采用單純刮除植骨法，復發(fā)率可高達40-70%，所以不少學者采取破壞性的大手術，如連同關節(jié)面一起作瘤段切除，然后以尸體骨關節(jié)或人工假體置換，此法合并癥多，如骨不連接，關節(jié)僵直，假體松動、感染等，可造成嚴重病廢，甚至導致截肢。其實，所謂復發(fā)，乃手術刮除不徹底所致，為了減少復發(fā)，我們設計了如下主法：適當暴露腫瘤部位，直視下徹底刮除腫瘤組織，然后以50%氯化鋅周道地燒灼骨壁，以殺滅殘存瘤細胞，經用生理直水徹底沖洗 干凈后，再用自體松質骨植骨（必要時植部分同種異體骨)。實驗證明，50%氯化鋅有較強的穿透能力，可殺滅5毫米深處的瘤細胞，且對植骨愈合無不良影響，刮除后的骨殼仍有良好的血液供應，保證了植骨的愈合。另外，關節(jié)四周的正常軟組織附麗不受任何影響，術后的關節(jié)功能得以保證。自1964年來，用此法處理130例骨巨細胞瘤，復發(fā)率下降至10%，個別復發(fā)病例經用同法處理，仍得到治愈。

（三)切除或截肢　如為惡性，范圍較大，有軟組織浸潤或術后復發(fā)，應根據具體情況考慮局部切除或截肢，有的切除腫瘤后失去關節(jié)作用，如股骨頸，可考慮切除后應用人工關節(jié)或關節(jié)融合術。

（四)放射治療　在手術不易達到，或切除后對功能影響過大者，如椎休骨巨細胞瘤，可考慮放射治療，劑量要足夠。有一定療效，少數病人照射后可發(fā)生惡變。

經手術或放射治療的病人，要長期隨診，注意有無局部復發(fā)，惡生改變及肺部轉移。

骨肉瘤

骨肉瘤發(fā)病率在原發(fā)性惡腫瘤中占據首位。該瘤惡性程度甚高，予后極差，可于數月內出現肺部轉移，截肢后3-5年存活率僅為5-20%。

發(fā)生在股骨下端及脛骨上端的約占所有骨肉瘤的四分之三，其它處如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可發(fā)生。多數為溶骨性，也有少數為成骨性，發(fā)病年齡：可發(fā)生在任何年齡，但大多在10-25歲，男性較多。腫瘤多處www.med126.com于骨端，偶發(fā)生于骨干或骨骺。

骨肉瘤含有不同成份的軟骨，纖維組織及生骨組織。骨膜下骨皮質及髓腔部均可發(fā)生浸潤擴散。早期腫瘤主要部分在骨膜下，融合于骨皮質，溶骨性瘤組織，軟骨成份少，骨破壞較快，循環(huán)豐富，骨壞死區(qū)可形成包裹，腫瘤向鄰近軟組織擴散，可發(fā)生病理骨折，少數腫瘤骨質堅硬。一般骨肉瘤不侵入關節(jié)，偶有破壞皮質或病理骨折后累及關節(jié)。

由于腫瘤的發(fā)展及骨膜反應，常有骨膜高起形成三角通稱考德曼（Codman)氏三角，并有與骨干呈垂直的陽光樣放射骨針。

顯微鏡下可見許多瘤細胞、細胞及細胞核大小，形狀不一，有小型多核巨細胞，梭形細胞，不成熟的軟骨細胞及惡生成骨細胞，細胞核大，染色很深。

幾乎所有轉移均經血液轉移至肺，少數轉移至腦、內臟、腎及經淋巴管至淋巴結。

一、臨床表現及診斷

疼痛為早期癥狀，可發(fā)生在腫瘤出現以前，起初為間斷性疼痛，漸轉為持續(xù)性劇烈疼痛，尤以夜間為甚。惡性大的腫瘤疼痛發(fā)生較早且較劇烈，常有局部創(chuàng)傷史。骨端近關節(jié)處腫瘤大，硬度不一，有壓痛，局部溫度度，靜脈擴張，有時可摸出搏動，可有病理骨折。全身健康逐漸下降至衰竭，多數病人在一年內有肺部轉移。

X線片表現：骨質致密度不一。有不規(guī)則的破壞，表面模糊，界限不清，病變多起于骺端，因腫瘤生長及骨膜反應高起形成考德曼氏三角，有與骨干垂直方向的放射形骨針。

臨床上對青少年有近膝關節(jié)的骨端疼痛，腫脹等應認真檢查，根據病史、體征及X線片表現，大多可以診斷，必要時作活體組織檢查。

應注意與下述病變鑒別：骨化肌炎、掌骨和蹠骨結核性骨炎（此處骨肉瘤極少發(fā)生)，慢性骨髓炎、骨囊腫與巨細胞瘤等。

二、治療

診斷明確后，應盡早作截肢術或關節(jié)離斷術，手術前后配合化療和放療可能提高療效，單純應用化療或放療效果不大。