第五十五章 泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核
第一節(jié) 概述
一、發(fā)病率：
泌尿系及男生殖系結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分。解放前，肺結(jié)核病的發(fā)病率很高，故泌尿系結(jié)核頗常見。解放初期，腎結(jié)核是泌尿外科最常見的疾病之一，因腎結(jié)核而作腎切除www.med126.com者在腎切除手術(shù)中占首位。解放后40余年來，全國人民生活顯著提高，營養(yǎng)狀況大有改善，結(jié)核病的防治工作取得很大成績，隨著肺結(jié)核發(fā)病率的降低，泌尿及男生殖系結(jié)核也顯著減少。
二、病理：
泌尿系結(jié)核最先發(fā)生結(jié)核病變的是腎臟，而腎結(jié)核則繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶，肺結(jié)核是主要的原發(fā)病灶。原發(fā)病灶的結(jié)核桿菌經(jīng)血液侵入腎臟后，在腎皮質(zhì)形成雙側(cè)性多發(fā)病灶，當機體抵抗力強時可自愈，但如機體抵抗力弱時則形成腎髓質(zhì)結(jié)核并繼櫝發(fā)展至腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱，成為泌尿系結(jié)核。泌尿系結(jié)核的病理變化主要是結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核肉芽腫形成，繼之，發(fā)展為干酪樣壞死及空洞或潰瘍形成，再進一步纖維化。腎皮質(zhì)結(jié)核以干酪樣壞死及空洞形成為主。腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱結(jié)核以結(jié)節(jié) 、潰瘍及纖維化為主。輸尿管結(jié)核使輸尿管增粗、變硬、導(dǎo)致不同程度的管腔狹窄，加速腎臟的破壞，使腎功能損害。膀胱結(jié)核可使膀胱壁失去伸展性，導(dǎo)致容量減少并形成攣縮膀胱，繼而引起健側(cè)腎及輸尿管積水。尿道結(jié)核常導(dǎo)致尿道狹窄。前列腺、精囊及附睪結(jié)核常形成結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死成為緊硬的腫塊。輸精管結(jié)核常纖維化成串珠狀結(jié)節(jié)。
第二節(jié) 腎結(jié)核
腎結(jié)核多發(fā)生在20～40歲的青壯年，約占70%。男性較女性為多，約為2∶1。約占90%的腎結(jié)核為單側(cè)性。左右側(cè)別差不多。
一、臨床表現(xiàn)、診斷
（一)臨床表現(xiàn)：
腎結(jié)核在早期往往無明顯癥狀，只在尿液檢查時可發(fā)現(xiàn)異常，如尿液酸性、含少量蛋白、有紅、白細胞，可查到結(jié)核桿菌。
1、尿頻、尿急和尿痛：約75～85%的病人有此癥狀。腎結(jié)核的尿頻的癥狀具有發(fā)生最早、進行性加重和消退最晚的特點。少數(shù)病例可由于輸尿管病變導(dǎo)致早期閉塞，結(jié)核病變不能延及膀胱而不出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。
2、血尿和膿尿：較為常見，約有60～70%的病人可出現(xiàn)血尿。血尿可為肉眼或顯微鏡下血尿，常與尿頻癥狀并發(fā)，多為終末血尿，多由膀胱結(jié)核所致。少數(shù)病例可由于腎內(nèi)病變而引起全程肉眼血尿。
3、腎區(qū)疼痛和腫塊：腎結(jié)核一般無明顯腰痛。患側(cè)腰痛常在晚期形成結(jié)核性膿腎或病變延及腎周圍時出現(xiàn)。并發(fā)對側(cè)腎積水時可出現(xiàn)對側(cè)腰痛。
4、全身癥狀：多不明顯。晚期腎結(jié)核或合并其他臟器活動性結(jié)核時可出現(xiàn)低熱，盜汗、消瘦及貧血等癥狀。
（二)尿液檢查：
尿常規(guī)為酸性，有少量蛋白及紅、白細胞。無菌性膿尿多為腎結(jié)核所致，故尿培養(yǎng)一般細菌陰性，則腎結(jié)核的可能性很大。24小時尿結(jié)核桿菌檢查是診斷腎結(jié)核的重要方法。尿中確實查到結(jié)核桿菌對診斷腎結(jié)核有決定性意義。檢查方法有濃縮法抗酸染色檢查，結(jié)核桿菌培養(yǎng)、豚鼠接種及結(jié)核菌PCR檢查。以前者最為常用。
（三)膀胱鏡檢查：
膀胱粘膜可見充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié) 及潰瘍等以三角區(qū)及患例輸尿管口附近為明顯。晚期膀胱結(jié)核使整個膀胱充血、水腫、呈一片通紅。
（四)X線檢查：
X線檢查在確定腎結(jié)核的診斷，明確病變的部位、范圍、程度及對側(cè)腎臟情況等方面有決定性意義。腎結(jié)核有鈣化時可在尿路平片上顯示斑點狀鈣化或全腎鈣化陰影。腎結(jié)核有尿路造影上的表現(xiàn)為早期腎盞邊緣呈鼠咬狀。病變進展即可出現(xiàn)腎皮質(zhì)膿瘍和空洞形成，表現(xiàn)為不規(guī)則的造影劑充填區(qū)（圖6-19，20，21)。晚期腎結(jié)核致腎功虧損或腎自截時表現(xiàn)為腎不顯影。輸尿管結(jié)核表現(xiàn)為邊像不光滑，多處狹窄或輸尿管僵直。
（五)B型超聲檢查：
早期無異常發(fā)現(xiàn)。腎組織明顯破壞時，多出現(xiàn)異常波型并伴有腎體積增大。結(jié)核性膿腎則在腎區(qū)出現(xiàn)液平段。
（六)同位素腎圖檢查：
患腎功能減退時表現(xiàn)為排泄延緩，甚至無功能。對側(cè)腎積水時出現(xiàn)梗阻性圖形。
二、治療
腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，故在治療上必須既重視全身治療，又注意局部治療才能取得滿意的效果。具體說來就是一方面予以抗結(jié)核藥物，適當休息、日光照射和足夠的營養(yǎng)，另一方面根據(jù)需要。手術(shù)切除病腎或病變組織，以達到縮短療程，提高療效的目的。
（一)抗結(jié)核藥物治療：
單純藥物治療的基本條件為病腎功能尚好和尿液引流無梗阻。藥物治療的適應(yīng)癥為①臨床前期腎結(jié)核；②病灶較小的腎結(jié)核；③雙側(cè)或獨腎結(jié)核屬晚期不宜手術(shù)者；④身體其他部位有活動性結(jié)核，暫不宜手術(shù)者；⑤患者同時患有其他嚴重疾病，暫不宜手術(shù)者；⑥配合手術(shù)治療。常用的抗結(jié)核藥物為鏈霉素、異菸肼及對氨柳酸。如上述藥物在治療過程中出現(xiàn)嚴重副反應(yīng)或耐藥性時，可選用利福平、乙胺丁醇，吡嗪酰胺及環(huán)絲氨酸等。
（二)手術(shù)治療：
腎結(jié)核的手術(shù)治療包括腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎病灶清除術(shù)。手術(shù)方法的選擇取決于病變范圍、程度和對藥物治療的反應(yīng)。
1、腎切除術(shù)：破壞范圍較大的單側(cè)腎結(jié)核，單側(cè)結(jié)核性膿腎、鈣化腎、如對側(cè)腎功能良好，均適應(yīng)腎切除術(shù)。兩側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴重、腎功虧損而另側(cè)病變較輕，足以代償時，應(yīng)在抗結(jié)核藥物配合下切除重側(cè)病腎。
2、腎部分切除術(shù)：局限在腎臟一極的病灶，經(jīng)長期藥物治療未見好轉(zhuǎn)，或并發(fā)腎盞漏斗部狹窄致尿液引流不暢者，適應(yīng)腎部分切除術(shù)。
3、腎實質(zhì)近表面處形成的結(jié)核空洞，與腎盞不通且藥物治療無效者，可行腎病灶清除術(shù)。
（三)腎結(jié)核晚期并發(fā)癥的處理原則：
腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥主要有對側(cè)腎積水及膀胱攣縮。對側(cè)腎積水的處理原則為積水側(cè)腎功能足以代償，且血尿素氮及肌肝正常者先切除結(jié)核腎，再處理腎積水；如積水側(cè)腎功能已不能代償而導(dǎo)致血尿素氮及肌酐升高時，先行積水側(cè)腎造瘺術(shù)，待腎功能好轉(zhuǎn)后再切除結(jié)核腎及處理腎積水。處理對側(cè)腎積水時，如無膀胱攣縮，可行輸尿管膀胱重植術(shù)。如有膀胱攣縮，則應(yīng)施行膀胱擴大術(shù)的同時行輸尿管腸腔移植術(shù)。膀胱攣縮的處理原則為如無尿道狹窄或膀胱陰道瘺，常采用乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)。如有尿道狹窄或膀胱陰道瘺時，則采用回腸膀胱術(shù)或直腸膀胱術(shù)。
第三節(jié) 男性生殖系結(jié)核
男性生殖系結(jié)核較常見。它與腎結(jié)核同為身體其他原發(fā)病灶的繼發(fā)病變。兩者同時發(fā)病者并不少見。發(fā)病年齡以20～40歲青壯年為多見、約占80%。男性生殖系結(jié)核不論經(jīng)尿路或經(jīng)血行感染多數(shù)先在前列腺、精囊內(nèi)引起病變，以后再經(jīng)輸精管腔或管壁淋巴管蔓延到附睪，常從附睪尾部擴展到其他部分及睪丸。
一、臨床表現(xiàn)與診斷
本病多為慢性病程、逐漸發(fā)展。前列腺和精囊結(jié)核多無明顯癥狀，有的出現(xiàn)血性精液，精液減少等。直腸指診可捫到腫塊，堅硬、一般無壓痛。
附睪結(jié)核主要表現(xiàn)為附睪腫大，形成堅硬的腫塊，多數(shù)不痛，或僅感輕微隱痛。因此，患者常在無意中發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病例可急性發(fā)病，附睪腫痛較明顯，以后變?yōu)槁浴?/p>
附睪結(jié)核多數(shù)從尾部開始，逐漸延及整個附睪，甚至睪丸。病變發(fā)展時附睪腫塊可干酪樣壞死寒性膿瘍，并與陰囊壁粘連，破潰后形成竇道，經(jīng)久不愈。輸精管結(jié)核表現(xiàn)為增粗，變硬，可形成串珠樣結(jié)節(jié)。兩側(cè)附睪結(jié)核常致不育。附睪結(jié)核須與特異性附睪炎相臨別。非特異性附睪炎時，附睪常為均勻性腫大，中等硬度，表面光滑，有壓痛。
二、治療
前列腺和精囊結(jié)核一般均采用抗結(jié)核治療。附睪結(jié)核早期可用抗結(jié)核藥治療。如病變范圍較大，或有竇道形成時須行附睪切除術(shù)。
