| 第六章 生命體征的觀察和護(hù)理 概 述 生命體征（Vital Signs):指體溫(Temperature)、脈搏(Pulse)、呼吸(Respiration)、血壓(Blood pressure)的總稱，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀態(tài)的可靠指征。 第一節(jié) 體 溫 體溫（body temperature)：人和高等動(dòng)物都具有一定的溫度，這就是體溫。它是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必要條件。 分類及特點(diǎn) 1、體核溫度(core temperature)：指軀體深部的平均溫度包括胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，以血液溫度最具代表性。 特點(diǎn)：相對穩(wěn)定、均勻、且較皮膚溫度高。生理學(xué)上和 臨床上通常所指的體溫即體核溫度。由于其不易測定，臨床上通常用腋窩、口腔、直腸等溫度來代表。 2、體殼溫度(shell temperature)又稱皮膚溫度：指機(jī)體外殼的溫度。 特點(diǎn)：不穩(wěn)定、不均勻，易受環(huán)境溫度和衣著的影響，且低于體核溫度，各部位之間差異很大。 一、正常體溫及其調(diào)節(jié) （一)正常體溫的形成 （二)產(chǎn)熱與散熱 1、產(chǎn)熱過程 機(jī)體的產(chǎn)熱過程是細(xì)胞的新陳代謝過程。產(chǎn)熱的主要因素有：食物氧化、骨骼肌運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多、體溫升高等。 2、散熱過程 人體通過物理方式進(jìn)行散熱。 不感蒸發(fā)：體液直接透出皮膚和粘膜表面（主要是呼吸道粘膜)，并在未形成明顯的水滴前就蒸發(fā)掉的一種散熱方式，不易被人所bhskgw.cn/shouyi/查覺，故稱不感蒸發(fā)。 可感覺蒸發(fā)：即發(fā)汗，指汗液在蒸發(fā)表面上以明顯的汗滴形式而蒸發(fā)散熱的一種方式。 （三)體溫調(diào)節(jié) 正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，通過神經(jīng)、體液因素的作用使產(chǎn)熱和散熱經(jīng)常保持動(dòng)態(tài)平衡。 體溫調(diào)節(jié)可分為 自主性體溫調(diào)節(jié)和行為性體溫調(diào)節(jié)。 （四)正常體溫及其生理波動(dòng) 1、正常體溫 （1)測量部位： 測量體溫常以口溫、肛溫和腋溫為標(biāo)準(zhǔn)。 （2)正常體溫范圍： 口溫 37℃（36.5～37.5 ℃) 肛溫 37.5 ℃( 36.9 ～ 37.9 ℃) 腋溫 36.7 ℃(36 ～ 37 ℃) 溫度以攝氏溫度（ ℃)和華氏溫度（ ℉)來表示。攝氏溫度和華氏溫度的換算公式為： ℉﹦ ℃×9/5﹢32 ℃ ﹦（ ℉﹣32) ×5/9 2、生理變動(dòng) 體溫可以隨晝夜、年齡、性別、活動(dòng)、藥物等出現(xiàn)生理性變化，但其變化的范圍很小，一般不超過1 ℃。 （1)晝夜變化 清晨2～6時(shí)最低，午后2～8時(shí)最高。 （2)年齡 嬰幼兒體溫略高于成年人，老年人略低于成年人。新生兒尤其是早產(chǎn)兒，體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，調(diào)節(jié)功能差，因而其體溫易受環(huán)境的影響。 （3)性別 女性體溫比男性平均高0.3 ℃。女性基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性的變化，即排卵后體溫升高，與孕激素周期性變化有關(guān)。 （4)肌肉活動(dòng) （5)藥物 （6)其它 情緒激動(dòng)、緊張、進(jìn)食、環(huán)境溫度變化等對體溫有影響。 二、體溫的評估及護(hù)理措施 （一)體溫增高/發(fā)熱(hyperthermia/fever,pyrexia) 定義： 機(jī)體在致熱原的作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應(yīng)減少，引起調(diào)節(jié)性體溫升高，超高正常，稱體溫增高/發(fā)熱。 一般來說，當(dāng)腋溫超高37.3 ℃ 或口溫超高37 .5 ℃或一晝夜體溫波動(dòng)大于1 ℃以上，均可稱為發(fā)熱。 1、發(fā)熱的判斷 以口溫為例，發(fā)熱可劃分為： 低熱 37 .5 ～37 .9℃ ℉(fahrenheit)= ℃×9/5+32 中度發(fā)熱 38～38 .9℃ ℃(centigrade)=(℉﹣32) ×5/9 高熱 39～40 .9℃ 超高熱 = 或﹥41℃ 2、發(fā)熱過程及癥狀 一般發(fā)熱包括三期： （1)體溫上升期 特點(diǎn)：產(chǎn)熱﹥散熱。 （2)高熱持續(xù)期 特點(diǎn)：體溫持續(xù)在較高水平，產(chǎn)熱和散熱趨于平衡。 皮膚血管擴(kuò)張→皮膚潮紅、灼熱；汗腺分泌減少→口唇、皮膚干燥；呼吸深快；心率加快；頭疼、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力。 （3)退熱期 特點(diǎn)： 散熱﹥產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)正常。 汗腺分泌增加→大量出汗 3、熱型(fever type) 發(fā)熱時(shí)各種體溫曲線的形狀稱為熱型。 （1)稽留熱 (continued fever) 特點(diǎn)： 體溫驟然升高到39℃以上；并持續(xù)數(shù)天或數(shù)月；24小時(shí)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃。多見于大葉性肺炎，傷寒。 （2)弛張熱(remittent fever) 特點(diǎn)：體溫升高到39℃以上；日差大于1℃，有時(shí)日差大于2～3 ℃；但最低溫度高于正常。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。 （3)間歇熱(intermittent fever) 特點(diǎn)：體溫驟然升高到39℃以上；持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，然后體溫降到正常；經(jīng)過一個(gè)間隙后又反復(fù)發(fā)作，即高熱與無熱交替進(jìn)行。見于瘧疾。 （4)不規(guī)則熱(irregular fever) 發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見于流感、癌性發(fā)熱等。 4、伴隨癥狀和體征 （1)汗顫 多見于化膿性感染。 （6)單純皰疹（2)淋巴結(jié)腫大 （7)關(guān)節(jié)腫脹（3)出血現(xiàn)象（8)意識(shí)障礙（4)肝、脾腫大（5)結(jié)膜充血 5、護(hù)理措施： 1)降溫 物理性降溫（全身和局部降溫)和藥物性降溫 2)加強(qiáng)病情觀察 A、生命體征觀察：高熱6次/天、中度發(fā)熱4次/天、低熱3次/天，體溫恢復(fù)正常3天后改測1次/天；降溫半小時(shí)后測降溫體溫；同時(shí)注意呼吸、脈搏、血壓的變化。 B、注意發(fā)熱類型、程度和經(jīng)過。 C、了解發(fā)熱原因和誘因 D、觀察伴隨癥狀。 E、觀察治療效果 F、觀察神智、尿量的變化。 3)補(bǔ)充營養(yǎng)和水份 進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流汁或半流汁飲食，少量多餐。飲水3000ML/天。必要時(shí)靜脈輸液。 4)保持病人舒適 A、休息 B、口腔護(hù)理 3次/天 C、皮膚護(hù)理 隨時(shí)擦干汗液；更換汗?jié)竦囊路痛矄危槐３制つw清潔、干燥。 D、保暖 5)心理護(hù)理（二)體溫過低(hypothermia) 1、定義：體溫持續(xù)低于正常范圍以下稱為體溫過低（35～32 ℃ )。 2、原因：散熱增多，產(chǎn)熱減少；體溫調(diào)節(jié)中樞受損等。 A、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未完善 見于新生兒尤其是早產(chǎn)兒； B、疾病或創(chuàng)傷 見于失血性休克、重度營養(yǎng)不良、全身極度衰竭的病人； C、低溫環(huán)境 D、低溫麻醉 3、分期 輕度： 35～32 ℃ 中度： 32～30℃ 重度：﹤30 ℃ （瞳孔散大，對光反射消失) 致死溫度：25 ～23℃ 4、癥狀 發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)紊亂、晚期可出現(xiàn)昏迷。 5、護(hù)理措施 1)保暖 2)監(jiān)測生命體征的變化 1次/小時(shí)直到體溫恢復(fù)正常且穩(wěn)定。 3)給予熱飲 4)提供溫度合適的環(huán)境 室溫維持在22～24℃。 5)健康教育 三、體溫測量及記錄方法、體溫計(jì)的消毒和檢查方法 （一)體溫的測量及記錄方法 1、體溫表的分類 2、各部位測量體溫的方法 1中國衛(wèi)生人才網(wǎng))口溫(oral temperature) 禁忌癥：嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻疾患和手術(shù)、張口呼吸等。進(jìn)食冷、熱食物或開水；面部冷、熱縛；吸煙等需30分鐘后測量。 部位：體溫計(jì)水銀端放置在舌下熱窩。 方法：囑病人閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。 時(shí)間：3 ～5分鐘。 咬破體溫計(jì)的處理方法：及時(shí)清理口腔玻璃碎屑→口服蛋清或牛奶或進(jìn)食韭菜等粗纖維食物。 2)腋溫(axillary temperature) 適應(yīng)癥：新生兒及一般成人。 禁忌癥：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者；腋下汗多者；肩關(guān)節(jié)受傷者；特別消廋者。 部位： 腋窩 方法：擦干汗液，水銀端緊貼腋窩皮膚，屈臂過胸手至對側(cè)肩部。 時(shí)間：7 ～10分鐘。 3)肛溫(rectal temperature) 適應(yīng)癥：嬰幼兒、昏迷與不合作者。坐浴或灌腸需30分鐘后測。 禁忌癥：直腸或肛門疾患、手術(shù)者；腹瀉及心�；颊�。 部位：肛門 方法：用石臘油潤滑肛表球端2 ～4CM，輕輕撐開肛門，插入2 ～4CM（嬰幼兒2CM，成人3 ～4CM)，用手托住肛表。 時(shí)間：3分鐘。 3、記錄方法 口溫用“．”表示；腋溫用“×”表示；肛溫用“�！北硎�。 （二)體溫計(jì)的清潔消毒 （三)體溫計(jì)的檢查方法 將全部體溫計(jì)的水銀柱甩到35 ℃以下，于同一時(shí)間放到已測溫的40 ℃溫水中，3分鐘后取出檢視，若體溫計(jì)之間相差0 .2 ℃。以上或水銀柱的玻璃管有裂痕則報(bào)廢。 第 二 節(jié) 脈 搏 定義：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮與舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律性的搏動(dòng)，稱為脈搏(pulse)。 一、正常脈搏及生理變化 脈搏包括搏動(dòng)的頻率—脈率；搏動(dòng)的節(jié)律—脈律；搏動(dòng)的強(qiáng)弱及動(dòng)脈壁的彈性。 1、脈率(pulse rate)： 正常值：每分鐘脈搏跳動(dòng)的次數(shù)，成人安靜狀態(tài)下為60—100次/分。正常情況下，脈率=心率，脈率是心率的指示。 二、脈搏評估 （一)脈率異常 1、心動(dòng)過速(tachycardia) 成人每分鐘脈率大于100次，稱為心動(dòng)過速 。 常見于：發(fā)熱、甲亢、大出血、心衰等病人。 體溫升高1 ℃，成人脈搏增加10次/分；小兒增加15次/分。 2、心動(dòng)過緩(bradycardia) 成人每分鐘脈率小于60次，稱為心動(dòng)過緩。 常見于：顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯、甲低等病人。 （二) 節(jié)律異常 脈搏搏動(dòng)不規(guī)則、間隔時(shí)間長短不一。 1、間歇脈(intermittent pulse ) 在一系列規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較長的代償間歇，稱間歇脈，或早搏。 二聯(lián)律 每隔一次正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮。 三聯(lián)律 每隔一次正常搏動(dòng)出現(xiàn)兩次期前收縮或每隔兩次正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮。常見于各種器質(zhì)性心臟病。 2、脈搏短絀(pulse deficit)：單位時(shí)間內(nèi)脈率小于心率。 特點(diǎn)：心律間隔時(shí)間長短不一；心率快慢不一；心音強(qiáng)弱不等。常見于：房顫（Af) 3、脫落脈(dropped pulse)：Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房的激動(dòng)不能下傳到心室，使心搏出現(xiàn)脫落，脈搏也相應(yīng)脫落。 （三)強(qiáng)弱異常 1、洪脈（bounding pulse) 當(dāng)心輸出量增加，周圍動(dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，則脈搏強(qiáng)而大，稱為洪脈。見于高熱、甲亢、主動(dòng)脈關(guān)閉不全等。 2、細(xì)脈（small pulse)或絲脈 (thready pulse) 當(dāng)心輸出量減少，周圍動(dòng)脈阻力較大，動(dòng)脈充盈度降低，則脈搏弱而小，捫之如細(xì)絲，稱細(xì)脈。常見于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄等。 3、交替脈（pulses alternans) 指一種節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。主要由于心室的收縮強(qiáng)弱交替出現(xiàn)而引起，為心肌損害的一種表現(xiàn)，是左心衰竭的重要體癥。常見于高心病、冠心病的急性心肌梗塞。 4、水沖脈（water hammer pulse) 脈搏驟起驟降，有如潮水，急促而有力。主要由于收縮壓偏高，舒張壓偏低使脈壓增大所致。常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。 5、重脈（dicrotic pulse) 正常脈波在其下降期中有一重復(fù)上升的脈波，但較第一波為低，不能觸及。在某些病理情況下，此波增高可觸及，稱重脈。常見于傷寒、一些長期發(fā)熱性病、和肥厚性梗阻性心肌病。（長期發(fā)熱血管緊張性下降) 6、奇脈（paradoxical pulse) 吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。常見于心包積液和縮窄性心包炎。 （四)動(dòng)脈壁異常 血管壁失去彈性、呈條索狀，見于動(dòng)脈硬化。 三、護(hù)理措施 [測量部位] 凡淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈均可測量，如顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈（最常用)、股動(dòng)脈、膕動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。 [用物準(zhǔn)備] 有秒針的表、記錄本、筆、體溫單等。 [實(shí)施步驟] 以橈動(dòng)脈為例 1、核對、解釋、詢問、觀察 觀察和詢問有無影響脈率增快的因素，如劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、哭鬧等，如有，讓病人休息20—30分鐘。 2、選取合適的體位 3、測量方法 護(hù)士用示指、中指、無名指的指端按在橈動(dòng)脈上。勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)易與病人的脈搏相混淆。 4、壓力適中，能以清楚測得動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。 5、計(jì)數(shù) 正常脈搏數(shù)30秒鐘×2；異常脈搏數(shù)1分鐘；脈搏細(xì)弱數(shù)不清時(shí)測心率1分鐘；脈搏短絀者由2名護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率1分鐘，一人數(shù)脈搏1分鐘。測心率時(shí)須注意脈律、脈搏強(qiáng)弱等。 6、記錄 第 三 節(jié) 血 壓 血壓 （blood pressure) 是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對血管壁的側(cè)壓力。 收縮壓（systolic pressure) 在心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升到最高值稱收縮壓。 舒張壓(diastolic pressure) 在心室舒張時(shí)，動(dòng)脈血壓下降到最低值稱舒張壓。 脈壓（pulse pressure) 收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。 平均動(dòng)脈壓（meanarteria pressure) 一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值稱為平均動(dòng)脈壓，約等于舒張壓+1/3脈壓；或 1/3收縮壓+2/3舒張壓。 一、正常血壓的生理變化 （一)血壓的形成 足夠量的血液充盈（前提)心臟射血和外周阻力（兩個(gè)基本因素)。 （二)影響因素 1、每搏輸出量 每搏輸出量 增大，血壓增高，以收縮壓增加為主，故脈壓增大。 2、心率 主要影響舒張壓。心率加快，舒張壓增高，脈壓減少。 3、外周阻力 主要影響舒張壓。外周阻力 增大，舒張壓增高。 4、大動(dòng)脈壁的彈性 收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。 5、循環(huán)血量和血管容積 正常情況下呈比例，如循環(huán)血量減少或血管容積擴(kuò)大均使血壓下降。 （三)血壓正常值及其生理變化 1、正常值 成人安靜狀態(tài)下： 收縮壓 12～18.6kpa (90 ～140mmHg); 舒張壓 8 ～12kpa (60 ～90mmHg); 脈壓 4 ～5.3kpa (30 ～40mmHg). 換算 mmHg=kpa×7.5 kpa=mmHg ×0.133 2、生理變化 1)年齡 隨年齡增長而增高，收縮壓增高較舒張壓 增高明顯。 2)性別 更年期前女性較男性低5mmHg,更年期后，血壓升高，差別減少。（主要是雌激素的影響)3)晝夜和睡眠 傍晚高于清晨，勞累和睡眠不佳可使血壓增高，休息和睡眠后可使血壓略降。 4)環(huán)境 寒冷使血壓增高；高溫使血壓下降。 5)體型 高大、肥胖者血壓較高。 6)體位 收縮壓在臥位時(shí)最高，坐位次之，立位最低；舒張壓立位時(shí)最高，坐位時(shí)次之，臥位時(shí)最低。（重力作用引起的代償作用)。 7)身體不同部位 約25%的人右上肢血壓高于左上肢血壓（1.33～2.67kpa)或(10～20mmHg)；大多數(shù)人下肢血壓比上肢血壓高(2.67～5.33kpa)或(20～40mmHg)。 8)其它 緊張、恐懼、興奮、疼痛、吸煙、等均可引起交感神經(jīng)興奮，血壓升高；進(jìn)食由于代謝增加血壓升高；飲酒、攝鹽過多、藥物對血壓也有影響。 二、異常血壓的評估 （一)高血壓（hypertension) WHO規(guī)定：收縮壓﹥18.6kpa(140mmHg)或/和舒張壓 ﹥12kpa(90mmHg)，稱高血壓。臨床上所指的高血壓，主要是外周阻力增高而造成的以舒張壓升高為主的高血壓。95%原因不清稱原發(fā)性高血壓，5%的病歷血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如腎小球腎炎、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、顱內(nèi)壓增高、腎動(dòng)脈狹窄等，稱癥狀高血壓。 （二)低血壓（hypotension) 血壓低于10.7/6.67kpa(80/50mmHg),稱低血壓。常見于大量失血、休克、急性心衰等病人。 （三)脈壓差的變化 脈壓增大：主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)—靜脈瘺、甲亢等病人；脈壓減少：心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)不良等病人。 三、血壓的測量及記錄 （一)血壓計(jì)的種類及構(gòu)造 1、種類：水銀血壓計(jì)、無液血壓計(jì)/彈簧血壓計(jì)和電子血壓計(jì)。 2、構(gòu)造： 3、血壓的測量方法及記錄 1)病人體位：手臂與右心房同一水平。具體地說，坐位平第四肋，臥位平腋中線。 2)暴露部位：卷袖露臂，掌心朝上，肘部伸直。 3)袖帶位置：距肘窩2～3CM，以能插入2指為宜。 4)血壓值：聽診器置于肱A處，不與袖帶接觸，當(dāng)出現(xiàn)第一聲搏動(dòng)，此時(shí)水銀所指刻度為收縮壓；搏動(dòng)音減弱或消失時(shí)水銀柱所指的刻度為舒張壓。 5)記錄 SBp/DBp Kpa 或SBp/DBp mmHg。 4、注意事項(xiàng) 1)觀察有無影響血壓的因素，如緊張、運(yùn)動(dòng)、吸煙等，如有則需休息15～30分鐘。 2)血壓計(jì)的準(zhǔn)確性 定期檢查和校對血壓計(jì)。方法 ：關(guān)閉壓力活門，充氣。如水銀柱不能上升到頂部表示血壓計(jì)水銀不足或漏氣，血壓計(jì)不難再使用。 3)需密切觀察血壓者應(yīng)做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。 4)正確選擇測量肢體：選擇健肢。 5)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時(shí)，應(yīng)重測。重測時(shí)，待水銀柱降到“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測。必要時(shí)，雙側(cè)對照。 6)引起血壓誤差的原因 A、血壓計(jì)方面：袖帶太窄，測得的血壓值偏高，反之，偏低。水銀不足，測得的血壓值偏低。 B、病人方面：手臂低于心臟，測得的血壓值偏高，反之，偏低；吸煙、進(jìn)食、膀胱充盈、緊張等測得的血壓值偏高。 C、操作者：袖帶太松、測量者視線低于水銀柱（往上看)或放氣太慢（一般情況下水銀柱下降0.5kpa/秒)等均造成血壓升高；袖帶太緊、測量者視線高于水銀柱（往下看)及操作者聽力減退等均使血壓值下降。 | 
