(Pleual Effusion)
一、胸腔積液循環(huán)機(jī)制
1. 正常人臟層胸膜與壁層胸膜之間存在一個(gè)潛在的腔隙——胸膜腔，腔內(nèi)含有少量液體（ 10-15ml )起著潤滑作用。
2.胸腔液體的主要是來自壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的性膜進(jìn)入胸膜腔,胸水的排出主要是依靠壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。
3．胸液的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。
4．任何原因使胸水的產(chǎn)生超過吸收則導(dǎo)致胸腔積液（簡稱胸水)。
5．正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。
6. 病理狀況下，當(dāng)胸液的形成超過淋巴管的最大引流量時(shí)，胸液的交換取決于靜脈水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度；
7. 如胸液形成低于淋巴管最大引流量時(shí)，淋巴引流仍為胸液排泄的主要途徑。
人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比
二、病因和發(fā)病機(jī)制
1. 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高:如充血性心力衰竭.縮窄性心包炎等
2. 胸膜通透性增加:如胸膜炎癥.胸膜腫瘤.結(jié)締組織病.肺梗死等
3. 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低:如低蛋白血癥.肝硬化.腎病綜合征等
4. 壁層胸膜淋巴管引流障礙:癌性淋巴管阻塞等
5. 損傷;主動(dòng)脈瘤破裂.胸導(dǎo)管破裂等
三、臨床表現(xiàn)
1.癥狀
1.1 呼吸困難:是最常見的癥狀；
1.2 胸痛: 早期纖維素性滲出，呼吸時(shí)兩層胸膜摩擦引起，與呼吸有關(guān)，胸水出現(xiàn)后，疼痛緩解，大量胸水表現(xiàn)為脹痛及呼吸困難；
1.3 咳嗽;多為干咳,亦可有痰；
1.4發(fā)熱。
2. 體征
2.1 少量積液---可無明顯體征,或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音.
2.2 中至大量積液-----患側(cè)胸廓飽滿,語顫減弱,局部叩診濁音,呼吸音減低或消失.可伴有氣管.縱隔向健側(cè)移位.
四、診斷與鑒別診斷
1.確定有無胸腔積液：
1.1 癥狀 + 體征可以初步診斷.
1.2 胸片、胸腔 B 超可以證實(shí)診斷.
1.2.1 胸腔積液 X 線特點(diǎn)：
少量積液（0.3L~0.5L)：表現(xiàn)為肋膈角變鈍
中量積液：外高內(nèi)低的弧形積液影；平臥時(shí)整個(gè)肺野透亮度降低.
大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。氣管和縱膈推向健側(cè).
包裹性積液：包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng)。多局限于葉間或肺與膈之間.
肺底積液可僅有假性膈肌升高和(或)形狀的改變.
少量積液 中量積液 大量積液 包裹性積液
1.2.2 胸腔積液 B 超表現(xiàn)：
能診斷 100ml 的少量胸腔積液，B 超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。臨床用于估計(jì)積液的深度和積液量,可用于穿刺定位。
2.區(qū)別漏出液和滲出液
滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)：
2.1 外觀
2.2 李凡他試驗(yàn)：陽性
2.3 細(xì)胞數(shù)：＞ 500 × 109/L
2.4 胸水比重：≥ 1.018
2.5 蛋白含量： ＞ 25~30g/L
2.6 胸腔積液 / 血清蛋白比例：＞0.5
2.7 胸腔積液 / 血清 LDH 比例：＞ 0.6
2.8 胸腔積液 LDH 水平大于血清正常值上限的 2/3
2.9 胸腔積液膽固醇濃度＞ 1.56mmol/L
2.10 胸腔積液 / 血清膽紅素比例＞ 0.6
Light標(biāo)準(zhǔn)：即6～8條，符合其中任何一條既可診斷為滲出液．Light標(biāo)準(zhǔn)是鑒定滲出液最敏感（98%)的指標(biāo)，但其特異性較差（83%)．Light標(biāo)準(zhǔn)仍然是鑒別漏出液和滲出液的金標(biāo)準(zhǔn)．
如果為漏出液：無需進(jìn)一步檢查，病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征、營養(yǎng)不良等。如果為滲出液：需進(jìn)一步檢查明確病因。
3.尋找胸腔積液的病因
3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：
3.1.1 胸水的生化常規(guī)：外觀.PH值.細(xì)胞數(shù)及分類.蛋白質(zhì).葡萄糖.類脂等;
3.1.2胸水細(xì)胞學(xué)檢查：反復(fù)多次檢查
3.1.3胸水酶學(xué)檢查： LDH 、 ADA .淀粉酶
3.1.4胸水病原體檢測(cè)：涂片、培養(yǎng)
3.1.5胸水腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)： CEA 、端粒酶等;
3.1.6胸水免疫學(xué)檢查：
3.2 特殊檢查：
3.2.1 胸部 CT 或 MRI
3.2.2纖維支氣管鏡
3.中國衛(wèi)生人才網(wǎng)2.3胸膜活檢
3.2.4胸腔鏡或開胸活檢
3.3 幾種常見引起胸腔積液的疾病特點(diǎn)：
3.3.1結(jié)核性胸膜炎：
在我國，是胸腔積液最常見病因,多見于青壯年,可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD 皮試強(qiáng)陽性, 胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì). 胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、 ADA ＞ 45U/L ，胸水培養(yǎng)率低,胸膜活檢陽性率 40%－75%,抗結(jié)核治療有效.
3.3.2 類肺炎性胸腔積液：
多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛, 影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶，胸水量一般不多, 血象：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高. 胸水：細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，糖和 PH 值明顯降低，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌.
3.3.3膿胸：積液為膿性，極易形成包裹. 慢性膿胸：表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷.
3.3.4 癌性胸水：
多見于中老年, 病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦.等癥狀, 體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象：如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等; 胸水多為血性，量大增長迅速，不易形成包裹, 胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA 不高或降低, 胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù), 胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查.胸腔鏡可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶. 抗結(jié)核治療無效.
五、治療
1. 結(jié)核性胸膜炎.
1.1 一般治療
1.2 抽液治療:原則是盡快抽盡液體，避免形成包裹和粘連。抽液可解除肺及心臟.血管高級(jí)職稱考試網(wǎng)受壓,改善呼吸.大量胸水者每周抽液2—3次,首次不要超過700ML,以后不超過1000ML,防止復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭.抽掖時(shí)注意觀察有無胸膜反應(yīng).
1.3 抗結(jié)核治療
1.4糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗結(jié)核基礎(chǔ)上，強(qiáng)的松 20－30mg/d，療程 4-6 周,停藥不宜過快,否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象.
1.2 類肺炎性胸腔積液和膿胸
1.2.1 抗菌治療：選用敏感抗生素
1.2.2積極抽吸膿液（可用生理鹽水或 2 ％蘇打水沖洗)或胸腔插管行閉式引流
1.2.3慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連——胸膜手術(shù)剝離
1.2.4營養(yǎng)支持
1.3.惡性胸腔積液
1.3.1 原發(fā)病治療：化療、局部放療
1.3.2 胸腔積液治療：胸腔內(nèi)注入化療藥物、生物免疫調(diào)節(jié)劑、胸膜粘連劑（滑石粉等),還可胸腔內(nèi)插管持續(xù)引流.
