急性呼吸衰竭
急性呼吸衰竭簡(jiǎn)稱為呼衰,為小兒時(shí)期常見急癥之一,系指累及呼吸中樞或呼吸器官的各種疾病,導(dǎo)致肺氧合障礙和(或)肺通氣不足,影響氣體交換,引起低氧血癥或(和)高碳酸血癥,并由此產(chǎn)生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。
【病因】
小兒急性呼吸衰竭的病因很多,新生兒以窒息、呼吸窘迫綜合征、上呼吸道梗阻、顱內(nèi)出血和感染比較常見。嬰幼兒以支氣管肺炎、急性喉炎、異物吸人和腦炎為主。兒童則以支氣管肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)、多發(fā)性神經(jīng)根炎和腦炎常見。
【病理生理】
急性呼吸衰竭主要分為中樞性和周圍性兩種。中樞性呼衰是因呼吸中樞的病變,呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙,通氣量明顯減少。周圍性呼衰常發(fā)生于呼吸器官的嚴(yán)重病變或呼吸肌麻痹,可同時(shí)發(fā)生通氣與換氣功能障礙。在臨床上,這兩種呼衰有密切關(guān)系。兩者的最終結(jié)果是發(fā)生缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒,腦細(xì)胞滲透性發(fā)生改變,出現(xiàn)腦水腫。呼吸中樞受損,使通氣量減少,其結(jié)果又加重呼吸性酸中毒和缺氧,形成惡性循環(huán)。嚴(yán)重的呼吸性酸中毒則影響心肌收縮力,心搏出量減少,血壓下降,腎血流量減少,腎小球?yàn)V過率降低,導(dǎo)致腎功能不全,產(chǎn)生代謝性酸中毒,使呼吸性酸中毒難于代償,酸中毒程度加重,血紅蛋白與氧結(jié)合能力減低,血氧飽和度進(jìn)一步下降,形成又一個(gè)惡性循環(huán)。
【臨床表現(xiàn)】
除原發(fā)病的癥狀外,主要為呼吸系統(tǒng)癥狀以及低氧血癥和高碳酸血癥的癥狀。
(一)呼吸系統(tǒng)癥狀
1.呼吸困難 氣道阻塞性疾病常見呼吸頻率加快及鼻翼扇動(dòng),輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)。呼吸中樞受累常表現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂,呈現(xiàn)潮式呼吸、嘆息樣呼吸、抽泣樣及下頜呼吸等。
2.呼吸抑制 可由神經(jīng)系統(tǒng)疾患及鎮(zhèn)靜、安眠藥中毒所致。有呼吸中樞抑制神經(jīng)損害和呼吸肌麻痹等表現(xiàn)。
(二)低氧血癥
l紫紺 以唇、口周、甲床等處為明顯。PaO2<40 mmHg(5.3kPa),SaO2<0.75時(shí)出現(xiàn)紫紺。但在嚴(yán)重貧血、血紅蛋白低于50g/L時(shí)可不出現(xiàn)紫紺。
2.心血管功能紊亂 急性缺氧早期,血壓上升,心率增快,心排血量增加。以后則因心率減慢,心律不齊,心排血量減少,致血壓下降而出現(xiàn)休克。
3.神經(jīng)精神癥狀 早期有煩躁、易激動(dòng)、視力模糊,繼之神志淡漠、嗜睡、意識(shí)障礙,嚴(yán)重者可有顱內(nèi)壓增高、腦疝的表現(xiàn)。
4.消化系統(tǒng)癥狀 消化道出血,常與腦病、休克并存。肝臟嚴(yán)重缺氧時(shí),可發(fā)生小葉中心壞死,轉(zhuǎn)氨酶升高、肝功能改變等。
5.腎功能障礙 少尿或無尿,,尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型,嚴(yán)重者可
出現(xiàn)腎衰竭。
(三)高碳酸血癥
PaCO2增高時(shí),患兒出現(xiàn)出汗、搖頭、煩躁不安、意識(shí)障礙等,由于體表毛細(xì)血管擴(kuò)張,可有皮膚潮紅;PaC02繼續(xù)增高則出現(xiàn)驚厥、昏迷、視神經(jīng)乳頭水腫,H+濃度不斷增加,pH值下降,形成呼吸性酸中毒。pH值降至7.20以下時(shí),將嚴(yán)重影響循環(huán)功能及細(xì)胞代謝。.
【輔助檢查】
1.血?dú)夥治觯粑ソ咴缙诨蜉p癥,PaO2 <50mmHg(6.65kPa),PaCO2正常(Ⅰ型呼衰,即低氧血癥型呼衰):晚期及重癥,Pa02<50mmHg,PaC02>50mmHg(Ⅱ型呼衰,即低氧血癥并高碳酸血癥型呼衰)。在海平面、休息狀態(tài)、呼吸室內(nèi)空氣的情況下,Pa02<60mmHg(8kPa),PaC02>45mmHg(6kPa),Sa02<0.91,為呼吸功能不全;Pa02≤50mmHg(6.65kPa),PaC02≥50mmHg(6.65kPa),Sa02≤0.85,可確診為呼吸衰竭。
2.根據(jù)可能的病因做相應(yīng)的檢查;如胸部X光片,頭顱CT等。
【治療要點(diǎn)】
基本原則是治療原發(fā)病及防治感染;改善呼吸功能;糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,維持心、肺、腦、腎功能,及時(shí)進(jìn)行輔助呼吸。
1.病因治療及防治感染 根據(jù)病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,盡快查明呼衰的病因及誘因,.及時(shí)處理。選用敏感抗生素防治感染。
2.改善呼吸功能 保持氣道通暢,解除支氣管痙攣,給氧。
3.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 靜脈輸液供給應(yīng)有的熱量、水和電解質(zhì),以防止脫水及電解質(zhì)失衡。呼吸性酸中毒以改善通氣為主,合并代謝性酸中毒時(shí)給予碳酸氫鈉。
4.維持心、腦、肺、:腎功能
(1)呼吸興奮劑:中樞性呼衰可用山梗萊堿、尼可剎米等交替肌肉注射或靜脈給藥。
(2)強(qiáng)心劑及血管活性藥物:伴發(fā)嚴(yán)重心衰時(shí),及時(shí)應(yīng)用毒毛花甙K等快速?gòu)?qiáng)心劑,量宜小并緩慢給予。血管活性藥物主要選擇酚妥拉明或東莨菪堿。呼衰糾正后,不宜驟然停藥,國(guó)家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)應(yīng)逐漸減量和延長(zhǎng)每次給藥間期,以防反跳。
(3)脫水劑:治療腦水腫是打斷通氣功能衰竭—呼吸性酸中毒—腦水腫惡性循環(huán)的重要環(huán)節(jié),常用20%甘露醇。
(4)利尿劑:防治肺水腫是治療呼衰的措施之一?捎呋塞米或乙酰唑胺。
(5)腎上腺皮質(zhì)激素:可增加患兒應(yīng)激機(jī)能,減少炎癥滲出,緩解支氣管痙攣,改
善通氣,降低腦血管通透性,減輕腦水腫及抗過敏作用等;一般采用地塞米松。
5.人工輔助呼吸 氣管插管或切開·,采用機(jī)械呼吸機(jī)。
【常見護(hù)理診斷及合作性問題】
1.氣體交換受損 與肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。
2.不能維持自主呼吸 與呼吸肌麻痹及呼吸中樞功能障礙有關(guān)
3.恐懼 與病情危重有關(guān)。 ’
【護(hù)理措施】
1.維持氣道通暢,改善呼吸功能
(1)密切觀察病情:監(jiān)測(cè)呼吸及循環(huán)系統(tǒng),包括呼吸頻率、節(jié)律、類型、心率、心律、血壓及血?dú)夥治。注意患兒全身情況、皮膚顏色;末梢循環(huán)、肢體溫度變化。準(zhǔn)確記錄出人量。
(2)協(xié)助排痰:鼓勵(lì)清醒患兒用力咳痰,對(duì)咳嗽無力的患兒定時(shí)翻身拍背,邊拍背邊鼓勵(lì)患兒咳嗽,使痰易于排出。
(3)吸痰及霧化吸人:無力咳嗽、昏迷、氣管插管或氣管切開的患兒,定時(shí)給予吸痰,一般每2小時(shí)吸痰1次。吸痰前充分給氧,取仰臥位,吸出口,鼻、咽部、氣管內(nèi)粘痰。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔,負(fù)壓不宜過大,吸痰時(shí)間不宜過長(zhǎng).霧化吸人以超聲霧化器進(jìn)行霧化的霧粒小、(通常1~5µm),易達(dá)呼吸道深部,效果較好,每次15分鐘,每日3—4次。霧化器內(nèi)可同時(shí)加入解痙、化痰、消炎等藥物,以利于通氣和排痰。
(4)合理用氧:以溫僵化吸人氧氣為佳,濕化不足,氣體可引起纖毛上皮變性,影響纖毛運(yùn)動(dòng)功能,故應(yīng)將氧氣裝置的濕化瓶盛60~C左右的溫水,使吸入氧溫濕化。一般采用鼻導(dǎo)管、口罩、?頭罩或面罩等給氧。通常氧流量為1—2L/分,濃度25%~30%。嚴(yán)重缺氧、緊急搶救需要時(shí),可用60%·札loo%純氧,但持續(xù)時(shí)間以不超過4—6小時(shí)為宜。長(zhǎng)期使用高濃度氧,·可使早產(chǎn)嬰兒晶狀體后纖維組織增生,導(dǎo)致失明,肺泡表面活性物質(zhì)減少,肺不張;肺間質(zhì)纖維化,甚至支氣管肺發(fā)育不良等。氧療期應(yīng)定期作血?dú)夥治鲞M(jìn)行監(jiān)護(hù),一般要求Pa02保持在65~85mmHg(8.65~11.3kPa)為宜。
(5)保證營(yíng)養(yǎng)和液體供給:昏迷患兒應(yīng)給予鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。
2.應(yīng)用人工輔助呼吸,維持有效通氣
(1)應(yīng)用指征:①患兒經(jīng)上述各種治療無效,神經(jīng)精神癥狀加重,甚至神志模糊、昏迷等。②雖經(jīng)吸人高濃度氧,Pa02仍低于60mmHg(8kPa)者。③急性C02潴留。④呼吸過慢(僅為正常的1/2)、頻繁呼吸暫;驎和__(dá)10秒以上者。⑤呼吸驟停或即將停止是使用呼吸器的絕對(duì)指征。下列情況下多考慮不用人工呼吸機(jī):①肺大泡,因可引起自發(fā)性氣胸。②肺部病變廣泛,超過三葉1)2h,肺功能嚴(yán)重減損。③嚴(yán)重類型的先天性心臟病。④全身衰竭,惡液質(zhì)。
(2)機(jī)械通氣方式:根據(jù)急性呼吸衰竭的病理生理及臨床表現(xiàn)韻不同,可采用不同方法:
1)間歇正壓呼吸(IPPV):為最常用的方法。呼吸機(jī)在吸氣相以正壓將氣體壓人肺內(nèi),呼氣時(shí)不加壓,借助胸廓和肺彈性酌回縮將氣體排出,能提高有效通氣。
2執(zhí)業(yè)獸醫(yī))呼吸末正壓呼吸(PEEP):采用特別裝置,使呼氣時(shí)氣道保持一定正壓,防止肺泡及小氣道萎縮,動(dòng)脈血氧化得到改善,減少肺內(nèi)分流。它適用于呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺炎等。
3)持續(xù)正壓呼吸(CPAP):呼吸機(jī)在吸,呼氣相均保持氣道有恒定的正壓氣流。其使用壓力與柞用同PEEP,僅用于患兒有自主呼吸時(shí),無需插管,適用于新生兒肺透明膜病、低氧血癥。
4)間歇指令通氣(1MV):患兒除定期得到正壓通氣外,在預(yù)定機(jī)械通氣間歇靠自主呼吸;用于撤離呼吸機(jī)前鍛煉自主呼吸能力。
(3)停用呼吸機(jī)的指征:①患兒病情改善,呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定,②能持續(xù)自主呼吸2~3小時(shí)以上無異常;③吸人50%氧時(shí),Pa02>50mmHg(6.65kPa),PaC02<50mmHg(6.65kPa)可開始停用呼吸器。
(4)使用注意事項(xiàng)
1)為便于進(jìn)行機(jī)械通氣,應(yīng)先作氣管插管。當(dāng)呼吸道有大量粘稠分泌物,經(jīng)氣管插管后清除不滿意者,可考慮氣管切開,但小嬰兒氣管切開并發(fā)癥較多,應(yīng)盡量少采用。
2).專人監(jiān)護(hù),根據(jù)患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整各項(xiàng)參數(shù),經(jīng)常檢查各項(xiàng)參數(shù)是否與要求一致,同時(shí)做好記錄;注意觀察患兒的胸廓起伏、神態(tài)、面色、周圍循環(huán)等,防止通氣不足或通氣過度,隨時(shí)觀察有無堵管或脫管助發(fā)生。
3)防止繼發(fā)感染,每天消毒呼吸機(jī)管道,室內(nèi)用紫外線燈照射每日1~2次,每次30分鐘。每天更換濕化器濾過紙和消毒加溫濕化器,霧化液要新鮮配制,以防污染。
4)保持呼吸道通暢,定時(shí)為患兒翻身、拍背、,吸痰,特別要注意更換體位,以改善肺部循環(huán)和促進(jìn)痰液引流。
5) 做好撤離呼吸機(jī)前的準(zhǔn)備,長(zhǎng)期使用呼吸機(jī),易產(chǎn)生對(duì)呼吸機(jī)的依賴,要做好解釋工作,幫助患兒進(jìn)行自主呼吸鍛煉,即逐漸減少?gòu)?qiáng)制呼吸的次數(shù)或逐漸減少壓力的水平,或每日停用呼吸機(jī)數(shù)次,并逐漸延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間,若脫離呼吸機(jī)2~3小時(shí)患兒無異常,則可考慮撤離呼吸機(jī)。在撤離前要備好吸氧裝置、吸痰設(shè)備、解痙藥品及再插管物品,停用呼吸機(jī)后密切觀察患兒呼吸、循環(huán)等生命體征卜以防發(fā)生意外。
6)按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素,預(yù)防繼發(fā)感染。
3.心理支持 關(guān)心體貼患兒,耐心向患兒及家長(zhǎng)解釋有關(guān)問題,樹立患兒信心,減輕患兒及家長(zhǎng)的恐懼心理。
感染性休克:是由于嚴(yán)重感染所致循環(huán)血流障礙,造成毛細(xì)血管灌注不足,·組織器官缺血缺氧、代謝紊亂,導(dǎo)致重要生命器官功能不全韻綜合征。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
各種病原體引起的感染均可導(dǎo)致休克,在小兒疾病中以中毒性痢疾、重癥肺炎、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、急性出血性壞死性習(xí)、腸炎等常易并發(fā)休克。
細(xì)菌及其內(nèi)毒素侵人人體后,影響全身的微循環(huán),使之相繼由痙攣、擴(kuò)張、發(fā)展至衰竭狀態(tài),導(dǎo)致毛細(xì)血管廣泛滲出,血容量顯著減少,組織細(xì)胞缺血缺氧,細(xì)胞膜受損,溶酶體酶釋放,內(nèi)源性炎癥介質(zhì){自由基、白細(xì)胞介素-l、:腫瘤壞死因子、蛋白酶)的大量產(chǎn)生及釋放,引起機(jī)體免疫、應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。各種因素相互作用、影響,形成錯(cuò)綜復(fù)雜的病理生理過程,既有微循環(huán)的功能障礙,也有細(xì)胞功能損害,最后導(dǎo)致多系統(tǒng)、多器官的功能衰竭。
【臨床表現(xiàn)】
小兒感染性休克起病迅猛,甚至在原發(fā)病顯現(xiàn)之前,即有重癥休克;純撼袊(yán)重感染癥狀外,表現(xiàn)為循環(huán)功能不全和組織缺血缺氧,重要拉器的代謝和功能障礙。臨床上以面色蒼白、四肢濕冷、精神煩躁或萎靡、脈搏細(xì)速、呼吸急促或發(fā)紺、血壓降低、脈壓小,尿少等為特征。除外,嬰/L可表現(xiàn)雙眼凝視無神,面色青灰,皮膚瘀血花紋,無反應(yīng)或哭鬧,體溫驟升或不升,心率增快或心律不齊。年長(zhǎng)兒可有反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)紺,皮膚冷濕而肛溫高達(dá)40℃左右,眼窩凹陷,精神萎靡,嘻睡等特點(diǎn)。根據(jù).臨床表現(xiàn)分輕、重兩型。
休克后期常并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭,臨床常見,①心功能不全,②成人型呼吸窘迫綜合征(ARDS);③腦水腫;④腎功能爾全或發(fā)生DIC。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
1.血、尿、大便常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng) 血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積測(cè)定等,有助于判斷病情的嚴(yán)重程度、有無血液濃縮及血容量的丟失。必要時(shí)將體腔液連續(xù)送細(xì)菌培養(yǎng)2~3次,以求得病原學(xué)診斷。
- 2.血生化檢驗(yàn)00b結(jié)合力降低,為代謝性酸中毒,如合并有尿素氮增高及血鉀升高,應(yīng)警惕急性腎衰竭。血清乳酸含量增高,乳酸脫氫酶增高/提示細(xì)胞缺氧及組織壞死或肝臟損害。
3.血?dú)夥治?nbsp; 有助于呼吸功能和酸中毒性質(zhì)的判斷。
4.凝血機(jī)制檢查 合并DIC時(shí)應(yīng)做此項(xiàng)檢查。
【治療要點(diǎn) 】
感染性休克病情危急,必須爭(zhēng)分奪秒,。綜合治療。主要包括:積極控制感染,迅速擴(kuò)充有效循環(huán)血量,糾正代謝紊亂;調(diào)整微血管舒縮功能,維護(hù)重要臟器功能,抗炎癥介質(zhì)治療等。
(一)控制感染
及時(shí)清除化膿病灶。根據(jù)病因及致病菌種類選擇抗生素。原別是:早期、量足、有針對(duì)性地聯(lián)合用藥。
(二)擴(kuò)充有效血容量、糾正代謝紊亂
迅速擴(kuò)容、糾酸提高有效循環(huán)血量,是抗休克的關(guān)鍵。
(三)調(diào)整檄血管舒輔功能
1.血管擴(kuò)張藥
(1)-抗膽堿藥:直接擴(kuò)張血管,解除休克時(shí)的微血管痙攣,增加冠脈流量,改善心血管功能,首選山莨菪堿(654—2),其次東莨菪堿。
2.?dāng)U血管兼強(qiáng)心藥
(1)多巴胺:能增加心、腦的灌注,改善心肌收縮力,擴(kuò)張腎、腸系膜血管。
(2)多巴酚丁胺:多巴酚丁胺的beta l效應(yīng)可加強(qiáng)心肌收縮力,同時(shí)應(yīng)用本藥后心輸
出量增加,也能間接使腎和內(nèi)臟血流量增加,改善休克狀態(tài),因此對(duì)難治性休克,似以
選用多巴酚丁膀?yàn)橐恕?
3.血管收縮藥 有去甲腎上腺素和間羥胺,能使全身血管收縮、總外周阻力和動(dòng)脈血壓升高及輕度興奮p受體強(qiáng)心等作用。
(四) 維持重要臟器功能
1.增加冠脈血流 增強(qiáng)心肌收縮力是維護(hù)心功能的重要措施。加強(qiáng)心臟收縮力的傳統(tǒng)藥物是洋地黃制劑。近年來,多巴胺、多巴酚丁胺等在抗休克及糾正心功能不全方面,取得了良好的療效。
2.肺是感染性休克最敏感的靶器官之一,宜在盡可能不影響循環(huán)的條件下,改善通氣和換氣,提高Pa02,防治CO2蓄積。供給充足的氧氣,有利于改善細(xì)胞功能和機(jī)體代謝。
3.注意保護(hù)肝、腎功能 避免使用損害肝、腎的藥物。
4.保護(hù)細(xì)胞功能和營(yíng)養(yǎng)支持 應(yīng)用能量合劑,包括ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C、胰島素等都能保護(hù)和促進(jìn)細(xì)胞的正常代謝,同時(shí)補(bǔ)給微量元素、維生素,酌情輸鮮血、血漿、白蛋白等。
(五).抗介質(zhì)治療
其目的是阻止毒性介質(zhì)產(chǎn)生或桔抗其作用,減少自身損傷。包括以下幾方面:①應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,如地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍,②酌情選用納絡(luò)酮,自由基清除劑、鈣離子通道阻滯劑等。
【護(hù)理診斷】
1.組織灌注量不足 與微循環(huán)障礙有關(guān)。
2.體溫過高 與感染有關(guān)。
3. 恐懼 與病情危重有關(guān)。
【護(hù)理措施】
1.迅速補(bǔ)液,擴(kuò)充血容量
2.密切觀察病精變化
3.積極控制感染
4.心理支持