第一軍醫(yī)大學(xué)教案首頁(yè)
| 單位及科室 | 第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院放療科 | 教師姓名 | 袁亞維 | 技術(shù)職務(wù) | 副教授 | |||||
| 課程名稱 | 放射腫瘤學(xué) | 教材版本 | 放射腫瘤學(xué) 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社 | 授課方式 | 講大課 | |||||
| 授課內(nèi)容 | 第五篇 第九章 第一節(jié) 宮頸癌 | 學(xué)時(shí) | 2 | |||||||
| 專業(yè)年級(jí) | 影像專升本科2003級(jí)(253人) | 教學(xué)日期 | 2005 年 1 月 10 日 | |||||||
| 主要內(nèi)容（按教學(xué)大綱要求) | 1、 宮頸癌的流行病學(xué)、病因?qū)W 2、 宮頸癌的應(yīng)用解剖、病理 3、 宮頸癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷 4、 宮頸癌的治療原則及放射治療 5、 宮頸癌的放射損傷和預(yù)后 | |||||||||
| 教學(xué)目的 與 要 求 | 目的： 要求： | |||||||||
| 重 點(diǎn) 難 點(diǎn) | 重點(diǎn)：宮頸癌的治療原則及放射治療。 難點(diǎn)：宮頸癌的放射治療 | |||||||||
| 主 要 教 學(xué) 媒 體 | CAI課件、板書 | |||||||||
| 主 要 外 語(yǔ) 詞 匯 | Cervical cancer; cervical intraepithelial neoplasis,CIN; HPV; brachytherapy | |||||||||
| 有關(guān)本課題的新進(jìn)展 | 1、 宮頸癌的的發(fā)病機(jī)制及其放射敏感性的分子機(jī)理。 2、 宮頸癌的的近距離放射治療進(jìn)展。 | |||||||||
| 復(fù)習(xí)思考題課堂測(cè)試題 | 1、 闡述宮頸癌的TNM臨床分期。 2、 宮頸癌的臨床表現(xiàn)是什么？ 3、 闡述宮頸癌的治療原則、放射治療的適應(yīng)癥。 4、 闡述宮頸癌的放射治療并發(fā)癥。 | |||||||||
| 教研室審查意見 | 經(jīng)過(guò)試講，同意授課 醫(yī)學(xué)影像教研室 | |||||||||
| 備 注 |
教案內(nèi)符號(hào)： 重點(diǎn) ----------難點(diǎn) 新進(jìn)展 △板書 | |||||||||
第一軍醫(yī)大學(xué)教案用紙
| 授 課 內(nèi) 容 | 方法、手段、時(shí)間 |
| 課 堂 設(shè) 計(jì) 一、 教學(xué)法：采用以多媒體教學(xué)為中心的形式進(jìn)行教學(xué)。 二、 手段：以ＣＡＩ課件為主，輔以板書，講透理論，掌握鼻咽癌的臨床診斷與治療原則。 三、 時(shí)間分配：共2學(xué)時(shí)（一)宮頸癌的流行病學(xué)、病因?qū)W、應(yīng)用解剖、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷40分鐘。（二)宮頸癌的治療原則及放射治療、放射損傷和預(yù)后35分鐘。（三)小結(jié)5分鐘 第一節(jié) 宮頸癌的臨床基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn) 子宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的第2個(gè)最常見的惡性腫瘤，在發(fā)展中國(guó)家婦女中則是最常見的。我國(guó)宮頸癌每年新病例為13.15萬(wàn)，約占全部女性腫瘤的1/3。在全世界男女兩性常見癌癥中次于胃癌、肺癌、乳腺癌、大腸癌而居地5位，占全部癌癥的7.3%。 一、流行病學(xué) （一)地理分布 世界各國(guó)宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率差異很大。宮頸癌發(fā)病率最高的是發(fā)展中國(guó)家，尤其是亞洲、南美洲及非洲的一部分地區(qū)，最低在澳大利亞、新西蘭、南歐、北美及西亞（中東)，地理分布反映了宮頸癌的發(fā)病與經(jīng)濟(jì)發(fā)展有關(guān)，但不是唯一因素。 （二)人群分布 （1)年齡：在大多數(shù)婦女中宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率在20歲以前是很低的，20至50歲增長(zhǎng)較快，其后上升幅度變緩。 （2)民族：生活在同一地區(qū)不同民族宮頸癌的分布不同。①發(fā)病較高的民族一般多為本地民族或長(zhǎng)期移居來(lái)的少數(shù)民族。②在美國(guó)的亞洲移民中，宮頸癌的發(fā)病率為其原籍國(guó)家的1/2。③在以色列的猶太人或非猶太人發(fā)病率均很低，可能與其有相似的保守性行為有關(guān)。 （3)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況 二、病因?qū)W （1)性行為：初次性交過(guò)早、多個(gè)性伴侶和宮頸癌密切相關(guān)。 （2)月經(jīng)及分娩因素：有研究指出在中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生不良以及月經(jīng)期延長(zhǎng)的婦女，患宮頸癌危險(xiǎn)性明顯升高。多產(chǎn)和宮頸癌密切相關(guān)。 （3)男性性行為及有關(guān)因素 （4)吸煙 （5)避孕方法 （6)人乳頭狀瘤病毒（HPV) （7)其他：其主要因素是由于營(yíng)養(yǎng)不足而影響宮頸黏液的防御能力。 三、病理 （一)不典型增生：輕度、中度、重度 （二)原位癌：復(fù)層上皮全層異常細(xì)胞 上述兩項(xiàng)統(tǒng)稱宮頸上皮內(nèi)瘤樣改變（CIN) （三)鏡下早期浸潤(rùn)癌：侵潤(rùn)深度不超過(guò)5毫米 （四)浸潤(rùn)癌：侵潤(rùn)深度超過(guò)5毫米 （1)鱗狀上皮癌：依分化程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí) （2)腺癌 四、臨床表現(xiàn) 1．癥狀 陰道流血及白帶增多是宮頸癌的主要癥狀。接觸性出血。月經(jīng)期延長(zhǎng)，周期縮短，經(jīng)量增多。白帶增多，或血性白帶，有腥臭，晚期患者繼發(fā)感染時(shí)，伴有惡臭或呈膿性。 2．體征 （1)外生型：菜花型 （2)內(nèi)生型：侵潤(rùn)型 （3)潰瘍型 五、輔助檢查
1．陰道脫落細(xì)胞 自1943年P(guān)apanicolaou和Traut首創(chuàng)陰道脫落細(xì)胞學(xué)診斷腫瘤以來(lái)，診斷價(jià)值早已肯定無(wú)疑，目前已成為國(guó)內(nèi)外普查中首選的初篩工具。 （1)取材方法：宮頸口涂片加宮頸管涂片 （2)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1988年WHO提出應(yīng)用描述性報(bào)告和CIN一致的報(bào)告體系。 （3)診斷正確率：①統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)質(zhì)量控制；②重視Ⅱ級(jí)涂片，過(guò)去認(rèn)為Ⅱa級(jí)涂片是良性涂片，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)Ⅱa級(jí)涂片中有一定比例的不典型增生和癌；③應(yīng)結(jié)合臨床、細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)等綜合判斷，對(duì)可疑或不能肯定的報(bào)告應(yīng)重復(fù)涂片或同時(shí)取宮頸和頸管二個(gè)涂片。 2．陰道鏡檢查 陰道鏡檢查是CIN和早期宮頸癌的重要輔助診斷方法之一。 診斷主要依據(jù)以下四個(gè)方面：①病變的區(qū)域性分布；②上皮的顏色和渾濁度；③表面構(gòu)型；④血管結(jié)構(gòu)。 3．活體組織檢查 4．頸管刮術(shù) 頸管刮術(shù)的指征：①細(xì)胞學(xué)異�；蚺R床可疑癌的絕經(jīng)前后婦女；②病變延伸至頸管內(nèi)；③細(xì)胞學(xué)多次陽(yáng)性或可疑，陰道鏡檢查陰性或不滿意及鏡下活檢陰性者。 5．宮頸錐形切除術(shù) 診斷性錐切的指征有所修訂如下： （1)細(xì)胞學(xué)多次陽(yáng)性，陰道鏡檢查無(wú)異常。尤其是全部轉(zhuǎn)化區(qū)看不見或陰道鏡下活檢及頸管刮術(shù)陰性者。 （2)細(xì)胞學(xué)報(bào)告比陰道鏡下定位活檢或頸管刮術(shù)的結(jié)果重，并提示有可疑浸潤(rùn)。 （3)碘染或陰道鏡下多點(diǎn)活檢疑有早期浸潤(rùn)。 （4)較高級(jí)別的CIN病變超出陰道鏡檢查范圍延伸至頸管內(nèi)。 （5)懷疑宮頸腺癌者。 6．腫瘤固有熒光診斷法 是近年來(lái)診執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)斷CIN和早期癌的一個(gè)快速的新方法 7．其他方法 宮頸照相是1980年由Staff介紹的新的宮頸癌檢查方法。環(huán)狀電烙活檢是80年代Cartier發(fā)明的一種活檢工具，目前尚未廣泛采用。 六、診斷 有些較晚期的病理尚需要以下方法協(xié)助診斷： 1．膀胱鏡 陰道前壁受侵犯較深或臨床可疑膀胱被累及者，應(yīng)行膀胱鏡檢查。 2．直腸鏡 臨床可疑直腸受侵犯者行之。 3．影像檢查 （1)胸部透視。 （2)靜脈腎盂造影。 （3)淋巴造影及血管造影。 （4)B超。 （5)CT及MR。 4．放射性同位素腎圖 可用于檢查輸尿管梗塞及腎臟排泄功能及分期、隨訪。 5．其他檢查 如CEA可作為宮頸癌（特別是腺癌)治療后的檢測(cè)。 七、分期 目前廣泛采用的是國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟提出的宮頸癌國(guó)際臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。見課本P466
八、治療原則 CIN為輕度不典型增生，按炎癥處理；中度不典型增生用激光、冷凍或錐切；重度不典型增生或原位癌進(jìn)行子宮全切術(shù)（少數(shù)迫切要求生育，可行錐切但需密切隨訪) （一)鏡下早浸癌 如經(jīng)錐切證實(shí)確系鏡下早浸癌，可行全子宮切除或次廣泛子宮切除術(shù)。 （二)浸潤(rùn)癌 宮頸浸潤(rùn)癌的主要治療手段是放射治療及手術(shù)治療。 1．放射治療 是宮頸癌的主要治療手段，適應(yīng)范圍廣，各期均可應(yīng)用，療效好。宮頸癌的放射治療以腔內(nèi)照射配合體外照射的方法應(yīng)用最普遍。 （1)腔內(nèi)照射：主要照射宮頸癌的原發(fā)區(qū)域。 （2)體外照射：主要照射宮頸癌的盆腔蔓延和轉(zhuǎn)移區(qū)域。 2．手術(shù)治療 適用于少部分宮頸癌 （1)廣泛性子宮切除術(shù)：適用于0期、Ⅰa期及部分Ⅰb期患者。此種手術(shù)并發(fā)癥少，療效亦好。 （2)廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)：適用于Ⅰb期及部分Ⅱa期患者。 （3)盆腔臟器清除術(shù)：分前盆、后盆及全盆清除術(shù)三種。 3．綜合治療 宮頸癌的綜合治療一般是指放射與手術(shù)的綜合治療。它應(yīng)用的范圍較窄，只有在頸管型宮頸癌及對(duì)放射不敏感的宮頸癌有手術(shù)可能者，應(yīng)進(jìn)行綜合治療，爭(zhēng)取較好療效。 九、放射治療 （一)治療技術(shù) 腔內(nèi)照射范圍：宮頸、陰道、宮體和宮旁三角區(qū)；外放射范圍包括：宮旁組織（子宮旁、宮頸旁及陰道旁組織)、盆壁組織及盆腔淋巴區(qū)。腔內(nèi)照射與體外照射相互配合。在盆腔范圍內(nèi)形成一個(gè)以宮頸為中心的有效照射區(qū)。 1．腔內(nèi)放療 在子宮腔及陰道內(nèi)放置放射源，針對(duì)原發(fā)區(qū)進(jìn)行照射。 2．體外放療 （1)照射野面積：一般為（15~18)cm×（13~15)cm，上界于第4~5腰椎水平，下界為恥骨；秒年聯(lián)合上緣下4~5cm。外界為股骨頭中線。包括了髂總下組、髂內(nèi)、髂外、閉孔及骶前淋巴結(jié)群。 （2)照射方式：前后對(duì)穿全盆照射；盆腔四野照射。 （二)治療方案 （1)傳統(tǒng)的常規(guī)腔內(nèi)放療加盆腔四野照射：同時(shí)進(jìn)行。 （2)腔內(nèi)后裝放療加體外照射。 1)高劑量率腔內(nèi)后裝照射加全盆腔照射加盆腔四野照射：先全盆，后開始腔內(nèi)后裝治療。 2)中劑量率腔內(nèi)后裝放療加全盆照射加盆腔四野照射。 3)低劑量率腔內(nèi)后裝放療加盆腔四野照射。
十、放射治療并發(fā)癥 （一)早期并發(fā)癥 bhskgw.cn/sanji/（1)全身反應(yīng)。 （2)感染。 （2) 陰道炎。 （3) 外陰炎。 （4) 直腸反應(yīng)。 （5) 機(jī)械性損傷。 （二)遠(yuǎn)期并發(fā)癥 （1)皮膚及皮下組織的改變。 （2)生殖器官的改變。 （3)腸道的損傷。 （4)泌尿系統(tǒng)的表現(xiàn)。 （5)對(duì)骨骼的影響。
十一、預(yù)后 宮頸鱗狀細(xì)胞癌總的治愈率（5年存活率)Ⅰ期為90%，Ⅱ期75%，Ⅲ期至Ⅳ期10%至50%。 影響預(yù)后的因素：貧血、宮腔積膿、盆腔感染、輸尿管梗阻、組織學(xué)類型、
復(fù) 習(xí) 題 1、宮頸癌的TNM臨床分期。 2、宮頸癌的臨床表現(xiàn)是什么？ 3、闡述宮頸癌的治療原則、放射治療的適應(yīng)癥。 4、闡述宮頸癌的放射治療并發(fā)癥。 | 用CAI課件播出講課內(nèi)容及圖表，由教師總結(jié)要點(diǎn)，詳細(xì)講解理論。 |
