第十二、十四章 腎上腺疾病
授課對(duì)象 臨床醫(yī)學(xué)本科
授課內(nèi)容 第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第12、14章 腎上腺疾病
授課時(shí)數(shù) 2學(xué)時(shí)
一、目的要求：
（一)詳細(xì)講解本類疾病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查、治療原則和方法。
（二)重點(diǎn)講解本類疾病診斷依據(jù)與鑒別診斷。
（三)一般介紹本病病因及發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)和概念，發(fā)病情況
二、教學(xué)重點(diǎn)
皮質(zhì)醇增多癥與原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查、治療原則。
三，教學(xué)難點(diǎn)
腎上腺皮質(zhì)疾病病因及病理
四、教學(xué)方法
多媒體幻燈進(jìn)行講授；
結(jié)合典型病例進(jìn)行討論；
五、教具
多媒體設(shè)備一套、激光筆一支
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間分配（80分鐘)
概述 2分鐘
病因分類5分鐘
病因和病理 2分鐘
臨床表現(xiàn) 10分鐘
實(shí)驗(yàn)室檢查 5分鐘
診斷和鑒別診斷 10分鐘
治療 5分鐘
原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥定義 2分鐘
病因與病理 3分鐘
病理生理和臨床表現(xiàn) 10分鐘
實(shí)驗(yàn)室檢查 5分鐘
診斷和鑒別診斷 5分鐘
治療 12分鐘
小結(jié) 4分鐘
七、板書(shū)提綱
腎上腺疾病
一、概述
（一) 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥
1、皮質(zhì)醇增多癥
2、醛固酮增多癥醫(yī).學(xué)全在線
3、腎上腺性征異常癥
4、女性化腎上腺瘤
5、“無(wú)功能性”腎上腺皮質(zhì)瘤
（二)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
1、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
2、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
3、異源性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
4、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
皮質(zhì)醇增多癥
一、定義
皮質(zhì)醇增多癥，或稱庫(kù)欣綜合征（Cushing syndrome)為各種病因造成腎上腺分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇)所致疾病的總稱。
二、病因分類
1、 ACTH依賴型
① Cushing’s�。捍贵w腫瘤（少數(shù)為增生)分泌過(guò)多ACTH所致，為最常見(jiàn)類型，約占70%，女性多見(jiàn)。
② 異源ACTH綜合征：垂體以外的腫瘤分泌過(guò)多ACTH所致，男性多見(jiàn)。
2、非ACTH依賴性
① 原發(fā)性腎上腺腫瘤：絕大多數(shù)為良性腺瘤，少數(shù)為癌，女性多見(jiàn)。
② 原發(fā)性腎上腺結(jié)節(jié)性增生
三、病因和病理
（一)垂體分泌ACTH過(guò)多：垂體病變最多見(jiàn)者為ACTH微腺瘤（直徑＜10mm)，約占80%；約10%為ACTH大腺瘤；少數(shù)呈ACTH細(xì)胞增生。
過(guò)量ACTH刺激®雙側(cè)腎上腺?gòu)浡栽錾?reg;皮質(zhì)激素生成
（二)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤：皮質(zhì)腺瘤或腺癌的生長(zhǎng)或分泌功能為自主性，不受垂體ACTH的控制。
腫瘤分泌大量皮質(zhì)醇®ACTH釋放受抑制®血ACTH¯，瘤外同側(cè)及對(duì)側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮
（三)異位ACTH綜合征：垂體以外的癌瘤產(chǎn)生ACTH。
發(fā)病率：肺癌＞支氣管類癌＞胸腺癌＞胰腺癌＞嗜鉻細(xì)胞瘤
（四)不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)增生或小結(jié)節(jié)性發(fā)育不良：病因不明，可能與某種能刺激類固醇生物合成及腎上腺細(xì)胞生長(zhǎng)的免疫球蛋白有關(guān)。
四、病理生理和臨床表現(xiàn)：
主要為皮質(zhì)醇分泌過(guò)多，引起代謝障礙和對(duì)感染抵抗力降低所致。
（一)脂代謝障礙：引起向心性肥胖，滿月臉，面部紅潤(rùn)多脂，“水�！北�，高血脂，動(dòng)脈硬化等。
（二)蛋白質(zhì)代謝障礙：引起多血質(zhì)外觀，皮膚變薄，瘀點(diǎn)，紫癜，紫紋，肌肉萎縮，晚期可有骨質(zhì)疏松、骨折等。
（三)糖代謝障礙：引起糖耐量減低，部分患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病。
（四)電解質(zhì)紊亂：引起水鈉潴溜，鉀、氯排出增多。
（五)心血管病變：高血壓常見(jiàn)，久之心肌肥大，少數(shù)發(fā)生充血性心力衰竭。
（六)對(duì)感染抵抗力減弱：皮膚真菌感染、化膿性細(xì)菌感染。
（七)造血系統(tǒng)及血液改變：呈多血質(zhì)面容。
（八)性功能障礙：女性可發(fā)生多囊卵巢綜合征，男性患者性欲減退、陰莖縮小、睪丸變軟。
（九)精神、神經(jīng)障礙：如情緒不穩(wěn)定、煩躁、失眠，嚴(yán)重者精神失常。
（十)皮膚色素沉著：異位ACTH綜合征患者皮膚色素明顯加深。
五、實(shí)驗(yàn)室檢查
1、24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OH)和17-酮類固醇（17-KS)。
2、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇
3、血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律變化
4、血漿ACTH測(cè)定
5、地塞米松抑制試驗(yàn)
6、ACTH興奮試驗(yàn)
7、影像學(xué)檢查：腎上腺B超或CT掃描、蝶鞍平片或分層攝片、垂體CT掃描等。
8、其他：血常規(guī)、電解質(zhì)等
六，診斷和鑒別診斷
(一)皮質(zhì)醇增多癥的診斷
1、 臨床表現(xiàn) 以滿月臉、多血質(zhì)、向心性肥胖、皮膚紫紋、高血壓和骨質(zhì)疏松為特征。早期或不典型病例的特征可不明顯。
2、 實(shí)驗(yàn)室檢查
①尿游離皮質(zhì)醇增高，多在304nmol/L以上，為最重要的診斷指標(biāo)。
②血漿皮質(zhì)醇水平增高，失去晝夜分泌節(jié)律。午夜血漿皮質(zhì)醇水平超過(guò)193nmol/L，為一特異性診斷指標(biāo)。
③大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：午夜口服1mg地塞米松，次晨血漿皮質(zhì)醇水平不受明顯抑制。
3、 鑒別診斷
①單純性肥胖、糖尿病、精神病等。
②假性庫(kù)欣綜合征：見(jiàn)于抑郁癥、酗酒兼有肝損害等。
（二)病因診斷：是選擇治療方法的基礎(chǔ)，極為重要。
1、 臨床特征
①女性男性化明顯，提示腎上腺癌；
②男性庫(kù)欣病較多，腎上腺瘤較少；
③兒童患者腎上腺癌可能性大；
④皮膚色素沉著、消瘦乏力突出，而向心性肥胖、紫紋不明顯，肺部有異常陰影者，提示異源ACTH綜合征；
⑤進(jìn)展慢、病程長(zhǎng)見(jiàn)于庫(kù)欣病、腎上腺瘤等；進(jìn)展快、病程短、病情嚴(yán)重要考慮腎上腺癌等。
2、 實(shí)驗(yàn)室檢查
①特異、敏感的ACTH測(cè)定結(jié)合CRH刺激試驗(yàn)；
②大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)；
③雙側(cè)下顳骨巖竇穿刺采血結(jié)合CRH刺激試驗(yàn)；
④血電解質(zhì)、17-KS、17-OH等
七，治療
（一)一般治療：增加營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥處理、改善一般情況。
（二)根據(jù)不同病因制定個(gè)體化治療方案。
1、庫(kù)欣病
（1)手術(shù)治療：經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)經(jīng)顱垂體瘤切除術(shù)，腎上腺切除術(shù)。
（2)垂體放射治療：深部X線或60鈷外照射。
（3)藥物治療：阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物。
2、腎上腺腺瘤：大多為單側(cè)，手術(shù)切除預(yù)后良好，術(shù)后激素替代治療。
3、腎上腺癌：應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)切除。
4、不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺增生：作雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后激素替代治療。
5、異源ACTH綜合征：以治療分泌異源ACTH的腫瘤為主。
（三)皮質(zhì)醇合成阻滯藥：酮康唑、甲吡酮、氨基導(dǎo)眠能、雙氯苯二氯乙烷等。
（四)圍手術(shù)期處理。
原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
一、定義
慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱Addison病，由于自身免疫、結(jié)核、真菌等感染或腫瘤、白血病等原因破壞雙側(cè)腎上腺的絕大部分引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所致。繼發(fā)性指下丘腦-垂體病變引起ACTH不足所致。
二、病因與病理
（一)腎上腺結(jié)核：以往為本病最常見(jiàn)的病因，但現(xiàn)在已隨著結(jié)核病的逐漸被控制而減少。其病理變化為整個(gè)腎上腺幾乎皆為干酪樣壞死。
（二)特發(fā)性腎上腺萎縮：為另一常見(jiàn)的病因，其發(fā)生與自身免疫有關(guān)。雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)被毀，呈纖維化，細(xì)胞浸潤(rùn)，髓質(zhì)不受損害。
（三)其他原因：腫瘤、感染、手術(shù)放射治療等。
（四)其他內(nèi)臟病理：垂體前葉、心臟、皮膚等改變。
三、病理生理和臨床表現(xiàn)
（一)醛固酮缺乏：表現(xiàn)為潴鈉、排鉀功能減退。血容量降低，腎血流量減少，直立性低血壓等。bhskgw.cn/zhicheng/
（二)皮質(zhì)醇缺乏：可引起多系統(tǒng)的癥狀。
2、 神經(jīng)、精神系統(tǒng) 乏力、淡漠、疲勞、嗜睡等。
3、 心血管系統(tǒng) 血壓降低、心臟縮小、心音低鈍等。
4、 腎 排水能力減弱，可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。
5、 代謝障礙 糖異生作用減弱、脂質(zhì)動(dòng)員和利用減弱。
6、 對(duì)垂體ACTH、MSH、LPH的反饋抑制作用減弱 出現(xiàn)皮膚、粘膜色素沉著。對(duì)各種應(yīng)激的抵抗力減弱，可出現(xiàn)腎上腺危象。
7、 生殖系統(tǒng) 女性陰毛脫落、稀疏，月經(jīng)失調(diào)，男性常有性功能減退。
8、 其他伴隨癥狀 低熱、盜汗、消瘦等。
（三)腎上腺危象：為本病急驟加重的表現(xiàn)。屬急癥，應(yīng)立即搶救治療。
四、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一)血液生化：可有低血鈉，高血鉀，輕度代謝性酸中毒。少數(shù)病人可有輕、中度高血鈣等。
（二)血常規(guī)檢查：常有正細(xì)胞性貧血，少數(shù)有惡性貧血。白細(xì)胞分類變化。
（三)影像學(xué)檢查
1、X線檢查：心臟縮小，呈垂直位。腎上腺結(jié)核者可見(jiàn)局部鈣化陰影。
2、CT檢查：腎上腺增大或無(wú)明顯變化。
（四)激素檢查
1、 基礎(chǔ)血、尿皮質(zhì)醇水平低于正常。
2、 24h尿17-OH低于正常。
3、 血漿基礎(chǔ)ACTH測(cè)定：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者明顯增高，可鑒別繼發(fā)性者。
4、 血漿醛固酮水平：降低，腎素活性增高。
5、 ACTH興奮試驗(yàn)：反映腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能，并鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。
五、診斷和鑒別診斷
（一)缺乏特異性，出現(xiàn)以下癥狀時(shí)須考慮本�。�
皮膚、粘膜色素沉著；虛弱無(wú)力、厭食；精神委靡、記憶力減退；低血壓和心臟縮��；性功能低下，女性月經(jīng)失調(diào)，男性陽(yáng)痿等。
（二)鑒別診斷
1、 與某些慢性消耗性疾病伴有原因未明的少食、消瘦、低血壓、低血糖及皮膚粘膜色素沉著鑒別。
2、 與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退鑒別。
六、治療
（一) 衛(wèi)生保健治療：教育病人了解本病性質(zhì)。
（二) 飲食：高糖、高蛋白、豐富維生素、易消化吸收
（三) 腎上腺皮質(zhì)激素替代治療：基本原則是缺什么補(bǔ)什么、缺多少補(bǔ)多少。
1、糖皮質(zhì)激素：
① 氫化可的松為首選，常用替代劑量為20～30mg/d
② 可的松，常用替代劑量為25～37.5mg/d
③ 強(qiáng)的松，常用替代劑量為5～7.5mg/d
地塞米松，常用替代劑量為0.75～1.5mg/d
一般可模擬皮質(zhì)激素分泌晝夜規(guī)律，分兩次服藥，早晨服全天劑量的2/3，下午服1/3。
3、 鹽皮質(zhì)激素
① 9a-氟氫可的松：為首選藥，0.05～0.15mg /d.po
② 醋酸去氧皮質(zhì)酮油劑（DOCA)：1～2mg/d或隔天2.5～5.0mg，im ，可用于不能口服的病人。
③ 醋酸去氧皮質(zhì)酮緩釋錠劑：每錠含DOCA125mg，埋藏于腹壁皮下，每天可釋放約0.5mg。
④ 三甲基醋酸去氧皮質(zhì)酮：25～50mg/次，im
⑤ 甘草流浸膏：3～5ml/次，2～3次/d，稀釋后口服。
（四) 應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的治療。
1、 補(bǔ)充鹽水：第一二日內(nèi)補(bǔ)2000~3000ml/d，補(bǔ)葡萄糖液。
2、 糖皮質(zhì)激素：立即iv氫化可的松或琥珀酸氫化可的松100mg，以后id100mg/6h ®400mg/第一天總量 ®300mg/第二、三天總量，分次id， ®病情好轉(zhuǎn)，減量200mg/d®100mg/d
®可口服時(shí)，50～60mg+9a-氟氫可的松
3、積極治療感染及其他誘因。
（五) 病因治療。
C、小結(jié)
皮質(zhì)醇增多癥為各種病因造成腎上腺分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇)所致疾病的總稱，以滿月臉、多血質(zhì)、向心性肥胖、皮膚紫紋、高血壓和骨質(zhì)疏松為特征。原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是由于自身免疫、結(jié)核、真菌等感染或腫瘤、白血病等原因破壞雙側(cè)腎上腺的絕大部分引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所致，主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜色素沉著；虛弱無(wú)力、厭食；精神委靡、記憶力減退；低血壓和心臟縮��；性功能低下，女性月經(jīng)失調(diào)，男性陽(yáng)痿等。這兩種疾病分別為腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)及減退癥的一種。
通過(guò)本次講課同學(xué)們應(yīng)掌握腎上腺皮質(zhì)疾病的分類，重點(diǎn)是皮質(zhì)醇增多癥和原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和鑒別診斷、治療，以及腎上腺危象的處理。
