臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)三基考試考點:消化道出血的癥狀

　�。ㄈ�)出血的病因和部位的診斷

　　1.病史與體征 消化性潰瘍患者80%～90%都有長期規(guī)律性上腹疼痛史，并在飲食不當(dāng)、精神疲勞等誘因下并發(fā)出血，出血后疼痛減輕，急診或早期胃內(nèi)鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時，以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。45歲以上慢性持續(xù)性糞便匿血試驗陽性，伴有缺鐵性貧血者應(yīng)考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物史或嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥時，其出血以應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變為可能。50歲以上原因不明的腸梗阻及便血，應(yīng)考慮結(jié)腸腫瘤。60歲以上有冠心、心房顫動病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。突然腹痛，休克，便血者要立即想到動脈瘤破裂。黃疸，發(fā)熱及腹痛者伴消化道出血時，膽道源性出血不能除外，常見于膽管結(jié)石或膽管蛔蟲癥。

　　2.特殊診斷方法

　　近年來道出血的臨床研究有了很大的進展，除沿用傳統(tǒng)方法一-X線鋇餐或久灌檢查之外，內(nèi)鏡檢查已普遍應(yīng)用，在診斷基礎(chǔ)上又發(fā)展了血治療。

　�。�1)X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。

　�。�2)內(nèi)鏡檢查

　�。�3)血管造影

　�。�4)放射性核素顯像：近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來發(fā)現(xiàn)活動性出血的部位，其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描，以探測標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)，可直到初步的定向作用。

　　消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系。

　�。ㄒ�)出血方式

　　急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血；慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現(xiàn)；出血部們在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在止胃腸道，但如十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空間回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞。

　�。ǘ�)失血性周圍循環(huán)衰竭

　　上消化道大量出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量達大，出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細(xì)胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細(xì)血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致死亡。

　　在出血周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過程中，臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力，進一步可出現(xiàn)精神萎糜、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下，加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎(chǔ)病，雖出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危險因素。

　�。ㄈ�)氮質(zhì)血癥

　　可分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥3種。腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物的腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮 質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭)，或失血更加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現(xiàn)尿少或無尿。在出血停止的情況下，氮質(zhì)血癥往往持續(xù)4天以上，經(jīng)過補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。

　�。ㄋ�)發(fā)熱

　　大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱醫(yī)學(xué).全在.,線提,供bhskgw.cn。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時要注意尋找其他因素，例如有無并發(fā)肺炎等。

　�。ㄎ�)出血后的代償功能

　　當(dāng)消化道出血量超過血容量的1/4時，心排出量和舒張期血壓明顯下降。此時體內(nèi)相應(yīng)地釋放了大量幾茶酚胺，增加周圍循環(huán)阻力和心脈率，以維持各個器官血液灌注量。除了心血管反應(yīng)外，激素分泌、造血系統(tǒng)也相應(yīng)地代償。醛固酮和垂體后葉素分泌增加，盡量減少組織間水分的丟失，以恢復(fù)和維持血容量。如仍不能代償就會刺激造血系統(tǒng)，血細(xì)胞增殖活躍，紅細(xì)胞和網(wǎng)織細(xì)胞增多。

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