我們對(duì)《痹論》的第二段，教材199頁(yè)那段原文進(jìn)行串講。

帝曰：榮衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？歧伯曰：榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五藏，灑陳于六府，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五藏絡(luò)六府也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。

帝曰：善。痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也？歧伯曰：痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故為不仁，其寒者，陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱。其汗多而濡者，此其逢濕甚也。陽(yáng)氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也。

帝曰：夫痹之為病不痛何也？歧伯曰：痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者，則不痛也。凡痹之類，逢寒則蟲(chóng)，逢熱則縱。帝曰：善。

帝曰：榮衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？談到痹證和營(yíng)衛(wèi)之氣有什么關(guān)系的問(wèn)題，

岐伯答曰：榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五臟絡(luò)六腑，那是人體生命不可缺少的，像《營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》上所說(shuō)的，“獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣。”“以奉生身，莫貴于此”的東西，所以他說(shuō)“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”，教材注釋，姚止庵的注，那很好的。說(shuō)“和調(diào)者，行無(wú)間也，灑陳者，遍滿不遺，然惟和調(diào)，故能灑陳也�！焙驼{(diào)是“行無(wú)間”，沒(méi)有間斷，沒(méi)有停止，灑陳呢，就是遍布，“遍滿不遺”，也就是五臟六腑，全身各處，都要靠營(yíng)氣來(lái)滋養(yǎng)、濡潤(rùn)，所以說(shuō)，“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也�！彼�以營(yíng)氣是行于脈中的。故循脈上下，貫五臟絡(luò)六腑，所以它在心脈當(dāng)中循行，而貫通于五臟，營(yíng)養(yǎng)于六腑。又聯(lián)絡(luò)于六腑。

衛(wèi)者，水谷之悍氣也。其氣剽疾滑利，不能入于脈也。這我們?cè)谥v《營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》的時(shí)候，就講過(guò)了，其氣剽疾滑利，跑得很快。剽悍之氣嘛！不能入于脈也。所謂不能入于脈也是對(duì)營(yíng)氣而言，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，關(guān)于營(yíng)氣和衛(wèi)氣的循行問(wèn)題，我們?cè)谥v《營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇的時(shí)候，曾經(jīng)做過(guò)比較詳細(xì)的討論。因?yàn)檎f(shuō)它不能入于脈，所以

循皮膚之中，分肉之間，薰于肓膜，散于胸腹，肓膜就是內(nèi)臟和內(nèi)臟相互之間的空隙之處，叫做肓，膜就是肌肉和肌肉之間的聯(lián)系，臟腑之間的聯(lián)系就叫做“膜”，你看，教材注釋二，張介賓注，“凡腔腹肉理之間，上下空隙之處，皆謂之肓，蓋膜猶幕也，凡肉理之間，臟腑內(nèi)外其成片聯(lián)絡(luò)薄筋，皆謂之膜�！蹦墙须聊�，所在的部位就是指這些部位。散于胸腹，那就是說(shuō)衛(wèi)氣循行從皮膚到肓膜，到胸腹之間散行，我們?cè)谥v《營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》，講衛(wèi)氣循行、散行的那一部分，那不就是這樣的嗎？循皮膚之中，分肉之間，薰于肓膜，散于胸腹，全身各處無(wú)處不到，但是從這看，它不是循環(huán)走的，散了，散于胸腹之間了，那是營(yíng)衛(wèi)之氣正常的生理功能，

逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。所以營(yíng)氣和衛(wèi)氣如果逆亂了，它就可以成為病。從其氣則愈，如果營(yíng)衛(wèi)之氣調(diào)順了，正常了，它就沒(méi)病，即使有病也可以痊愈了。這叫逆其氣則病，從其氣則愈。不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。營(yíng)氣衛(wèi)氣本身不會(huì)成為痹證，但是呢，一是有它的氣逆，營(yíng)衛(wèi)之行逆亂了，二，是風(fēng)寒濕氣于之相合，其實(shí)也是“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，營(yíng)衛(wèi)之氣逆了，那也是一種虛的現(xiàn)象，對(duì)人體正氣而言，它正氣逆亂了，就是不足了嘛！那么才能夠接受風(fēng)寒濕之氣，有風(fēng)寒濕之氣，再有人體營(yíng)衛(wèi)氣血的逆亂，這個(gè)就可以成為痹證。這句話是說(shuō)什么？說(shuō)營(yíng)衛(wèi)之氣本身不成為痹證，營(yíng)衛(wèi)之氣逆亂，再受風(fēng)寒濕之邪，就可以成為痹證。其實(shí)這我們要深入去想，如果你治痹證，只知道祛風(fēng)寒濕，看來(lái)不全面，還要考慮到調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)之氣的問(wèn)題。使氣血運(yùn)行通暢了，你再去散那個(gè)風(fēng)，祛這個(gè)濕，溫那個(gè)寒，可能效果才好。對(duì)吧，從發(fā)病機(jī)理上應(yīng)該考慮到這個(gè)問(wèn)題。

帝曰：善。痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也？歧伯曰：痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故為不仁，其寒者，陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱。其汗多而濡者，此其逢濕甚也。陽(yáng)氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也。

帝曰：善，說(shuō)好，下面又問(wèn)了一些問(wèn)題。

痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也？說(shuō)痹有的痛，有的不痛，有的麻木不仁，或有的寒，或有的發(fā)熱，還有燥的，濕的，為什么出現(xiàn)這樣一些不同的表現(xiàn)呢？

歧伯曰：痛者，寒氣多也，有寒故痛也，這一開(kāi)頭就講了，其寒氣勝者為痛痹，寒為陰邪，其性凝斂，使得筋脈拘急，氣血不通，所以痛，痛的厲害。所以，痛，主要是寒。但是要注意，不是說(shuō)化成熱它就不痛了。但是疼痛之久，痛得很厲害，畢竟主要是由于寒邪。那個(gè)病人的關(guān)節(jié)都腫了，都紅了，摸起來(lái)都燙了，那不能說(shuō)是寒了，那是熱呀。它可以也痛。所以說(shuō)，“有寒故痛”，不要理解太死了�？傊�，是寒邪凝斂，氣血不通，筋脈拘急，當(dāng)然痛得厲害。或者病程比較久。真的那個(gè)熱痛，不會(huì)痛得很久很久。疾病，有的病人可能病年頭很長(zhǎng)了，但是他有時(shí)候停，有時(shí)候發(fā)，發(fā)的時(shí)候紅熱，不發(fā)的時(shí)候，平穩(wěn)的階段，它又不紅了。所以熱，它不是表現(xiàn)的長(zhǎng)時(shí)間的熱下去。不是這樣。寒邪就不然，寒邪可以為寒，多少年都表現(xiàn)是寒邪，有寒故痛。

其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，最后那個(gè)“故不通”，《太素》作“痛”�？磥�(lái)應(yīng)當(dāng)是“痛”。因?yàn)榍懊嬲f(shuō)的是“其不痛不仁者”嘛，不仁就是麻木不仁，不痛就是肌肉不疼痛，肌膚都不痛。肌膚不知疼痛而麻木不仁，這是由于病久入深了，不是小病了。不要說(shuō)不痛是好事。這不痛不見(jiàn)得是好事。剛才我在講上一節(jié)預(yù)后的時(shí)候，曾經(jīng)談到過(guò)這個(gè)問(wèn)題，它不痛了，但是這是病久入深了，“營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏”，營(yíng)衛(wèi)之行甚至于不能正常地運(yùn)行到痹的部位。經(jīng)絡(luò)也是空虛了。疏也是空虛了，氣血不能充盈了。經(jīng)脈空虛，故不痛。它是由于空虛而不知痛。所以我剛才講了這是一種嚴(yán)重的現(xiàn)象，對(duì)于痹證來(lái)說(shuō)，絕對(duì)是一種后期的病，可能邪氣不太盛了，但是正氣大衰了。營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)都空虛了。時(shí)疏就是空虛。那不是正氣很衰的�。克�不痛。

皮膚不營(yíng)，故為不仁，由于營(yíng)衛(wèi)之氣不能夠營(yíng)養(yǎng)皮膚，這個(gè)不營(yíng)，就是不能得到衛(wèi)氣、營(yíng)氣的營(yíng)養(yǎng)。所以就麻木不仁。不仁也是不知痛癢。

其寒者，陽(yáng)氣少，陰氣多，有的病人，痹證是寒、是冷、是涼，這是由于患者的陽(yáng)氣少，就體質(zhì)而言，是陰盛體質(zhì)。陽(yáng)少陰多，陰盛體質(zhì)，這陰盛體質(zhì)，又

與病相益，故寒也，相益就是相補(bǔ)充，相增益，增加，寒濕之邪是陰邪，人體體質(zhì)是陰盛體質(zhì)，好，這兩項(xiàng)加在一起了，所以這個(gè)陰盛的體質(zhì)和寒濕之邪相應(yīng)，相加在一起了，故寒也。所以這個(gè)時(shí)候病人的癥狀是寒冷的。反過(guò)來(lái)，

其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，表現(xiàn)出熱像的呢，這是這個(gè)病人的體質(zhì)，陽(yáng)盛的體質(zhì)，陽(yáng)氣多，陰氣少。

病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱，教材注釋看六，“遭”是“乘”的意思，也就是戰(zhàn)而勝之。是說(shuō)病人素體陽(yáng)盛陰虛，又感受風(fēng)寒之邪，陰不勝陽(yáng)，所以邪從陽(yáng)化熱，故為痹熱。是講的這個(gè)道理。是這個(gè)病人陽(yáng)盛體質(zhì)，陽(yáng)氣多，陰氣少，陽(yáng)盛的體質(zhì)，可以使得陰寒之邪、寒濕之邪化為熱，所以病氣勝，陽(yáng)遭陰，因此就出現(xiàn)熱。按照教材注釋，講得很清楚了。寒濕之邪，遇到陽(yáng)盛體質(zhì)，也可以化為熱。所以這個(gè)病人是痹證，但是可以有熱的現(xiàn)象。

其汗多而濡者，此其逢濕甚也，再有的病人汗多，其汗多而濡者，汗出得很多，都是濕潤(rùn)的，身上都是潮濕的。這是為什么呢？這，一是“其逢濕甚也”，這個(gè)病人遇到的濕氣重，也就是風(fēng)寒濕之邪，以濕邪為主。濕邪盛導(dǎo)致的痹證。同時(shí)，還有是這個(gè)人是

陽(yáng)氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也，病人體質(zhì)又是一個(gè)陰盛的體質(zhì)，是一才有兩氣相感，就是人的陰氣和感受濕邪，濕也是陰邪。這兩氣相感，相互作用，這樣的話，就濕氣很盛，所以就“汗出而濡”，汗出得很多。身上都是濕的，身上經(jīng)常是潮濕的。陽(yáng)氣虛，汗多，是因?yàn)殛?yáng)氣不能固表，所以汗出就多了。再加上濕邪更是使陽(yáng)氣受到損傷。所以這個(gè)病人身上潮濕。汗出得很多。

帝曰：夫痹之為病不痛何也？歧伯曰：痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者，則不痛也。凡痹之類，逢寒則蟲(chóng)，逢熱則縱。帝曰：善。

帝曰：夫痹之為病不痛何也？你看，又強(qiáng)調(diào)問(wèn)一下，這個(gè)不痛是怎么一回事？我剛才不是講了兩遍嗎？這個(gè)不痛的病是重了。所以他再?gòu)?qiáng)調(diào)問(wèn)一遍。說(shuō)為什么他就不痛了呢？

歧伯曰：痹在于骨則重，病位深，在骨，可以越沉重，

在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于筋可以使筋屈而不伸，不能正常運(yùn)動(dòng)了，我所說(shuō)的僵直了。

在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者，則不痛也，你看是不是病重了？五者都有了，骨呀，脈呀，筋呀，肉呀，皮呀，五者俱病了，則不痛了。所以這也是很重了，疼痛很久了。而且僵直不能動(dòng)。一是病久，一是病深，一是僵直不能動(dòng)，再有皮膚麻木不仁，皮肉不仁，而且還寒，你瞧這個(gè)病可不是很危重嗎？具此五者，則不痛也，說(shuō)明是危重之病。

凡痹之類，逢寒則蟲(chóng)，逢熱則縱，“蟲(chóng)”字我們有注釋，《甲乙經(jīng)》作“急”，而且孫詒讓《札移》對(duì)這個(gè)還有過(guò)�？�，他說(shuō)“蟲(chóng)”，當(dāng)作“痋”也就是病里頭加個(gè)“蟲(chóng)”。蟲(chóng)當(dāng)為痋之借字。在《說(shuō)文》段注，說(shuō)痋就是疼痛之疼字。這是孫詒讓的校勘。教材認(rèn)為還是校得有道理的。也就是遇到寒的時(shí)候就疼。是呀，風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，其寒氣盛者為痛痹嘛。逢寒則蟲(chóng)。逢熱則縱，遇到熱的時(shí)候就可以松弛。有熱的痹證，出現(xiàn)松弛的現(xiàn)象，正是這樣，寒為寒邪拘急，熱邪就相反。所以逢熱則縱。所以說(shuō)“逢寒則蟲(chóng)”的蟲(chóng)，《太素》作風(fēng)寒則“急”，那么和下文正好相對(duì)。逢寒則急，逢熱則縱�！短�素》也是有道理。相對(duì)而言，遇到寒邪，寒性拘急，寒性收引而拘急，相反過(guò)來(lái)，遇到熱是筋脈松弛，弛縱。所以從《太素》也有道理。

這一段就講完了。

【理論闡釋】

200頁(yè)，理論闡釋談到這樣三個(gè)問(wèn)題。

1 營(yíng)衛(wèi)與痹病發(fā)生的關(guān)系。

營(yíng)衛(wèi)與痹病發(fā)生的關(guān)系，剛才我們講課當(dāng)中，我想講得還是挺明確了。教材這個(gè)原文說(shuō)的也很清楚了，營(yíng)衛(wèi)之氣不是引起痹證的原因，但是無(wú)論任何原因?qū)е聽(tīng)I(yíng)衛(wèi)之氣的逆亂，逆則為病，從則病愈。逆亂了就可以導(dǎo)致疾病，當(dāng)然，營(yíng)衛(wèi)之氣逆亂，也得有外邪侵入，就本篇而言，也得有風(fēng)寒濕之邪的侵入，才成為痹證。關(guān)鍵就是這么一個(gè)道理。

在教材當(dāng)中，我們引了《類證治裁》和《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》的話，我們把這兩個(gè)前賢的話看一下。

《類證治裁》，林佩琴發(fā)揮這個(gè)問(wèn)題說(shuō)，“諸痹，...，良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，（正氣被邪氣所阻了)，不能宣行，因而流滯。氣血凝澀，久而成痹。”這不是講的營(yíng)衛(wèi)之氣和痹證關(guān)系嗎？

姚止庵在《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》當(dāng)中說(shuō)，“水谷之精氣為榮，榮行脈中，貫通臟腑，無(wú)處不到，水谷之悍氣為衛(wèi)，衛(wèi)行脈外，屏藩臟腑，悍御諸邪，邪欲入中，必乘衛(wèi)氣之虛而入。入則由絡(luò)抵經(jīng)，由腑入臟，是風(fēng)寒濕之為痹也。皆因衛(wèi)虛，不能悍之于外，以致內(nèi)入，初非與風(fēng)寒濕相合而然。是故痹止于榮而不及衛(wèi)也。”特別這后句話是說(shuō)什么呢？故痹止于榮而不及衛(wèi)，是說(shuō)痹證，痹在哪？痹在衛(wèi)分，雖然是跟營(yíng)衛(wèi)失調(diào)都有關(guān)系，衛(wèi)不能抗邪，使得邪氣侵入，但是痹證痹在哪？痹在衛(wèi)分。他是說(shuō)的這句話。不及衛(wèi)而止于榮。是說(shuō)痹在營(yíng)而不在衛(wèi)。關(guān)鍵是在血分，看來(lái)是。當(dāng)然營(yíng)也是氣，只不過(guò)營(yíng)者血之氣。可見(jiàn)痹病的發(fā)生，與營(yíng)衛(wèi)的失調(diào)有著十分密切關(guān)系。臨證治療時(shí)應(yīng)當(dāng)以“從其氣則愈”的觀點(diǎn)，作為重要的指導(dǎo)原則。這剛才我談到了，說(shuō)你治痹證的時(shí)候，不要只知道祛風(fēng)寒濕，忘記了應(yīng)該使?fàn)I衛(wèi)之氣調(diào)順過(guò)來(lái)。或者調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通暢氣血。

2. 痹的發(fā)病類型與體質(zhì)關(guān)系

這個(gè)發(fā)病類型與體質(zhì)關(guān)系，剛才我們?cè)诖�講的時(shí)候，實(shí)際已經(jīng)談到了。無(wú)www.med126.com非是多熱的是人陽(yáng)氣盛的體質(zhì)，多寒的是人陰氣盛的體質(zhì)。汗出多的，也是陽(yáng)氣少，陰氣多的體質(zhì)。所以痹證發(fā)生和體質(zhì)的關(guān)系是很重要的。如果營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行通暢的話，可以不發(fā)生痹證。從總的來(lái)說(shuō)。營(yíng)衛(wèi)之氣虛了，營(yíng)衛(wèi)之氣逆了，才可能發(fā)生痹證。所以，痹的發(fā)病和體質(zhì)有關(guān)。痹的類型和體質(zhì)也有關(guān)。即使后面有的不痛、不仁等等，或燥、或濕，都和體質(zhì)有關(guān)系。剛才我說(shuō)的，病比較重了。又不痛又不仁，骨、肉、筋、脈、皮膚都痹了，那當(dāng)然還是跟人體正氣虛弱有關(guān)系。所以，痹病的發(fā)病類型，和體質(zhì)的關(guān)系，非常密切，由于邪氣侵犯人體以后，可以隨從人體的體質(zhì)發(fā)生變化，人是陰寒體質(zhì)，感受熱邪，它可以使熱邪變?yōu)?A href="http://bhskgw.cn/pharm/" target=_blank>bhskgw.cn/pharm/寒邪。陰盛體質(zhì)感受陽(yáng)熱之邪，有可能這個(gè)病邪可以給它轉(zhuǎn)成熱，這是說(shuō)體質(zhì)和外邪兩者性質(zhì)不一樣，才有轉(zhuǎn)化。至于陰陽(yáng)體質(zhì)和邪氣性質(zhì)相一樣了，那就談不上，不用轉(zhuǎn)化。本來(lái)就陰盛體質(zhì)，再感受陰寒之邪，那病證就是陰寒，不用轉(zhuǎn)化了。只有體質(zhì)和邪氣性質(zhì)陰陽(yáng)相反的時(shí)候，才有轉(zhuǎn)化可言嘛！這點(diǎn)大家說(shuō)清楚的。

3. 痹病與季節(jié)氣候的關(guān)系

這個(gè)全篇重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是，五臟痹或者五體痹。都和春、夏、長(zhǎng)夏、秋、冬五季相關(guān)。這是我們最基本的理論。所以“各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣”，就可以形成五體痹。五體痹久不愈，再重感于邪，在相應(yīng)的季節(jié)重感于邪，那就可以成為五臟之痹。這是與季節(jié)的關(guān)系問(wèn)題。

【臨證指要】

201頁(yè)，這臨證指要強(qiáng)調(diào)的就是“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”法治療痹的問(wèn)題。《內(nèi)經(jīng)》營(yíng)衛(wèi)失調(diào)為痹證發(fā)生主要內(nèi)在因素的理論指導(dǎo)下，后世醫(yī)家在論治痹證時(shí)，十分重視調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法。張仲景在講厲節(jié)“疼痛如掣”時(shí)，認(rèn)為其病機(jī)為“風(fēng)血相搏”，應(yīng)用桂枝芍藥知母湯治療厲節(jié)痛。桂枝芍藥知母湯治療厲節(jié)痛，現(xiàn)在臨床也還用。治療類風(fēng)濕的時(shí)候，有時(shí)候也還用桂枝芍藥知母湯。當(dāng)然我們也可以根據(jù)病情有所加減。方中桂枝、芍藥、甘草、白術(shù)，就是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的。當(dāng)然那里頭還有一些活血藥。比如說(shuō)還有紅花、防風(fēng)。這些藥都可以使用。而且朱丹溪在論治痛風(fēng)的時(shí)候，也有這個(gè)論述，說(shuō)

“氣行脈外，血行脈內(nèi)，晝行陽(yáng)二十五度，夜行陰二十五度，此平人之造化也，得寒則行遲而不及，得熱則行速太過(guò)，內(nèi)傷與七情，外傷于六氣，則血?dú)庵�運(yùn)或遲或速，而病作矣！”

他談到痛風(fēng)的時(shí)候，外因、七情都談到了，外因、七情都可以使氣血運(yùn)行失調(diào)。所以我們教材談到說(shuō)朱氏所言之氣血，即是營(yíng)血衛(wèi)氣，在治療上，現(xiàn)今一般在發(fā)作期間，以祛邪為主，在靜止期，則以調(diào)營(yíng)衛(wèi)、養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎為主。即在祛風(fēng)、逐寒、化濕的同時(shí)，加入活血通經(jīng)之品。有些還可以用藥酒提高活血的功效。藥酒所用的，看來(lái)是指寒濕為主的，不可能是濕熱為主的。濕熱痹證不好用藥酒，因?yàn)榫菩跃褪菨駸帷?

這一篇，《痹論》我們就講完了。有些東西，比如說(shuō)199頁(yè)，剛才我們講的這一段，那第一段，自然段的第一段“帝曰：營(yíng)衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？...”下面“營(yíng)者，水谷之精氣也”一直到這個(gè)小段結(jié)束，“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”。這應(yīng)該是背下來(lái)的東西。其他的，還有本篇的那些內(nèi)容，應(yīng)該理解，比如肺痹什么癥狀？心痹什么癥狀？以及它的病機(jī)。不背是可以，理解是必須的。不然的話，你白學(xué)了。所以就其內(nèi)容，你應(yīng)該理解它。將來(lái)一個(gè)是作為理論的認(rèn)識(shí)，才在臨床上有具體的運(yùn)用。如果既不理解，也沒(méi)記住，那這么不是白學(xué)了是什么？

其實(shí)我在講病證這些篇，每篇都是這樣。有些問(wèn)題，不一定非得你都背下來(lái)，但是這些個(gè)病機(jī)你應(yīng)該理解它。不管是《痿論》、《咳論》、《痹論》都應(yīng)該是這樣的。

《痿論》

201頁(yè)。這一篇是專論，痿證的病因、病機(jī)、分類及治法。分類就是病證的分類。所以篇名叫《痿論》，是專論。我們教材也是作為一個(gè)大的段落。把這全篇全錄下來(lái)了。我先讀一遍。

黃帝問(wèn)曰∶五藏使人痿，何也？岐伯對(duì)曰∶肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓，故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄。著則生痿躄也。
心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也。
肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干，則筋急而攣，發(fā)為筋痿。
脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。
腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。

帝曰：何以得之？歧伯曰：肺者，藏之長(zhǎng)也，為心之蓋也。有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦。故曰：五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄，此之謂也。悲哀太甚，則胞絡(luò)絕，胞絡(luò)絕則陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也。故《本病》曰：大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿。思想無(wú)窮，所愿不得，意yin于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白yin。故《下經(jīng)》曰：筋痿者，生于肝，使內(nèi)也。有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。故《下經(jīng)》曰：肉痿者，得之濕地也。有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽(yáng)氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎。腎者水藏也。今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。故《下經(jīng)》曰：骨痿者，生于大熱也。

帝曰：何以別之？歧伯曰：肺熱者，色白而毛敗；心熱者，色赤而絡(luò)脈溢；肝熱者，色蒼而爪枯；胃熱者，色黃而肉蠕動(dòng)；腎熱者，色黑而齒槁。

帝曰：如夫子言可矣。論言治痿者獨(dú)取陽(yáng)明何也？歧伯曰：陽(yáng)明者，五藏六府之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽(yáng)明合于宗筋，陰陽(yáng)總宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街而陽(yáng)明為之長(zhǎng)，皆屬于帶脈而絡(luò)于督脈。故陽(yáng)明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。帝曰：治之奈何？歧伯曰：各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時(shí)受月，則病已矣。帝曰：善。

下面我們串講一下。

“黃帝問(wèn)曰∶五藏使人痿，何也？”從痿病的發(fā)生，和五臟都有關(guān)系。這首先是提這樣一個(gè)問(wèn)題。只不過(guò)是說(shuō)，為什么說(shuō)五臟都可以使人痿？

“岐伯對(duì)曰∶肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜”，岐伯回答，首先強(qiáng)調(diào)的是五臟和五體的關(guān)系問(wèn)題。說(shuō)“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜”，肝主筋嘛，筋膜也就是筋。只不過(guò)，看看教材的注釋上說(shuō)，“筋與膜同類而異形”，這是按森立之的《素問(wèn)考注》說(shuō)的�！八�以連綴臟腑，維持骨節(jié)，保養(yǎng)月囷肉，為之屈伸自在也”。筋膜是同類而異形。凡是連綴臟腑，維持骨節(jié)，都屬于筋膜。也就是肝主筋的意思。

“脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”，這都是我們過(guò)去最基本的東西，但是我們過(guò)去最基本的東西，但是，這就提到我們討論問(wèn)題，或者我們寫(xiě)論文、發(fā)表論文，你要注意，不論你有什么新觀點(diǎn)，但是你所要利用的論據(jù)，必須是大家所接受的論據(jù)。因?yàn)槟阒挥杏迷瓉?lái)大家所接受的東西，才能論證出你新的觀點(diǎn)來(lái)。你使別人不接受的論據(jù)去論證新觀點(diǎn)，人家怎么接受。新觀點(diǎn)本身就是新的，談不上接受，甚至于人家還沒(méi)有看到過(guò)。你所用的論據(jù)人家也不能接受。或者也是新的，這就不行。你看這就很有道理。這論文寫(xiě)的。一開(kāi)始就說(shuō)，不說(shuō)你問(wèn)的是五臟使人痿嗎？那我先提出來(lái)的是大家都能接受的，“肺主皮毛，心主血脈，肝主筋，脾主肌肉，腎主骨髓”。那么痿是什么痿？濕熱五臟都是人痿，最主要的，特別是形體的痿，痿廢不用的話，那最主要見(jiàn)到的是，皮、肉、骨、筋這些痿弱不用。而這些是有五臟所主的。所以他把這前提提下來(lái)之后，那么就可以說(shuō)，五臟有病，當(dāng)然就可以出現(xiàn)五體之痿。這不是看來(lái)很簡(jiǎn)單，我們現(xiàn)在講問(wèn)題也得這么講。我們現(xiàn)在寫(xiě)文章也應(yīng)該這么寫(xiě)。他下面就具體講了，

“故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄”，肺有熱，就可以使肺葉焦枯。熱就傷津嘛！津不足了，它說(shuō)“葉焦”，就是肺葉焦，津液大傷。津液大傷，因?yàn)榉沃髌っ�，上面講了，肺主身之皮毛。肺熱而津液傷的話，就可以出現(xiàn)皮毛虛弱。急薄，急就是干，皮毛，皮膚應(yīng)該是潤(rùn)澤的，急了就不潤(rùn)澤了，干燥。薄，也是干枯了。急薄，就是指的皮膚干枯。那是因?yàn)榉斡袩�，津液傷，不能滋養(yǎng)于皮毛了。肺主身之皮毛功能失調(diào)了，所以皮膚就出現(xiàn)干枯。

“著則生痿躄也”，著者，甚也。病情嚴(yán)重了�；蛘摺爸�”是停留。正氣虛弱邪氣盛，它可不就停留。停留久了，那不也就嚴(yán)重了嗎？所以這個(gè)“著”作停留、作甚，是一個(gè)意思。病情嚴(yán)重了，就可以生為痿躄病。這個(gè)“痿躄”兩個(gè)字，意思本來(lái)是不同，“痿”是指的周身痿廢不用，痿者，就痿廢不用嘛。是周身痿廢不用。而“躄”是專指足不能行。“躄”是指的下肢痿肺廢不用。但是這里“痿躄”，那就是全身的問(wèn)題。上下肢都可以痿廢不用。本來(lái)這似乎是在講皮痿。你看，這句話似乎是在講“皮痿”的，因?yàn)榉沃魃碇�皮毛，所以肺熱葉焦，怎么怎么就發(fā)生痿躄？這應(yīng)該說(shuō)的是“皮痿”，是，前面說(shuō)皮毛虛弱急薄，本身也就是“皮痿”了�！爸�”則生“痿躄”，就是嚴(yán)重了就可以生為痿躄了。虛弱急薄就是“皮痿”了，皮痿嚴(yán)重了，就可以引起全身的痿廢不用。那就不單是“皮痿”。為什么肺，提出這句話，這就是說(shuō)，五臟因肺熱葉焦發(fā)為痿躄的問(wèn)題。五臟之痿，首先是要有肺熱葉焦才發(fā)為痿躄。也就是肺熱在痿躄發(fā)生當(dāng)中的重要作用，比其他臟不同。換句話說(shuō)，五臟之痿，首先是有肺痿。首先是有肺熱。如果沒(méi)有肺之熱的話，五臟之痿可能不一定發(fā)生得了。肺熱是五臟痿發(fā)生的一個(gè)前提。而五臟痿當(dāng)然涉及到肢體痿。全身的痿證。換句話說(shuō)，所有的痿證，五臟痿，肢體痿，所有的痿證的發(fā)生前提——肺熱。都得有肺熱。所以這里頭，它說(shuō)“肺熱葉焦，皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也”。這句話其實(shí)也強(qiáng)調(diào)了肺在各種痿證發(fā)生當(dāng)中的重要作用。

“心氣熱，則下脈厥而上”，心主血脈，心氣熱，火熱上炎，血脈上逆，人體下部之脈隨熱而上逆。下脈厥而上，厥就是逆。

“上則下脈虛”，氣血都上逆了，所以下部的經(jīng)脈就虛了。氣血虛，血并與上，下面就虛。我們?cè)谥v《調(diào)經(jīng)論》的時(shí)候，不也講血并于上，血并與下的問(wèn)題嗎？氣血并與上，那么下面就虛。心有熱，火性上炎。所以血脈上逆。血脈上逆，所以下脈氣血就虛。

“虛則生脈痿”，氣血虛，脈中的氣血虛，所以就生脈痿。脈痿主要癥狀是什么呢？

“樞折挈”，是樞折挈，樞就是說(shuō)的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)如樞紐一樣。折，就是斷折，或者口語(yǔ)讀成【she，舌】本來(lái)【she】也是一種正音，或讀【zhe】或讀【she】。關(guān)節(jié)如同折了一樣，而不能夠提挈。挈，就是提挈。關(guān)節(jié)提挈的功能失去了。關(guān)節(jié)提挈的功能失去了，那不就松軟了嗎？特別它是下脈虛。下肢就松軟無(wú)力了。由于樞折挈，下肢虛導(dǎo)致樞折挈，所以就

“脛縱而不任地也”，小腿松了，縱，就是松弛了，而不能再立起來(lái)了，下肢站不住了。所以脈痿的癥狀，是“樞折挈，脛縱而不任地”，小腿松軟站不住。

“肝氣熱，則膽泄口苦”，肝膽相為表里，有熱使膽氣上逆，所以出現(xiàn)口苦。肝有熱，使膽氣上逆而出現(xiàn)口苦。

“筋膜干”，肝主筋，所以出現(xiàn)“筋膜干”，有熱津液受傷，就不能滋養(yǎng)筋膜了。

“筋膜干則筋急而攣”，脈就拘急而攣縮，屈而不伸。

“發(fā)為筋痿”，這個(gè)是筋痿的癥狀。筋痿的癥狀是屈為主的癥狀。拘急而攣的癥狀。

“脾氣熱”，這是說(shuō)的肉痿問(wèn)題，肉痿是因?yàn)槠⒂袩�，五臟都有熱可以發(fā)為痿證。但是剛才我說(shuō)了，肺是主要的。但是分別五臟都可以，五臟都得有熱，這個(gè)脾熱的時(shí)候，脾胃相表里，所以脾有熱，就可以使得胃干，

“則胃干而渴”，胃中的津液不足，胃中津液不足令人口渴。所以脾氣熱則胃干而渴。

“肌肉不仁”，脾主肌肉，津液不足，所以可以出現(xiàn)肌肉不仁。脾有熱，胃的津液也傷，不能夠滋養(yǎng)肌肉，因而出現(xiàn)肌肉不仁。

“發(fā)為肉痿”，那么看來(lái)肉痿主要癥狀就是肌肉萎縮，肌肉萎縮無(wú)力。

“腎氣熱，則腰脊不舉”，腰為腎之腑，所以腎有熱，有邪氣，使得腎精不足。熱就導(dǎo)致陰津不足，因此腰脊不舉，舉動(dòng)無(wú)力。腰為腎之腑。

“骨枯而髓減”，腎主身之骨髓，腎熱而精虛，因此骨枯而髓減。

“發(fā)為骨痿”，這就出現(xiàn)骨痿的癥狀。

第一個(gè)自然段是講的五臟之痿，五臟之痿是肺的皮急薄，肺痿出現(xiàn)皮急薄。皮虛弱急薄，皮急而搏。心痿癥狀特點(diǎn)，是脛縱，小腿松弛。肝痿的特點(diǎn)是拘急，經(jīng)脈拘急。脾痿的特點(diǎn)是不仁，肌肉不仁。腎熱導(dǎo)致骨痿的特點(diǎn)，是腰脊不舉。這是第一段，就是講的五臟之痿。下邊第二段講的是，五臟痿一些病具體的病機(jī)，或者說(shuō)它的傳變過(guò)程，一開(kāi)始是怎么得的？又從什么發(fā)展成為的，發(fā)展而來(lái)的。下面就深入講了這個(gè)問(wèn)題。所以我們現(xiàn)在只講了第一段。是講五臟痿，和五體痿的問(wèn)題�；蛘哒f(shuō)五體痿的原因是由于五臟之熱。休息。

[完/46:40]