北京中醫(yī)藥大學
王洪圖教授
陰氣者，靜則神藏，躁則消亡。飲食自倍，腸胃乃傷。yin氣喘息，痹聚在肺；yin氣憂思，痹聚在心；yin氣www.med126.com遺溺，痹聚在腎；yin氣乏竭，痹聚在肝；yin氣肌絕，痹聚在脾。諸痹不已，亦益內(nèi)也。其風氣勝者，其人易已也。
繼續(xù)講《痹論》，教材194頁。原文倒數(shù)第七行開始講。前面我們上節(jié)課已經(jīng)講過了。現(xiàn)在從“諸痹不已，亦益內(nèi)也。其風氣勝者，其人易已也�！睆倪@往下就是講的痹證的深淺、易治、難治，以及整刺治療的一些原則。諸痹不已，亦益內(nèi)也。各種痹證，如果不能及時、盡快地痊愈，而拖延下去的話，它都可以向內(nèi)傳變，教材有注釋，那個“益”就是這個“溢”。滿溢，流溢，發(fā)展、蔓延，各種痹證如果不能夠及時地痊愈，它都可以向內(nèi)蔓延，所以叫“亦益內(nèi)也”，其風氣勝者，其人易已也。風邪為主的痹證，這個病容易痊愈，因為風性善動，散風的方法可以散發(fā)出去，所以叫“其風氣勝者，其人易已也。”風性善動，風性輕揚，所以用散風的方法，比較容易治療。這是說“易已”。下邊又
帝曰：痹，其時有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？歧伯曰：其入藏者死，其留連筋骨間者疼久，其留連皮膚間者易已。
痹證，有的時候還可以引起死亡，或疼久者，有的疼痛很久，就是不容易很快痊愈。或易已者，有的就容易痊愈，其故何也？為什么痹證有的引起死亡，有的痛久而不愈，有的就比較容易痊愈呢？岐伯回答說，“其入臟者死”，痹證入于內(nèi)臟，病位已深，所以病情嚴重，比較難治，說“入臟者死”�！捌淞鬟B筋骨間者疼久”，連筋骨間者，那看來是以寒濕為主，濕為著痹，留滯不去嘛，寒微痛痹，所以寒邪為主引起的疼痛，所以病位又深、又疼痛，又滯留不去，那么看來這種痹證就本篇而言，邪氣還是以寒濕為主引起的痹證。因為前面講了，風氣勝者，其人易已，所以這個“其留連筋骨間者疼久”主要是指寒濕之邪引起的痹證。疼痛，而且重著不移，濕為陰邪，黏滯不容易去掉，所以病程也久，病位也深。留連筋骨間，當然對下方而言，“其留連皮膚間者，那么反映出來，留連筋骨間病位深，留連皮膚間，病位淺，病位淺的容易痊愈。病位深的難于治療。“入臟者”，那就治起來就更難了。所以說，“入臟者死”。下面，
帝曰：其客于六腑者，何也？歧伯曰：此亦其食飲居處為其病本也。六腑亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其腑也。
帝曰：其客于六腑者，何也？什么原因，在什么情況下，痹證客于六腑，而成為六腑之痹呢？
歧伯曰：此亦其食飲居處為其病本也，歧伯回答說，此亦其食飲居處，為其病本也。這是由于飲食失調(diào)，正如前文所說，飲食自倍，腸胃乃傷。腸胃功能失調(diào)了嘛，所以這是飲食。居處，是他的居住生活環(huán)境不好，比如說，房屋不嚴密，風大，潮濕、陰冷，這都是居處，所以此亦其食飲居處，為其病本。就是在那樣的情況下，由于飲食不當，或由于居處環(huán)境不適宜，導致了人體的正氣衰弱。這樣的話，使成為病本，也就是人體正氣衰，是痹證發(fā)生的根本。是六腑痹一個重要的前提條件。
六腑亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其腑也。下面這句話又是具體的講一下，食飲居處為其病本的道理問題，說六腑都各有各的俞，這個俞可以指背部的腧穴，膀胱經(jīng)背部的六腑之腧。也可以指手足六陽經(jīng)在肢體上的腧穴。腧穴都是氣血游行出入之處。內(nèi)連于腑臟，五臟六腑其所聯(lián)系的手足陽經(jīng)，它們的腧穴同樣是氣血游行出入，同樣是以體內(nèi)外相聯(lián)系的這些道路。所以，背部的六腑之腧，和身體上的所有的腧穴，都可以叫做“俞”。當然，既然說的是六腑，那就是手足陽經(jīng)上的腧穴。
“風寒濕氣中其俞，而食飲應之”。外在的寒邪、濕邪、風邪，從這些個腧穴侵入，從腧穴侵入，其實通過經(jīng)脈就可以到于六腑了。再加上“食飲應之”，食飲不當。就前面說的，飲食自倍，腸胃乃傷等等。邪氣外侵，內(nèi)有飲食不當，傷及了六腑之氣，飲食不當，其實傷流腑。不只是一個傷胃腸問題。當然胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，也是和飲食有關的，六腑者，都是傳導化物的嘛，所以，由于飲食不當，使六腑傳導功能失常，功能失調(diào)了，所以邪氣就可以“循俞而入，各舍其腑”。入于六腑，成為六腑痹，這就強調(diào)了，六腑痹的產(chǎn)生的基礎條件。主要是飲食居處問題，飲食居處不當，使人體正氣所傷。風寒濕氣才能夠循俞而入。入于六腑。下面就談了五臟六腑之痹的治療問題。
帝曰：以針治之奈何？歧伯曰：五臟有俞，六腑有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過則病瘳也。
帝曰：以針治之奈何？，怎么治療呢？
歧伯曰：五臟有俞，六腑有合，五臟有其俞穴，腧、合是指的從指端到肘、膝部的那個井、滎、輸、經(jīng)、合，所謂的“五輸穴”。或者陽經(jīng)井、滎、輸、原、經(jīng)、合，但是，那盡管是六，還叫“五輸穴”。井、滎、輸、經(jīng)、合。因為陰經(jīng)沒有原穴。叫以輸代原。所以說是五個穴。五臟有它的輸穴，六腑有它的合穴。我們教材好像有個這類的注釋，這個是一個互補的語言，也就是說五臟有輸有合，六腑也有輸有合。一般的注家在注《痹論》的時候，就這么注。五臟痹，刺五臟的輸穴和合穴，六腑痹，刺六腑的輸穴和合穴，我先這樣講下去。我說注家們在注這句話的時候，多半是這么講的。這是一個講法�？墒悄�，我們剛講完了《咳論》，《咳論》也有“在臟者治其輸，在腑者治其合，浮腫者治其經(jīng)”也是說在臟治輸，在腑治合。這個道理，前人的說法就不一致。注解就不一致，我在講《咳論》的時候，這個問題我也談到了。坦白地說，對這個問題我理解也不深，臨床上我用針刺的方法一直也不多。而用針刺治咳嗽，臟咳治什么輸穴，腑咳治合穴，我也沒這么多體會。所以我也講課當中提到過。前人注家也是說法不一。丹波元簡在《素問識》里頭，自己也說了“未知何是”，不知道哪個注家說的是對的。他在評論了若干家的對這個解釋之后，自己下的結論，他也說“未知何是”，不知道誰說的對。
但是我倒有一個初步的想法，特別是《咳論》這個問題，因為和這是一致的�！犊日摗匪墒钦f的，從皮膚傳到臟，有臟久咳不已乃傳與腑的。在這個傳變過程當中，它是認為臟先病后到于腑。而井、滎、輸、經(jīng)、合的問題，合穴是深的。對不對？我說過吧。從井穴開始，像泉水一樣開始冒出來。是這個十二經(jīng)的經(jīng)氣。都是從四肢端往上走的。不是按經(jīng)脈循行。它說經(jīng)氣的流入都是從肢端開始，所出為井嘛，開始像泉水一樣冒出來，往里往上慢慢升，從肢端往內(nèi)行走，所謂“漸行漸盛，漸行漸深”嘛。越行經(jīng)氣越旺，越行經(jīng)氣越旺盛。同時呢，部位也從最淺入深。合，就入腑了，入里了。從這個理論上，經(jīng)氣到合就入于里了。部位就深了。所以說疾病傳變，它也是說從臟傳到腑的，起碼《咳論》上說的這個比較清楚。因此，似乎在這個病看來，腑病反而是最后的。比臟病還要后。甚至于還有深。不是我們一般所說的，從腑傳臟，這個深淺問題。這種病，它就有這么一個特點。既然是腑病是后期，是從臟傳來。相對來說，病情反而沉重了。病位反而是深了。所以腑病刺合穴，合穴是最深的嘛。這可以解釋臟刺其輸，腑刺其合。當然這也是我的這樣一個理解�？傊�，把這個問題，還有待臨床實踐中的研究。下邊，另外針刺法，
循脈之分，各有所發(fā)，那是根據(jù)經(jīng)脈循行的部位，它所出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)的這個疼痛的痹證的癥狀，疼痛也好，酸楚也好，表現(xiàn)在什么部位，這個部位相當于什么經(jīng)脈，因為經(jīng)脈循行各有它的規(guī)定的路線嘛。所以疾病所表現(xiàn)出的癥狀，看它是屬于哪一經(jīng)的，那叫做“循脈之分，各有所發(fā)”。
各隨其過則病瘳也，那就根據(jù)它所表現(xiàn)出來的部位，疾病的癥狀部位，判斷是哪一經(jīng)，然后在這經(jīng)上取穴針刺，或者說，有可能的話，直接針刺疼痛部位。體表上的肢體痹，刺疼痛部位沒問題吧，當然臟腑痹刺不好。不能直接針刺內(nèi)臟。特別五臟不能深刺，不能刺的。所以說，在肢體但的，體表上的，既可以針刺相應的經(jīng)脈的穴位，也可以針刺痛點，病痛的部位。所謂“阿是穴”，“以痛為輸”，《靈樞經(jīng)。經(jīng)筋》篇把它叫做“以痛為輸”�！鞍⑹茄ā笔呛笫赖姆Q呼。是一種象聲詞，手一按這痛，“阿”，“阿是”�！耙酝礊檩敗笔恰秲�(nèi)經(jīng)》的原話�！耙酝礊檩敗币彩歉麟S其過。有些個疼痛部位不能針刺，那你就應該考慮這個疼痛部位是屬于哪一經(jīng)，在相應的經(jīng)脈上去取穴。則病瘳也，這樣的話，病就可以痊愈了�！榜焙汀梆痹谶@里都是一個意思。講前面的內(nèi)容的時候，我們談到過“瘥”，“晝?nèi)談t瘥，入夜則甚”。
《痹論》原文我們串講就講到這里了。
196頁。談到本段經(jīng)文系統(tǒng)地論述了痹證的病因、病機、分類、證候、傳變、治療以及預后�？芍^是《內(nèi)經(jīng)》論述痹病的重要文獻�！秲�(nèi)經(jīng)》還有其他的文獻討論痹證。挺多的，但是這個畢竟是很主要的。所以借著這個問題，借著討論《痹論》，下面談了關于痹的涵義。痹的發(fā)病機理，痹的分類，以及痹證的預后和治療原則問題。因為我們選有關痹證的問題，雖然《內(nèi)經(jīng)》不止本篇，但是我們只選了這一篇，作為主要一篇選了過來，所以借著這一篇，吧《內(nèi)經(jīng)》里關于痹證的有關問題，進行了理論闡釋。
我講過了，作為這個字來講，“痹”就是閉塞不通的意思。所以痹病就本篇而言，是指受風寒濕邪所致，導致氣血凝滯，經(jīng)脈閉塞不通，痹者，閉也，就閉塞吧！閉塞不通一類的疾病。這是關于它的含義。而且這是以病機言其病名。用病機來確定病名。病機就是氣血瘀滯不通了，閉塞不通了。所以這是病機問題。除本篇專論痹證外，還有四十余篇涉及于痹有關的內(nèi)容。其中以痹命名的病，有50余種。也就是50余種以痹命名的病�，F(xiàn)在就《內(nèi)經(jīng)》所論痹之含義，可以歸納有這樣四點：
痹的涵義，它是說病在陰分，那都叫痹。所以說關于痹的涵義，就《內(nèi)經(jīng)》里邊看，有這樣幾種。我們作為一個歸納，大家學習方便。
你看，我們教材上談的是痹的發(fā)病機理，實際上一開始。
197頁www.med126.com下邊，中間偏下一點。
就其分類而言，是有這樣三種分類方法。
198頁，預后問題是我們今天才講的內(nèi)容。
其風邪易已，其在淺表者易已，其寒邪，特別是濕邪為主的病難已，病位深的病難已。
病位：病位淺容易痊愈，病位深不容易痊愈，對吧，在肌膚的容易痊愈，在深入筋骨的就難愈。當然入于五臟的就危險。這是從病位而言。深入五臟的病就危險。
病程：病程長短，病程短的就易愈，病程久的就難愈。
邪氣：風邪易已，寒濕之邪就難已。
再有，還有一個，那是后邊講的，本段沒有講。后邊談到了這個預后的問題，有個“其病不痛”，痹證不疼痛，難已。是不是痹證？是痹證。但是他不痛，反而難治。后面要談到這個不仁或者不痛的問題。把這個道理，因為在講預后問題，先就一起講了。為什么不痛他反而病重？實際上說，病情久，病位深，氣血就不營養(yǎng)那些部位了。痹的部位。不營養(yǎng)的部位，固然是有時候痛，有時候就不知道痛了，失去知覺了。就不營養(yǎng)了。等于是虛的很厲害了。他反而不痛。
舉個例子，你們臨床上可以看到的，有些病人是關節(jié)病，咱們叫痹證�；蛘攥F(xiàn)在說的是類風濕吧，舉例就說是類風濕吧，類風濕開始有腫痛，關節(jié)疼痛，那并不算最重的，最重到最后不痛了，他可也就不能動了。這個臨床見到過，肢體變什么形就是什么形了。最慘的，我記得在70年代初的時候，到漢沽去，就是天津郊區(qū)有八大沽，到漢沽去，我們那叫開門辦學的時候，都農(nóng)村里去，有一個三十幾歲的男子，那就臥床不能動了，身子什么樣就是什么樣。你要給他翻身，就像一個干樹枝一樣翻過來。但是他那個小動作也還能做一點，所以就在床上躺著，還能編織點麥桿之類的小玩意。那就真的不痛。只能這么呆著。你要給他翻身上什么的，這都是固定住了。是不是痹證？是。還痛不痛？就是不痛。那是從小得的病，那時候條件也差。所以不疼痛的，病久，病深而不痛的，那是真是難治。我們作為醫(yī)療隊，給人家也看過幾次，療效不好。
咱們指出是《靈樞。經(jīng)筋》篇，這不是治療原則有兩個，一是辨證論治的，屬于五臟六腑之痹的，可以刺腧穴，刺合穴。還可以根據(jù)經(jīng)脈循行的部位，來取相應經(jīng)脈上的穴位。再有就是根據(jù)疼痛部位，哪痛刺哪。這是刺治原則問題。
我們后邊就說得比較簡單。舉了幾個例子。說是一是要審因論治。以風邪偏盛的，舉例的話，針刺可以用繆刺法。因為繆刺法，是刺淺，刺絡。病在左，刺之右；病在右，刺之左。是取絡穴，因其病位淺。所以這是說風邪偏盛，風邪偏盛，病位淺，所以說可以繆刺。這道理懂了？同時，說方藥可以選用防風湯加味。這當然是舉例言之。因為它風邪為主，所以用防風湯加味。
以寒邪偏盛的痛痹，可以考慮用火焠熱熨方法�；馃n就是把這針燒紅了，針刺。熱熨就是把藥用布包裹上，蒸熱了，在寒冷疼痛的部位上去熨燙，這個方法好像比較容易接受。把火燒紅了針刺，有些人懼怕，那是根據(jù)情況。要是這個疼痛很厲害，寒邪很盛，有的病人也愿意接受這個療法。這是不同的人，在不同的條件、不同的環(huán)境下，人們適應程度不一樣。所以不能用火焠的話，就用藥熨吧！《靈樞經(jīng)》上有這類記載，都是寒痹，但是它說如果是勞動群眾，所謂“布衣之士”，那可以用火焠，說是王宮大人，食膏粱厚味這些人，他耐受性就不行，那就可以用藥熨。所以這個治寒痹，根據(jù)病人的情況，個體情況來選擇，所謂因人制宜，方可以選烏頭湯、甘草附子湯之類散其寒。溫陽散寒。
若是以濕邪偏盛所致的著痹，可以考慮蠲痹湯。剛才我也談到了一個，如果是濕熱，可以二妙，三妙這類的方法。
這是關于審因論治。
根據(jù)痹病所在臟腑而選用不同的治法。比如說
這當然是一種舉例說明�？蛇x方子很多。
《痹論》的第一段，就全部講完。
199頁。營衛(wèi)之氣逆亂，又感受了風寒濕之邪而為痹。以及痹證寒熱與多汗的病機。營衛(wèi)逆亂受邪而為痹。以及痹之寒熱與多汗的病機。我來讀一遍：
帝曰：榮衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？歧伯曰：榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五藏，灑陳于六府，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五藏絡六府也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。
帝曰：善。痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也？歧伯曰：痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁，其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。其汗多而濡者，此其逢濕甚也。陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也。
帝曰：夫痹之為病不痛何也？歧伯曰：痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者，則不痛也。凡痹之類，逢寒則蟲，逢熱則縱。帝曰：善。
這個“蟲”，也可以讀為“疼”。本身這個字念蟲不會錯。讀成疼也不算錯。
你看這一段內(nèi)容，不是強調(diào)了營衛(wèi)之氣，和痹病發(fā)生的關系。以及痹證還有一些各種各樣的癥狀。痛的，不痛的，熱的，燥的，濕的。多汗的，等等情況，溫這些情況是怎么樣造成的？那不就討論寒熱多汗的病機問題嗎？所以這一段，主要是討論這樣兩個內(nèi)容。一個是營衛(wèi)之氣和痹證的關系問題。一個是出現(xiàn)這些常見那些癥狀。病機何在？
[完/44:40]
