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醫(yī)患雜談:醫(yī)案辯證用藥之癲癇20121015講課綱要

癲癇的診治經(jīng)驗(yàn)
    張舜華先生經(jīng)驗(yàn)癲癇,又名“癇病”或“羊角風(fēng)”,是一種突然發(fā)生的、短暫的、不定期反復(fù)發(fā)作的大腦功能失調(diào)綜合征,具有特征性的驚厥抽搐表現(xiàn)。臨床以反復(fù)發(fā)作的短暫意識(shí)喪失、肢體痙攣、抽搐、感覺(jué)異常、植物神經(jīng)功能紊亂及精神異常為癥狀,具有發(fā)作性、復(fù)發(fā)性及通常能自限的特點(diǎn)。癲癇可分為全身性(涉及整個(gè)大腦)和局部性(起源于大腦一個(gè)區(qū)域的異常電釋放)。根據(jù)病因,又可分為原發(fā)性、繼發(fā)性?xún)煞N。癲癇的發(fā)生是由遺傳因素、腦內(nèi)癲癇性病理改變和促發(fā)因素三者相互結(jié)合所產(chǎn)生,而非單因素所致。
  癲癇不論病因如何,均以病程中有反復(fù)發(fā)生的大腦神經(jīng)元過(guò)度放電、大腦電脈沖失去平衡所致的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征,以肌肉抽搐和(或)意識(shí)喪失為其重要表現(xiàn),另外還可表現(xiàn)為感覺(jué)、行為、自主神經(jīng)(即植物神經(jīng))等方面的障礙。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癲癇是一種發(fā)作性神志失常的病癥,其病機(jī)為風(fēng)、火、痰、瘀以及先天因素等導(dǎo)致心、肝、脾、腎臟氣失調(diào),從而引起一時(shí)性陰陽(yáng)紊亂,氣逆痰涌,火炎風(fēng)動(dòng),蒙閉清竅,導(dǎo)致突然發(fā)作,臨床表現(xiàn)以卒然昏仆、強(qiáng)直抽搐、移時(shí)自醒、醒后如常人為特征。癲癇通常纏綿難愈,目前缺乏有效的根治方法。張老診治該病頗多,積驗(yàn)頗豐,確有獨(dú)得之處。
  一、陽(yáng)經(jīng)驗(yàn)方“陽(yáng)瘸湯”和“加減止痛丹”
  張老治療癇證,先分陰陽(yáng)。陽(yáng)癇多呈大發(fā)作,成年人居多,急則治標(biāo),治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、清熱化痰,常用自擬“陽(yáng)癇湯”治療。
  藥用:石決明(先煎)30克,代赭石(先煎)30克,礞石(先煎)30克,石菖蒲20克,制遠(yuǎn)志20克。夜交藤40克,廣郁金15克,干地龍15克,天麻15克,雙鉤克,生大黃15克,生鐵落50克。水煎服,每日1劑。
  癥狀緩解,發(fā)病次數(shù)減少后,繼服驗(yàn)方“加減止癇丹”。
  藥用:廣郁金15克,膽南星15克,清半夏15克,血竭15克,全蝎15克,蜈蚣15克,朱砂5克,天竺黃克,琥珀8克。共研細(xì)末。成人每服3克,早、晚各1次,兒童酌減。
  二、陰癰經(jīng)驗(yàn)方“滌痰開(kāi)竅飲”
  陰癇多呈小發(fā)作,少年患者居多,治以化痰開(kāi)竅、安神定驚,常用“滌痰開(kāi)竅飲”加減。
  藥用:珍珠母(先煎)20克,石菖蒲15克,制遠(yuǎn)志克,煅龍牡(先煎)各20克,明天麻10克,雙鉤藤10克,自僵蠶15克,白芍12克,制南星10克,琥珀(研吞克,廣郁金15克,干地龍15克,夜交藤20克,紫丹參克。水煎服,每日1劑。
  待發(fā)病次數(shù)、癥狀緩解后,繼服“愈癇丸”。
  藥用:全蝎、白僵蠶、紫丹參、廣郁金、螟蚣、石菖蒲各等分,研細(xì)末。每次3克,早、晚各1次,兒童酌減。
  三、病案二則
    例1:吳某,男,18歲。
  初診主訴:幼年即有癲癇發(fā)作史。近幾年來(lái)病情加重,每6~7日大作一次,甚則晝夜發(fā)病l~2次。發(fā)病前有頭痛幻視,繼則突然昏倒,不省人事,驚叫如羊吼,抽搐吐沫。
  目睛上視,牙關(guān)噤急,常咬破唇舌。持續(xù)約3~5分鐘后,漸醒如常人,僅感倦怠無(wú)力。發(fā)病來(lái)一直服西藥苯妥英鈉,但仍時(shí)有發(fā)作。平素性情急躁,心煩失眠,口苦咽干,便秘。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦略滑。證屬陽(yáng)癇,肝風(fēng)痰火較盛,治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、清熱化痰,方用“陽(yáng)癇湯”化裁,藥用如下:
  石決明(先煎)30克,代赭石(先煎)30克,青礞石先煎)30克,石菖蒲20克,制遠(yuǎn)志20克,夜交藤30克,廣郁金15克,干地龍15克,天麻10克,雙鉤30克,生大黃15克,紫丹參20克,全蝎6克。水煎服,日進(jìn)1劑。
  二診:藥進(jìn)15劑,諸癥大減,服藥期間僅發(fā)作1次,時(shí)感口苦、咽干。守上方加龍膽草10克、柴胡10克,以增瀉肝之力。
  三診:上方再進(jìn)15劑后,未見(jiàn)病發(fā)。停湯劑,續(xù)服驗(yàn)方“加減止癇丹”,早、晚各服3克。服藥后2個(gè)月未發(fā)病,同時(shí)苯妥英鈉逐漸減量至停服,間服“加減止癇丹”,一年未發(fā)病。停藥觀察,隨訪10年,一切正常。
  例2:楊某,ll歲。
  初診主訴:兒時(shí)因高熱復(fù)受驚嚇后,6歲始發(fā)病。常在晝間一時(shí)性失神,持物落地而不知,約1分鐘后即如常人。
  平素膽小易驚。煩躁不安,夜眠易驚醒,不欲飲食,大便偏稀。用西藥治療1年后,唇周汗毛加重似小胡須,遂來(lái)先生處就診。診脈細(xì)弦,舌淡紅,少苔,面色不華,神志正常。
  證屬陰癇,乃痰濁內(nèi)伏、心脾氣虛之故。藥用“滌痰開(kāi)竅飲”加減:
  珍珠母(先煎)15克,石菖蒲10克,制遠(yuǎn)志10克,煅龍牡(先煎)各15克,明天麻8克,雙鉤(后下克,白僵蠶10克,白芍10克,制南星10克,琥珀(研吞克,廣郁金10克,夜交藤15克,紫丹參10克,炒白術(shù)克,內(nèi)金10克。
  進(jìn)藥10劑,僅發(fā)病1次,發(fā)作輕微。續(xù)服15劑,未再發(fā)病。停湯劑,服“愈癰丸”,每次2克,早、晚各1次,連服1個(gè)月后病未發(fā),并逐漸減服西藥后唇周汗毛退。后又予六君子湯加菖蒲、遠(yuǎn)志及甘麥大棗湯研末,煉蜜為丸,每丸3克,早、晚各服l丸,以健脾宣竅、養(yǎng)心安神,鞏固療效。連服3個(gè)月未再發(fā)病。停藥觀察半年,一切正常。
  按治療本病的體會(huì)有三點(diǎn):
  1.癲癇證是一種發(fā)作性病癥,臨證時(shí)需辨明病因與證候?qū)傩,分清寒熱虛?shí)、標(biāo)本緩急。發(fā)作期以陽(yáng)癇表現(xiàn)為肝風(fēng)痰濁為主的邪實(shí)證候,當(dāng)平肝熄風(fēng)、清熱化痰;陰癇以痰濁內(nèi)伏、心脾失調(diào)為主,當(dāng)滌痰化濁、開(kāi)竅醒神,旨在中止或減輕發(fā)作;間歇期以肝腎不足、氣血虧虛為主,當(dāng)補(bǔ)益肝腎、調(diào)氣和血,以冀陰平陽(yáng)秘、氣血平和而防止其發(fā)作。
  2.常服抗癲癇西藥的患者,用中藥治療的同時(shí),不能立即停用西藥,因中藥尚未奏效,停藥會(huì)引起頻發(fā)和大發(fā)作。宜漸減量,爾后停藥,或服維持量。
  3.癲癇完全控制后,應(yīng)注意誘發(fā)因素。飲食不節(jié)及情感不遂易誘發(fā)本病。平素應(yīng)注意起居有節(jié),情緒穩(wěn)定,可減少其發(fā)作,以至完全控制病情,達(dá)到根治。

    (癲癇)張某,男,46歲。
  初診日期1981年3月13日:因1968年8月被電擊傷、擊倒,昏迷約一分鐘,身體七處被灼傷,自此常發(fā)癲癇,大約每半月發(fā)一次,并每天頭痛無(wú)休,在當(dāng)?shù)刂形麽t(yī)治療迄今未愈,F(xiàn)癥:胸脅苦滿,胃腹脹滿,早起惡心,后頭痛,喜忘,舌苔白根黃膩,脈沉弦。與大柴胡湯桂枝茯苓丸加生石膏
  柴胡六錢(qián),半夏四錢(qián),黃芩三錢(qián),枳實(shí)三錢(qián),生三錢(qián),大棗四枚,桂枝三錢(qián),仁三錢(qián),白芍三錢(qián),茯苓三錢(qián),丹皮三錢(qián),大黃二錢(qián),炙甘草二錢(qián),生石膏一兩半。
  結(jié)果:上藥服16劑,惡心、頭痛已,癲癇發(fā)作較輕。
  約一月一次,仍喜忘。仍上方繼服10劑,癲癇未再發(fā),喜忘好轉(zhuǎn)漸已。  ·按:傍觀者奇,急索其方、記其案。胡老只是淡然回答:“無(wú)他,是方藥對(duì)證!薄傷寒論》第237條:“陽(yáng)明證.其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。”胡老在注解該條時(shí)論述道:其人如狂、喜忘,為瘀血的要征,即《內(nèi)經(jīng)》所謂“血并于上則亂而喜忘”是也。久瘀血其來(lái)也漸,故令喜忘;新瘀血其來(lái)也暴,故令如狂。但新者易攻,桃仁承氣湯輩即能治之;久者難拔,勢(shì)須抵擋丸,方可克之。忘與狂均屬精神神經(jīng)癥。以是可知,諸精神神經(jīng)癥,多因瘀血為患,治以祛瘀活血多能取效。由此也悟出,狂躁、癲癇等腦系病變,用祛瘀法治療,是有效的方法之一。僅用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減治療的病案也多不勝數(shù),例如1975年5月22日來(lái)一外地患者,男性18歲,突發(fā)癡呆,不能說(shuō)話。經(jīng)腰穿等檢查未見(jiàn)異常,而治療半年未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。胡老與大柴胡湯合桂枝茯苓丸回家治療。待一月后,來(lái)信告知,患者服20劑后癥狀漸漸好轉(zhuǎn),已能說(shuō)話。
  癲癇,古名“癇證”,臨床證見(jiàn)發(fā)作性神志異常。其主要病機(jī)在肝脾腎,腎虛則肝失濡養(yǎng),肝火上炎。脾虛則精微不布,痰涎內(nèi)結(jié)。肝火挾痰隨氣上逆,清竅被蒙蔽而突然發(fā)作。通常治療癲癇,多在發(fā)作之時(shí),常見(jiàn)患者胸脅苦滿,腹拘攣悸動(dòng)。葉先生常以柴胡桂枝湯為主方,再隨證加減治療,每每收效明顯。
  病案舉例:
  湯某,男,38歲。1972年9月10日初診。
  主訴:因患血吸蟲(chóng)病,今春口服劑疑中毒,經(jīng)當(dāng)?shù)刂形麽t(yī)多次治療。半年以來(lái),多次發(fā)作,每次發(fā)作約兩三分鐘,痙攣咬牙,口吐白沫;颊唧w格瘦長(zhǎng),面容憂郁,六脈沉細(xì),舌苔白膩舌尖紅。胸脅苦滿,腹肌拘攣悸動(dòng),頭痛甚劇,心慌,睡眠不安,大小便正常。當(dāng)時(shí)認(rèn)為病屬癲癇,但考慮到頭痛甚劇,囑其再去神經(jīng)精神病專(zhuān)科醫(yī)院診查,排除腦型血吸蟲(chóng)及腦腫瘤等腦部器質(zhì)性病變。
  再診:同年11月8日。曾去鎮(zhèn)江、南京等神經(jīng)精神病醫(yī)院檢查,診斷為癲癇病,給服苯妥英鈉、魯米那、利眠寧、眠爾通等西藥,雖能昏糊入睡,醒來(lái)后頭痛更甚,發(fā)作次數(shù)更加頻繁,最近1個(gè)月,連續(xù)發(fā)作4次,發(fā)病前頭痛更劇。診其脈沉細(xì)弦緊,兩側(cè)腹肌拘攣,且緊張動(dòng)悸,胸脅苦滿。食欲銳減;颊叱式辜斌@怖、神情緊張貌。采用“甘以緩急”的甘麥大棗湯。胸脅苦滿而動(dòng)悸上沖,采用柴胡桂枝加龍牡合方。藥用:柴胡、自芍各lO克,黃芩、制半夏各克,黨參8克,桂枝、甘草各6克,龍骨、生牡蠣、鉤藤各9克,淮小麥30克,大棗6枚,生姜3片。7劑。
  三診:同年11月23日;颊呦残斡谏,訴服藥后即見(jiàn)大效,現(xiàn)已服14貼。頭痛大減,癲癇未發(fā),腹肌拘攣稍減。胸脅苦滿亦較舒,惟略有心慌,夜夢(mèng)紛擾。仍予原方,囑再服14劑。
  四診:同年12月10日。服藥后癲癇束發(fā),脈象較緩軟,腹肌拘孿、動(dòng)悸等癥狀均消失,精神恢復(fù)如常。與原方略事加減。此例追訪4年,未聞復(fù)發(fā)。


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