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醫(yī)患雜談:治失眠但求陰陽平衡


□ 馬丹丹 廣州中醫(yī)藥大學(xué) 雒曉東 廣東省中醫(yī)院
  對失眠的認(rèn)識(shí)
  《靈樞·口問》有云:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉,夜半則行于陰,陰者主夜,夜者臥!庇衷,“陽氣盡,陰氣盛,則目瞑;陰氣盡而陽氣盛則寤矣。”因此,營衛(wèi)失和、陰陽失衡是“晝不精夜不瞑”的根本病機(jī)所在,衛(wèi)氣能有時(shí)有節(jié)的出入,陰平陽秘是人體得以寤寐的關(guān)鍵。
  人的睡眠依靠人體“陰平陽秘”保持正常,陰陽之氣自然而有規(guī)律的轉(zhuǎn)化是睡眠的重要保障。生理?xiàng)l件下,臟腑調(diào)和,氣血充足,心有所養(yǎng),心血得靜,衛(wèi)陽入于陰而寐。故調(diào)整陰陽,使陰陽平衡是失眠的基本治則!吨T病源候論》中指出:“陰氣虛,衛(wèi)氣獨(dú)行于陽,不入于陰,故不得眠”,也就是說,陰和陽必須互相保持平衡交合才能使得人體的睡眠和覺醒正常交替。人作為一個(gè)整體和自然是統(tǒng)一的,天人相應(yīng)決定了陰陽必定開闔有度,人體只有保持陰陽平衡才能維持正常的生理活動(dòng);谝陨侠碚,筆者按不同證型舉例分述失眠的治療。
  驗(yàn)案舉隅
  心脾兩虛  陰血虧虛
  鄭某,女,46歲。訴:頑固性失眠5年余;颊哳^暈乏力,記憶力減退,最近因工作壓力加大,入睡困難,早醒,每日睡眠不足1小時(shí)?淘\:精神疲憊,面色萎黃,舌淡,舌邊齒痕,苔薄,脈細(xì)沉。證屬心脾兩虛失眠,治療以益氣養(yǎng)血,養(yǎng)心健脾為法,方選歸脾湯加減。
  組方:茯神45克,白術(shù)15克,當(dāng)歸15克,黃芪15克,炒棗仁30克,黨參10克,大棗5枚,龍眼肉10克,遠(yuǎn)志10克,生龍骨30克。
  服藥7劑后睡眠質(zhì)量即有好轉(zhuǎn),納差、乏力減輕,每晚能睡3~4小時(shí),繼服7劑,每晚可安睡6小時(shí)左右,諸癥皆除。
  按:歸脾湯最早見于宋代嚴(yán)用和所著《濟(jì)生方》,主治心脾兩虛之健忘、怔忡。方中人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾益氣,以使?fàn)I血生化有源;當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心而安神;炒酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志寧心安神定志;諸藥配合,共成養(yǎng)心與健脾同施、益氣與補(bǔ)血相融之劑。
  此例方中黃芪只用15克,以防其升散太過,不利于潛鎮(zhèn)安神;多用茯神,而不用茯苓,取其寧心安神之意。有研究顯示茯神煎劑對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的鎮(zhèn)靜作用優(yōu)于茯苓;加炒酸棗仁30克,因“失眠即有開無合,疏泄太過,用炒酸棗仁意在收斂厥陰之氣”;去掉木香,因其辛香走竄不利于潛鎮(zhèn)陽氣。
  另嶺南之地多潮濕悶熱,飲食偏于寒涼,導(dǎo)致脾胃之氣素虛,常見痰濕中阻,濕痰內(nèi)盛癥候,臨床常用歸脾湯加法半夏30克,取《內(nèi)經(jīng)》之“半夏秫米湯”之意,認(rèn)為它可引陽入陰,交通陰陽,兼祛痰濕,有祛痰和胃,化濁寧神之功。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》述,本方“新發(fā)病者,覆杯則臥,汗出而愈”,“久病者,三次飲服而愈”,可見療效迅捷。
  肝腎陰虛  陰虛火旺
  李某,女,55歲。徹夜不眠,難以入睡,心悸夢多,急躁易怒,納差,烘熱汗出,腰膝酸軟,口苦,大便難解,4天l次,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。證屬肝腎陰虛,陰虛火旺,當(dāng)以養(yǎng)陰安神,清熱除煩為主,方用黃連阿膠湯、酸棗仁湯交泰丸合方加減。
  組方:黃連5克,阿膠10克(烊化),黃芩15克,赤芍15克,炒酸棗仁30克,茯神30克,川芎10克,知母10克,肉桂8克(焗服)。
  患者服14劑后,睡眠時(shí)間延長,做夢減少,自覺心情較前有所好轉(zhuǎn),大便正常。效不更方,守方續(xù)服7劑,諸癥漸除。
  按:《傷寒論》中記載:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之!贝朔骄哂杏幥鍩帷⒆剃幗祷鹬,為治少陰陰虛火旺證常用方。清代醫(yī)家鄒潤安認(rèn)為:“至二三日以上,心中煩,不得臥,則非始即屬熱矣,因若始即屬熱,心中煩,不得臥為陰虛,陰虛則不得瀉火。今至二三日始見,則為陽盛,陽盛則宜瀉火。然至此陽盛,亦必其陰本虛,阿膠、芍藥、雞子黃為救陰之品,芩止一兩,連乃四兩,而為補(bǔ)劑中之瀉藥矣!
  筆者認(rèn)為,此方證煩躁不安的同時(shí)多伴有精神萎靡,舌紅少苔、脈細(xì)數(shù),且當(dāng)有入夜煩躁,白晝稍安的特點(diǎn)。另《傷寒論》中,黃芩、黃連同用,多用于治療心下痞證。故黃連阿膠湯還可用于治療煩躁失眠伴心下痞、腹中痛、觸之局部有痞脹感。伴有更年期綜合癥的婦女經(jīng)常有自主神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)興奮性增高、體內(nèi)新陳代謝過快等,用此方更合適。
  此外,頑固性失眠可見一派肝腎不足,陰虛內(nèi)熱癥狀,故常配合酸棗仁湯養(yǎng)心安神,清虛熱以除煩,無胃病史者可重用炒酸棗仁60克以養(yǎng)心陰、益肝血,兼助收斂厥陰之氣;茯神益脾寧心安神;知母清熱除煩潤燥;川芎調(diào)肝血而疏肝氣;甘草和中緩急調(diào)和諸藥;共奏養(yǎng)陰清熱,安神寧心之功效。
  另患者若伴有口干口苦,舌偏紅等三焦火熱證,可加黃芩、赤芍各15克,取黃芩湯之意,清瀉相火。黃芩、赤芍清瀉相火作用最好,適用于三焦癥,有火但卻找不到具體部位,臟腑不甚明確者。用黃連、肉桂取交泰丸交通心腎之意,兩藥之比為3:5,肉桂后下或者焗服,徹夜不寐者多用之療效明顯。
  痰火擾心  心神不寧
  王某,男,39歲。訴20年前受驚后出現(xiàn)失眠,每晚睡覺時(shí)間不超過3小時(shí),四處求醫(yī),經(jīng)中西醫(yī)診治不效,深感痛苦,遂來診。診見面色少華,疲倦乏力,胸悶痰多,頭目暈旋,口苦,噯氣泛惡,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。此乃痰火擾心、心神不安,處方黃連溫膽湯加減。
  組方:陳皮10克,茯苓30克,枳實(shí)10克,竹茹10克,黃連5克,法半夏30克,炒酸棗仁60克,龍骨30克,知母30克,甘草5克。
  患者服用7劑后,訴睡眠好轉(zhuǎn),每晚可睡5小時(shí)左右,續(xù)服7劑后,諸癥皆除。
  按:黃連溫膽湯出自清代陸廷珍的《六因條辨》,是在《三因極一病證方論》所載溫膽湯基礎(chǔ)上,去大棗加黃連而成,主要作用是去燥化痰、清熱除煩?芍翁禑醿(nèi)擾所致多種病癥,臨床多伴有情志癥狀。
  縱觀《傷寒論》諸方,黃連用量最大的為黃連阿膠湯,用之4兩,治療心中煩、不得臥;其次為黃連解毒湯,用至3量,治“苦煩悶…不得臥”;故可見黃連最善清心火以除煩,臨床可明顯改善患者的焦慮、煩躁癥狀。體質(zhì)偏實(shí)、偏胖者用尤為適宜。
  心陰虧虛  心火亢盛
  王某,男,35歲;颊咭辉虑耙蚴芫翊碳こ霈F(xiàn)心煩不寧,急躁易怒,心悸少寐,胸中懊惱不舒,口干口苦,嘈雜似饑但不欲食,舌紅、苔薄黃,脈弦。辨證屬心陰虧虛,心火亢盛,心神不寧。當(dāng)以清心瀉火,滋陰寧心安神為法,以減味安神丸合梔子豉湯加減。
  處方:黃連5克,生地黃10克,當(dāng)歸10克,生甘草10克,牡丹皮10克,梔子15克,淡豆豉15克,生龍骨30克(先煎),生牡蠣30克(先煎),炒酸棗仁30克。
  服用14劑后,心悸煩悶、少寐等癥減輕,精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。
  按:臨床遇急癥、重癥或因情志因素刺激所致虛煩失眠多用減味安神丸,即李東垣《內(nèi)外傷辨惑淪》之朱砂安神丸減去朱砂。由于朱砂含汞,久用多引起肝腎損害,并可透過血腦屏障,直接損害中樞神經(jīng)系統(tǒng),故減之,酌情加用三石(生龍骨、生牡蠣、磁石)來潛鎮(zhèn)安神。黃連苦寒最善清心瀉火除煩、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)心血、生地滋陰清熱、加赤芍、丹皮,取其涼血作用有助于陽氣潛藏,使肝藏魂。諸藥合用共奏心火偏亢,陰血不足之心煩神亂、失眠多夢。
  此外,此類患者出現(xiàn)實(shí)熱的同時(shí)一般都伴隨著陰虛的癥狀,患者可出現(xiàn)口干、心中煩,脈細(xì)數(shù)等本虛而夾熱的癥狀,應(yīng)當(dāng)用梔子豉湯進(jìn)行治療。其中梔子入心肺三焦經(jīng),上入心胸清透郁熱以除煩,導(dǎo)火下行以除熱;豆豉辛涼宣散,透邪暢中,既能宣泄胸中郁熱而助梔子除煩,又能開壅散滿而和胃。兩方合用,臨床常常獲得明顯療效。
  總之,營衛(wèi)失和,陰陽失衡是不寐的根本病機(jī)所在,故調(diào)整陰陽,使得陰平陽秘是治療不寐的根本治則。臨床都需圍繞“調(diào)整陰陽”來具體辨證施治。

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