《素問》之前熱病探源①
曹東義
河北省中醫(yī)藥研究院
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目 錄
對史前時代熱病知識的猜想... 1
甲骨文對于疫和熱病的認(rèn)識... 2
春秋時代的外感熱病學(xué)說... 3
出土脈經(jīng)對于熱病的論述... 3
皮膚進化與烤火發(fā)汗方法... 5
（摘 要)
傳染性、感染性疾病的歷史是悠久的，中醫(yī)藥防治的歷史也很悠久。從蒙昧?xí)r代的烤火治病，到形成疾疫、溫、火疢的病名認(rèn)識，再到后來關(guān)于病因“禍風(fēng)”觀念的形成，經(jīng)歷了漫長的歷史發(fā)展歷程，到《素問·熱論》用六經(jīng)辨證熱病，已經(jīng)建立了完整的辨治體系。對于《素問》以前有關(guān)史料的研究，使我們可以了解外感熱病發(fā)展的主要過程。
關(guān)鍵詞：熱病、溫病、
傷寒、醫(yī)史、疾病史
希波克拉底（ Hippocrates,約公元前460-前377)在《古代醫(yī)學(xué)論》中說：“我相信人體內(nèi)沒有什么性質(zhì)比冷和熱難以把握了。［1］”他介紹的42例患者之中，很少提到治療，只有三例說到了灌腸和坐藥，還處在經(jīng)驗積累時期。
那么，中醫(yī)學(xué)在那個時代，對于外感熱病是怎樣認(rèn)識的呢？
對史前時代熱病知識的猜想外感熱病包括了以
發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的一大類疾病，它們伴隨著人類進化的歷史已經(jīng)走過幾百萬年的時空，而人類對于外感熱病的認(rèn)識也經(jīng)歷了非常久遠(yuǎn)的過程。追溯古人對于外感熱病的認(rèn)識，從蒙昧的上古到產(chǎn)生語言、形成詞匯，再到逐漸認(rèn)識健康與疾病的不同狀態(tài)，已經(jīng)不知走過了多少萬年。由于沒有文字記錄，被人們稱為史前時期，只是傳說和所積累經(jīng)驗的口碑流傳，后來聰明的古人為了傳承文明，發(fā)明了“結(jié)繩記事”，繩索上大大小小的疙瘩記載下一個個歷史事件，大的事件疙瘩也要大得多，小的疙瘩就代表了相對次要的事件。
瘟疫的流行不但會造成部族里大多數(shù)成員的患病，甚至?xí)驗橐粓鑫烈叨鴬Z去許多人的生命，其殘酷的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過雷電洪水對人類的傷害，甚至可以超過戰(zhàn)爭的摧殘。因為每一場瘟疫的到來與離去幾乎是無跡可尋，是難于認(rèn)識的，人們最早把這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因歸于鬼神的降災(zāi)。人們通過祈禱、祭祀活動希望早日結(jié)束瘟疫的流行，也是很自然的。
隨著社會的緩慢進步，人們對于新出現(xiàn)的病癥就產(chǎn)生了推測，它是否屬于瘟疫，是否將要流行，以及王侯是否會患瘟疫，患瘟疫的王公貴族或者重要親人是否會平安康復(fù)等都存有疑問，迫切地希望找到答案。這些疑問，問天天不言，問地地不說，通過巫術(shù)占卜預(yù)測吉兇就被古人廣泛采用了。與其說這是一種迷信活動，還不如說是在迷信外衣掩蓋下的求索思考，其中關(guān)于疾病的記載，對于疾病分類的認(rèn)識，就成了最早的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗積累的見證。
甲骨文對于疫和熱病的認(rèn)識最早可信的對外感疾病的認(rèn)識，只能遠(yuǎn)溯到文字記載的初期，河南安陽殷墟甲骨文的大量出土，使我們能夠看到3、4千年之前古人的認(rèn)識。殷商甲骨文之中對于疾病的記載，多是很籠統(tǒng)的描述，比如“疾身”、“疾首”、“疾腹”、“疾目”、“疾齒”等等，很少提到內(nèi)在臟腑的疾病。即使這很籠統(tǒng)的描述，也不是零散、偶見的記載，已經(jīng)成為了體系，甚至可以說已經(jīng)構(gòu)成了“殷商醫(yī)學(xué)體系”。甲骨文對于傳染病的記載多寫作“役”，或者叫做“疾役”，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的就有十幾處以上。其中不僅有“疾疫”的描述，而且有“御疫”的記載，用祭祀的方法消災(zāi)除疫是一項重要的活動。
由于許多人同時發(fā)病，像一場上天降下的災(zāi)難，所以古人早就對于瘟疫有了認(rèn)識。東漢許慎《說文解字》云：“疫，民皆疾也”。羅振玉《殷墟書契后編》下冊，第三十七片之五還有這樣的卜辭：“杞侯熱，弗其禍凡（風(fēng))有疾？”說明古人不僅認(rèn)識到了熱病，而且已經(jīng)把熱病的原因推演到是由于“禍風(fēng)”所引發(fā)�！暗滐L(fēng)”一詞在甲骨文之中反復(fù)出現(xiàn)，已經(jīng)是很普遍的認(rèn)識�！暗滐L(fēng)”就是后世的“
傷風(fēng)”，屬于外感風(fēng)邪引起的疾病，所以“禍風(fēng)”與“有疾”經(jīng)常出現(xiàn)在同一條卜辭之中。由此可見，《素問》《靈樞》認(rèn)為“風(fēng)為百病之長”，其學(xué)術(shù)淵源是與古人的認(rèn)識有著繼承關(guān)系的。
張仲景說：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟�！睆堉倬暗倪@種認(rèn)識，也源于古人的有關(guān)學(xué)說。他進一步發(fā)展和完善了外感病的發(fā)病學(xué)說。他說：“若五臟元真通暢，人即安和。客氣邪風(fēng)，中人多死，千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡�！睆堉倬霸谇叭苏J(rèn)識的基礎(chǔ)上，把外因與內(nèi)因結(jié)合起來考慮，尤其突出了內(nèi)因在發(fā)病過程中的作用，即使是外邪入里，也是“為內(nèi)所因”�！安贿z形體有衰，病則無由入其腠理�！贝伺c《素問》“正氣存內(nèi)，邪不可干”完全一致。
溫少峰、袁庭棟所著《殷墟卜辭研究——科學(xué)技術(shù)篇》認(rèn)為：“‘禍風(fēng)有疾’即重
感冒之事，據(jù)《殷墟卜辭綜類》所搜集的卜辭材料，記‘禍風(fēng)有疾’而系時者，僅此四例。四例系時均在一月、十二月。蓋冬季天寒，風(fēng)雪侵人，最易傷風(fēng)感冒也［2］。”因此說，在殷商時代，古人已經(jīng)把外感風(fēng)寒作為疾病的誘因，并且已經(jīng)把“杞侯熱”與“禍風(fēng)有疾”聯(lián)系在了一起。《素問·熱論》所說“今夫熱病者，皆傷寒之類也”的認(rèn)識，也與殷商時期古人的認(rèn)識有關(guān)。中醫(yī)外感熱病學(xué)說的起源的歷史是十分久遠(yuǎn)的。
春秋時代的外感熱病學(xué)說《左傳·昭公元年》記載，公元前541年秦國的醫(yī)和在論述疾病的時候，就提到“天有六氣，降生五味，發(fā)為五色，徴為五聲。yin生六疾。六氣曰陰、陽、風(fēng)、雨、晦、明也。分為四時，序為五節(jié)，過則為災(zāi)：陰yin寒疾，陽yin熱疾，風(fēng)yin末疾，雨yin腹疾，晦yin惑疾，明yin心疾�！蔽迓�、五色、五味的提法也見于老子的《道德經(jīng)》，雖然不是五行學(xué)說指導(dǎo)下對萬物的劃分，也許這種以“五”為單位的歸類方法，會對五行學(xué)說的起源與形成具有重要影響。
在中國傳統(tǒng)文化里幾乎所有的數(shù)字都包含著“整體觀念”，比如“一”代表著整體，也可以是太極、道、混沌的化身，代表整個自然界�！岸贝硖炫c地、陰和陽，代表著對立面的統(tǒng)一與依存，世界無非是由天地陰陽所組成的�！叭贝矶鄶�(shù)，代表對立面中間的調(diào)和與裁決，所以古人說“叁者參也”；又說天地人是宇宙的三寶，萬物皆由天地人所產(chǎn)生、創(chuàng)造，《老子》說“三生萬物”。“四”代表四季、四方，也是整個天地時空�！拔濉贝斫鹉舅鹜廖宕笮行�，也代表人們?nèi)粘Ｊ褂玫娜f物“五才”�！傲敝噶�，上下前后左右是一個整體�！捌摺贝砥咭�，即五大行星加日月，人體的七竅也代表整體的五官�！鞍恕贝戆朔�，四正四隅是一個整體�！熬拧贝砭胖荨⒕藕�、九派，指的都是整個中國�！笆笔侨�、整個、十足、百分之百，因此有十全十美之說。因此，除了三心二意、七上八下等兩個數(shù)字連用比較表示不定之外，每一個數(shù)字都包含著整體觀，就是三心二意、七上八下之中的單個數(shù)也有整體的含義。這些議論離題遠(yuǎn)了些，卻并不是完全無關(guān)的。
醫(yī)和而對疾病進行歸納，按六氣太過劃分為六類，也就是“yin生六疾”，這是現(xiàn)存最早按病因?qū)膊》诸惖姆椒�，既突破了殷商甲骨文按發(fā)病部位命名疾病的原始醫(yī)學(xué)記錄，也與《周禮·醫(yī)師》把治病的醫(yī)生分成疾醫(yī)、食醫(yī)、瘍醫(yī)、獸醫(yī)的醫(yī)學(xué)分科方法不同。古人認(rèn)為，自然界的“六氣”是人體生理活動所依賴的基本物質(zhì)，不能缺少，也不能太過，太過了就屬于致病的邪氣，就叫做“六yin”，yin就是過盛。“陰yin寒疾，陽yin熱疾”，陰氣太盛產(chǎn)生的寒性疾病，與陽氣太過產(chǎn)生的熱性疾病的劃分，說明在春秋時期的醫(yī)和時代，已經(jīng)有了熱性疾病的概念，有利于熱病學(xué)說的創(chuàng)立與成熟。只是與《素問·熱論》關(guān)于熱病的成因不同，沒《素問》說：“冬傷于寒，春必病溫”，“今夫熱病者，皆傷寒之類也�！�
《史記·扁
鵲倉公列傳》記載，倉公在公元前176年回答漢文帝的詔問時，提供的原始病例記錄《診籍》中，就記載了一例完整的外感熱病的病例：齊中御府長信患病，是由于在冬季落入水中，感寒而病“身熱如炎”，病名確定為“熱病氣”。倉公根據(jù)古《脈法》“熱病陰陽交者死”的理論進行判斷，長信的熱病不屬于“陰陽交”，是可以治愈的熱病。他通過使用湯液火劑，服藥后使病人出汗的“發(fā)汗”方法，驅(qū)逐了病人身體里的熱氣，使病人體溫恢復(fù)正常，三劑而愈。這說明在漢代初年，中醫(yī)的外感熱病學(xué)說，不僅理論上已經(jīng)比較成熟，而且具有了比較成熟的治療方法，已經(jīng)遠(yuǎn)離了巫祝祛邪的原始方法。
出土脈經(jīng)對于熱病的論述長沙馬王堆漢墓出土了下葬于公元前168年的早期醫(yī)學(xué)著作《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十一脈灸經(jīng)》。通過比較研究，學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為這是比《素問》《靈樞》成書更早的古醫(yī)籍，其理論更古樸、原始［3］。書中記載了不少外感熱病的證候，分散記載于手足三陰三陽的經(jīng)脈之中，沒有單獨形成外感熱病辨證的理論體系，其治療措施，多為“灸某某脈”�！蹲惚凼幻}灸經(jīng)》足太陽脈的病證脊痛、項痛、顏寒、
鼻衄；足少陽脈的
脅痛、
耳聾；足陽明脈的鼻衄、數(shù)熱汗出、大腿肌肉消瘦；足少陰病的足熱、煩心、數(shù)渴、牧牧嗜臥；足太陰脈的
腹痛、腹脹、不嗜食、善噫；足厥陰脈的嗜飲、跗腫等都與外感熱病的證候有關(guān)，也與后世的六經(jīng)辨證內(nèi)容有關(guān)。手三陰三陽經(jīng)的證候很少，這一特點影響到后世的六經(jīng)辨證，人們只是用“足經(jīng)長手經(jīng)短，足經(jīng)可以概括手經(jīng)”來解釋，而不了解這種學(xué)術(shù)特征繼承自前面的時代。
在足厥陰脈之后，還有一段論述死癥的文字，與外感熱病也應(yīng)當(dāng)有關(guān)。其中提到：“皆有此五病者，又煩心，死。三陰之病亂，不過十日死。循脈如三
人參舂，不過三日死。脈絕如食頃，不過三日死。煩心，又腹脹，死。不得臥，又煩心，死。溏瀉恒出，死。三陰病雜以陽病，可治。陽病背如流湯，死。陽病折骨絕筋而無陰病，不死。”這些死癥證候，不出現(xiàn)在外感熱病過程之中的時候，有死亡的危險；如果繼發(fā)于外感熱病過程之中，就會更加危險�！瓣柌 睉�(yīng)當(dāng)是熱病，背部因為發(fā)熱而大汗出，而且像流湯一樣，必然會大汗
亡陽，或者
亡陰，所以是死證。湯者，熱水也。熱病忌大汗，這一觀點在張仲景的《傷寒論》里仍然有記載，即使是表證階段，發(fā)汗退熱，汗出也要“不可如水流漓”，否則“病必不除”。
《陰陽十一脈灸經(jīng)》所記載的證候更為豐富，足巨（太)陽脈補充了瘧、
痔；足少陽補充了振寒、汗出、瘧；足陽明補充了灑灑惡寒、惡人與火、易驚悸、發(fā)狂、厥逆、鼻衄等與外感熱病有關(guān)的證候，而且肩脈之中補充了咽痛、候痹；耳脈之中補充了耳痛目痛、嗌腫耳聾；齒脈之中補充了齒痛、目黃、口干等與外感熱病有關(guān)的證候。還說“大（太)陰脈，是胃脈也”，它不正常就會產(chǎn)生向上走心的病，使人腹脹、善噫，食欲嘔，得到大便與排氣就可舒緩。與《足臂十一脈灸經(jīng)》不同，《陰陽十一脈灸經(jīng)》不是在足厥陰脈下列死證，而是在足太陰脈下列了幾個死證：“心煩，死。
心痛與腹脹，死。不能食，不能臥，強吹（欠)，三者同則死。溏瀉，死。水與閉同則死［4］”。在足厥陰脈下補出了咽干、熱中；足少陰脈下補出喝喝而喘、目
盲無所見、
心悸、咳則有血、咽干咽痛、癉、
咳嗽上氣等與外感熱病有關(guān)的證候。臂巨陰脈的
胸痛、脘痛、心痛；臂少陰脈的心痛、咽渴欲飲等證候，也比《足臂十一脈灸經(jīng)》的證候豐富得多。
湖北江陵張家山漢墓出土的《脈書》，下葬年代和書籍內(nèi)容與馬王堆漢墓醫(yī)書十分接近，而且保存更為完好，外感熱病的內(nèi)容也更豐富，有著重要的借鑒價值。
張家山《脈書》的內(nèi)容可分為三大部分，前面的內(nèi)容相當(dāng)于殷商甲骨文對于疾病的認(rèn)識，對疾病在身體的不同部位的證候和相應(yīng)的疾病名稱進行了介紹，似一篇“疾病總論”；中間的內(nèi)容相當(dāng)于馬王堆出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》；后面的內(nèi)容相當(dāng)于馬王堆帛書《脈法》和《陰陽脈死候》。在《脈書》的“疾病總論”部分，描述了外感熱病的證候，稱其為“火疢”，而不叫熱病�！睹}書》說：疾病“在身，炙痛以行身，為火疢�；鸠M，赤氣也�！背鄽饩褪腔馃嶂畾�。許慎《說文解字》云：“疢，熱疾”。《脈書》還說：“頭身痛，汗不出而渴，為溫。身寒熱，渴，四節(jié)痛，為瘧。”因此可以看出，名為“火疢”的熱病，其突出的證候是全身的發(fā)熱而且疼痛。溫病則在這個基礎(chǔ)上，再加上不出汗而且口渴。張仲景《傷寒論》對于溫病和傷寒的認(rèn)識，也是建立在這個基礎(chǔ)之上的。瘧病，是外感熱病的一個特殊類型�！睹}書》少陽脈的“其所產(chǎn)病”有“為十二病，及溫” ［5］。
出土的古灸經(jīng)，其對于外感熱病雖然沒有專篇論，也未見到“六經(jīng)辨證”的記載，但是，其把熱病與雜病的證候，都在經(jīng)脈病證之中論述，已經(jīng)為《素問·熱論》用六經(jīng)辨證外感熱病，奠立了基礎(chǔ)。
古灸經(jīng)對于外感病證候的治療措施，都是“灸某某脈”。筆者認(rèn)為，“灸某某脈”的前身，應(yīng)當(dāng)來源于古人的烤火發(fā)汗治熱病。
皮膚進化與烤火發(fā)汗方法“烤火發(fā)汗”治療熱病的起源，應(yīng)當(dāng)十分久遠(yuǎn)，甚至可以追溯到遠(yuǎn)古時期，追溯到古人開始用火的時候；或者可以追溯到古猿變成人的“由毛蟲變裸蟲”的進化過程。因為人類與其他的動物有別，身體毛發(fā)很少，被稱為“裸蟲”，這是漫長進化的結(jié)果。
在猿人時期，其皮膚的角化層較厚，全身密布著保暖的密毛，而汗腺遠(yuǎn)不如現(xiàn)代人發(fā)達(dá)。嚴(yán)健民《中國醫(yī)學(xué)起源新論》認(rèn)為，隨著猿人的直立行走，用手勞動的日漸增多，要求身體的肌肉、血液循環(huán)和皮膚汗腺等器官，產(chǎn)生相應(yīng)的變化。筆者認(rèn)為，烈日炎炎的時候，古人也必須為食物而奔忙，他們撲殺的動物幾乎都比人類善于奔跑，為了獲取食物，古人經(jīng)常奔跑。出汗散熱成為必須的、保持健康的保證；而寒冷的時候，人類又不能冬眠，也必須為生存而奔波。聰明的古人學(xué)會了穴居、烤火、穿獸皮樹葉，靠密毛厚皮保暖似乎已經(jīng)不太必要。“用進廢退”的結(jié)果，使人的皮膚變薄，濃密的粗毛大部分退化，而與體溫調(diào)節(jié)有關(guān)的汗腺、皮脂腺卻發(fā)達(dá)起來了。吳汝康《人類發(fā)展史》說：“一個人有二百到五百余萬條汗腺，這是任何猿、猴所不及的”。
皮膚與汗腺的進化，是人類由相對變溫的古猿，變成相對恒溫的新人的必要條件，也是中醫(yī)汗法起源、用發(fā)汗方法治療外感熱病的基礎(chǔ)。也就是說，沒有古人皮膚與汗腺的進化，發(fā)汗治病是不可能的。
傳染性和感染性疾病，是古人經(jīng)常會患的疾病。這些疾病開始的時候，都可以有程度不同的怕冷惡寒、身體發(fā)熱的現(xiàn)象。惡寒輕微的時候，也許不會有什么特殊的表現(xiàn)，但是當(dāng)嚴(yán)重惡寒怕冷，或者出現(xiàn)寒戰(zhàn)的時候，病人必然會蜷縮成一團，有衣物就要加厚衣物，有火源必然會靠近火源，以減輕惡寒的痛苦。在烤火減輕惡寒痛苦的時候，有的人就會皮膚出汗，而汗出之后發(fā)熱就會消退，身體自然輕松舒適。即所謂“體若燔炭，汗出而散�！边@種現(xiàn)象積累多了之后，就形成了經(jīng)驗，進一步可以口耳相傳，長期流傳下來。
因此我們認(rèn)為，用烤火來發(fā)汗的方法，可以出現(xiàn)在舊石器時代的早期，而服湯藥的發(fā)汗方法，只能出現(xiàn)在陶器和青銅器出現(xiàn)之后，甚至必須在人們普遍用器皿烹煮食物、將熬湯作為日常飲食之后，才會發(fā)明湯液治病、藥物發(fā)汗。我們不可想象在還沒有陶器的時代，人們已經(jīng)發(fā)明了湯液治病。人們把用湯液治病的發(fā)明權(quán)，判給了“以飲食要湯”的伊尹，稱商朝的宰相伊尹著成了《湯液經(jīng)法》，發(fā)明了湯藥，這是很合乎歷史情節(jié)的推理。
在華佗的有關(guān)論述和張仲景的《傷寒論》里，火灸發(fā)汗的做法還可以見到，由于烤火或者火灸發(fā)汗不易掌握，容易造成過度發(fā)汗，形成繼發(fā)的“變證”、“壞病”，也由于有了服用湯藥發(fā)汗的成熟方法，所以，張仲景把這種治療方法稱為“火逆”、“火邪”。
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① 本文是國家中醫(yī)藥管理局課題04-05JP07：“外感熱病診治規(guī)律研究”報告的一部分。
