說明：
中醫(yī)書籍，浩如煙海；但核心理論，并不龐雜。抓住根本則能舉一反三、觸類旁通；舍本逐末則千頭萬緒、難得要領。學中醫(yī)，最重要的是學習其思維方式，并學以致用，而不是貪大求全、流于玄談。
中醫(yī)核心理論實例講解系列之一，原著名為：《臟腑理論臨證指南》。主編：崔應珉、李志安、王憲玲，計427頁。由
鄭州大學出版社發(fā)行。此書將理論實病例結合講解，極為實用。今整理成文，共同學習。
內容較多，一次可能發(fā)不完，請勿跟貼。
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本帖最后由 杏林簫客 于 2008/12/6 22:44 編輯 bhskgw.cn/kuaiji/]
－－－－－－－－－－－緒 言
臟象，原作藏象�！安叵蟆币辉~，首見于《素問·六節(jié)臟象論篇》。藏，指隱藏于體內的臟器。象，其義有二，一指臟腑的解剖形態(tài)，其二指臟腑的生理病理表現(xiàn)于外的征象。“象”是“藏”的外在反映，“藏”是“象”的內在本質，兩者結合起來就叫做“藏象”。
臟象是人體系統(tǒng)現(xiàn)象與本質的統(tǒng)一體，是人體臟腑的生理活動及病理變化反映于外的征象。臟象理論是借助以“象”測“臟”，以外揣內等方法，研究人體正常機能活動的機理和特點及其與相應臟器的關系，并闡述這些臟器的功能變化與健康和疾病的內在聯(lián)系等的理性認識，是中醫(yī)理論體系的核心內容。
“有諸內，必形諸外�！薄芭K”的變化決定著“象”，而“象”又反映著“臟”，“臟”與“象”既對立又統(tǒng)一�；铙w上顯現(xiàn)的“象”是極其豐富和不斷變化的，它能動態(tài)、客觀而真實地折射出內在生理機能的狀態(tài)及其所發(fā)生的變化。相比之下，這種方法雖遠不及顯微鏡下所見離體或尸體組織那般細微、具體而精密，卻以不割裂聯(lián)系，動態(tài)客觀地整體觀察把握而見長。這些，使得來自于反復醫(yī)療實踐的臟象理論更加貼近醫(yī)療實踐，指導臨床診治并為診療效果所驗證、充實或修正的良性循環(huán)過程中，不斷地得到發(fā)展和豐富。
臟象學說是研究臟腑形體官竅的形態(tài)結構、生理活動規(guī)律及其相互關系的學說。它認為人體是以心、肝、脾、肺、腎五臟為中心，以膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦等六腑相配合，以氣血津液為物質基礎，通過經絡內而五臟六腑、外而形體官竅所構成五個功能活動系統(tǒng)。這五個系統(tǒng)不僅都受天地四時陰陽的影響，同時互相之間也緊密聯(lián)系，從而使人體整體與局部、局部與局部，以及人體與外界環(huán)境成為一個復雜的網絡結構。
臟象學說的主要內容有臟腑、形體官竅等。其中，以臟腑，特別是五臟為重點。五臟是生命活動的中心，六腑和奇恒之府均隸屬于五臟。所以臟象理論的特點是以五臟為中心的整體觀。本書以五臟為核心，將其所聯(lián)系的六腑、形體官竅和神志，分為心、肝、脾、肺、腎五大系統(tǒng)，并對臟器相關理論進行了闡述。
臟象學說的研究對象是具有生命活動的人。人體是一個有機的整體，人體與環(huán)境之間有密切的聯(lián)系。以五臟為中心，從系統(tǒng)整體的觀點來把握人體，是臟象學說的基本特點。
臟象學說貫穿于中醫(yī)學的解剖、生理、病理、診斷、治療、方劑、中藥、預防等各個方面，在中醫(yī)學理論體系中，處于十分重要的地位。臟象理論是中醫(yī)臨床各科的理論基礎，上下幾千年一直有效地指導著臨床醫(yī)療實踐，并不斷通過長期反復的醫(yī)療實踐所豐富、充實、完善和提高。
－－－－－－－－－－－第1章
心系理論與臨床
一、心的主要生理作用
心居于胸腔之內，形似倒垂的未開之蓮蕊，外有
心包護衛(wèi)。心為神之舍、血之主、脈之宗，在五行屬火，為陽中之太陽，起著主宰人體生命活動的作用。故《靈樞·邪客》說：“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也。”《素問·靈蘭秘典論篇》稱其為“君主之官”。心的主要生理功能有二：一是主血脈，二是主神志。心在志為喜，在液為汗，在體合脈，開竅于舌，其華在面，手少陰心經與手太陽小腸經在心與小腸之間相互絡屬，故心與小腸相互為表里。
二、心的主要病理變化
因為心之生理功能主要為主血脈和主神志，所以在病理條件下，反映在臨床上的癥候就離不開血脈運行的障礙和情志思維活動的異常。又心包為心之外衛(wèi)，故溫邪逆?zhèn)�，多為心包所受，而心本臟之病多起于內傷，如稟賦薄弱，臟氣虛損，或病后失調，思慮過度，傷及于心脾，都是
心陰虛或
心陽虛之病因。心陰虛的主要病機為心血虧耗，心陽虛的主要病機為心氣不足，兩者都能表現(xiàn)為心神不足。若情志抑郁，化火生痰，痰火上擾，或氣滯脈中，瘀血阻絡，或飲邪阻遏心陽，均可出現(xiàn)心之熱證和實證。
三、理論闡要與臨床應用
《一)心主血脈
理論闡要心主血脈是指心氣推動血液在脈中運行，
流注全身，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。心和脈直接相連，互相溝通，血液在心和脈中不停地流動，心、脈、血三者共同組成一個循環(huán)于全身的系統(tǒng)，在這個系統(tǒng)中，心起著主導作用。心主血脈功能正常時，則面色紅潤，舌色淡紅，滋潤而有光澤，脈緩和有力，胸部舒暢。若心火旺，則面赤舌紅，尤其舌尖深紅起刺且破碎疼痛，脈數(shù)，心胸煩熱，不易入睡。若
心血虛，則面色與舌色皆淡白無華，脈細無力，常覺
心悸，心慌。若心脈為瘀血所阻，則面色與舌色均較暗，可出現(xiàn)青紫,舌上可見到紫色瘀斑，脈象澀而不流利，有時可見結代脈。胸前悶痛，輕者少頃即止，重者則痛得面青唇舌俱紫，大汗如珠，甚至可導致死亡。
臨床應用 心主血脈的正常與否，取決于3個條件，即心氣是否充沛、脈管是否通暢、血液是否充盈。臨床上可從面色、舌色、脈象、胸部感覺等方面來推斷心主血脈的正常與否。凡胸悶、
心痛、心悸、
怔忡、脈象異常者均可從心論治。
－－－－－－－－－－－
肺源性心臟病 孫某，女，50歲，陜西咸陽市文匯路居民。1985年lO月20日初診。主訴：
咳嗽、咯痰、胸悶、
氣喘3個月。入冬以來，一直咳嗽，夜間較重，胸悶氣喘，背部、兩脅處疼痛，怕冷、出汗，舌質紅，少苔，脈沉細。一般情況可，心率每分鐘68次，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺可聞及小水泡音，呼吸急促。前醫(yī)按“痰濕壅肺”治之未效。原有“
胸膜炎”病史，遷延不愈，氣喘更劇，咳嗽，痰灰白黏膩，口苦而黏，小便黃，大便干，舌質淡紅，苔薄黃膩，舌下靜脈曲粗怒張，病人自知不治，對治療失去信心，心情煩躁欲死。證屬：心陽不振，肺氣郁閉，血行不暢。治法：溫通心陽，開宣肺氣，活血化瘀。方藥：
瓜蔞15 g，
薤白10 g，
桂枝9 g，
姜半夏10 g，
杏仁10 g，川貝10 g(沖服)，
降香10 g，
桃仁10 g，
紅花10 g，
丹參15 g，
橘絡10 g，生
山楂15 g。6付，水煎服。每日l劑。另用
丹參注射液20支(2 ml／支)，每次1支肌內注射，1日2次。服上方后，諸癥大為減輕，胸悶、
胸痛已除，惟感肩部、頸部不適，氣短，咳嗽，痰仍多，口苦口干喜涼飲，喜嘆息，小便黃，舌質紅，苔白膩，脈沉細滑略數(shù)。心痹已開，肺氣仍為痰郁所阻。效不
更方，繼以上方去半夏加
沉香3 g，6付。此后以上方加減，連續(xù)診治6次，每次6付藥。連服藥近60天，至1992年8月21日隨訪，自述除偶有咳嗽外，余癥多年未犯。(《疑難病證治》1996，206)
【按語】本案肺源性心臟病，病機為心陽不振，肺氣郁閉血行不暢。此病人有多種疾病：
慢性支氣管炎、胸膜炎、肺源性心臟病等，病機錯綜復雜，病因交織，辨證治療頗費心思，這是疑難病的特點。辨證時抓住心陽不振、肺氣郁閉、血行不暢3個病機要點，以溫通心陽、宣肺化痰、活血化瘀為法。處方以瓜蔞、薤白、桂枝宣痹通陽；加姜半夏、川貝、橘絡、杏仁宣肺氣，化痰涎；降香、
桃仁、紅花、丹參行氣化瘀，改善心肺血液循環(huán)；方中用生山楂之意，仍在取其活血化瘀而非消食。由于抓住了主要矛盾，且堅持守法守方治療，故前后服藥2月而愈。
－－－－－－－－－－－先天性心臟病
樊某，女，24歲，工人。門診號：351。1980年1月3日初診�；颊呓洺Ｐ募�、胸悶，1972年、1975年曾兩次赴河南醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢查，心電圖提示：先天性心臟病(房間隔缺損，不完全性右束支傳導阻滯)。建議手術治療�；颊呤謶n慮，家屬尤為擔心，于是要求中醫(yī)治療。診察所見：形體消瘦，精神欠佳，心悸，胸悶，顴紅，無力，舌質紅、苔薄黃，脈細數(shù)。診斷：先天性心臟病。辨證：先天稟賦不足，氣陰兩虛，以陰虛為主。治法：養(yǎng)心陰，清心熱，佐以益氣、活血。方藥：
麥冬、
石斛、
沙參、
連翹各12 g，
山梔、
元參各9 g，
黃芪、
歸身各12 g，
白芍15 g，丹參20 g，
五味子3 g，
柏子仁、
茯神各9 g，
遠志6 g，
甘草3 g。3付，水煎服。服上藥，心悸、胸悶、無力均減輕，惟感咽干。服藥有效，原方加減繼服。上方又服10余劑，夜間夢多，睡眠不寧，仍咽干而痛，目有澀感，鼻干，
盜汗。內熱不減，加重清熱藥量再進。方藥：石斛、麥冬、連翹、
蒲公英各15 g，山梔9 g，元參20 g，
牛蒡子、
大青葉各9 g，
桔梗6 g，甘草3 g，柏子仁、茯神、
菊花、
建曲各9 g，
麥芽15 g。5付。服上方后，惟昨日下午心悸一次。原方加減：繼服5付，近日精神好，口鼻略干，未發(fā)生心悸，原方繼服5付。心悸、胸悶一直未發(fā)作，為進一步鞏固療效，擬定下方：石斛9 g，麥冬15 g，沙參9 g，茯神12 g，遠志、柏子仁、歸身各9 g，丹參、連翹各15 g，
生地、
知母、
郁金、菊花各9 g，
珍珠母30 g，甘草3 g。5付。囑患者，如無變化，可按上方隔日1付，繼續(xù)服一段時間。本例患者共服藥69付，心悸、胸悶已基本痊愈，目前在進一步觀察中。(《臨證醫(yī)案醫(yī)方》198l，50)
【按語】本案先天性心臟病，病機為氣陰兩虛。先天性心臟病，祖國醫(yī)學中無此病名。但根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)，乃屬祖國醫(yī)學“心悸”的范疇。該患者癥見心悸、胸悶、周身無力；顴紅、舌質紅，脈細數(shù)屬先天不足，氣陰兩虛，按一般常法應氣陰雙補，似可收功。然我們根據(jù)其臨床癥狀，認為該患者以陰虛內熱為主。所以治療時始終以養(yǎng)心陰，清心熱為第一要務。方中以麥冬、石斛、沙參、元參滋陰養(yǎng)心；山梔、連翹清心；丹參、
當歸、白芍、黃芪活血補血益氣；五味子滋腎水以清心火；柏子仁、茯神、遠志寧心安神；甘草調和諸藥。諸藥共奏養(yǎng)心、清心、安神之功。
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風濕性心臟病(陽虛血瘀)
趙某，女，16歲，西安市某中學學生。1993年1月10日初診。
主訴：胸悶，心慌，心前區(qū)刺痛，低熱，全身關節(jié)疼痛，頭暈，月經量多。5個月前在西安某醫(yī)大附院住院，確診為“風濕性心臟病”、“
二尖瓣狹窄合并關閉不全”。舌尖紅，苔白，脈細數(shù)。辨證：胸陽不振，氣滯血瘀，兼有瘀熱。治法：寬胸理氣，清熱化瘀。
方藥：瓜蔞15 g，薤白10 g，丹參15 g，
炙甘草6 g，
苦參10 g，桂枝10 g，
葛根10 g，
川芎10 g，
赤芍10 g，當歸10 g，
三七3 g(沖服)，生山楂15 g。6付，水煎服，每日1劑。服上方后，左胸偶有刺痛，肩關節(jié)疼痛，有時頭暈，心悸，舌尖紅，苔白，脈細數(shù)。仍用上方去葛根加
姜黃10 g、
玉竹12 g，6付。
3月6日復診，病史癥狀同前。改用下方：桃仁10 g，紅花10 g，當歸12 g，生地j2 g，赤芍10 g，川芎10 g，丹參15 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，益
母草15 g，生山楂15 g，j七2 g(沖服)，
桑寄生J5 g。6付。藥后，胸悶心慌有所減輕，經常
感冒，咽喉腫痛，動則汗出，脈細數(shù)，舌紅苔黃。仍以上方為主，加
太子參15 g，麥冬10 g，五味子10 g。
4月29日，自服藥后心慌心悸大減，精神好轉。今日又拍胸片，與前2月前所拍胸片對照，心界明顯縮小，患者信心大增。繼用上方至6月26日，再診時，心臟已無不適，有時關節(jié)疼痛，因納呆、胃脹求治，病已臨床治愈。(《疑難病證治》1996，215)
【按語】本案風濕性心臟病，病機為胸陽不振，氣滯血瘀，兼有瘀熱。風濕性心臟病、二尖瓣狹窄合并關閉不全，是中西醫(yī)共認的難治病。對此類疾病，有不少以補心養(yǎng)心、活血化瘀、養(yǎng)陰益氣等法治療獲效的報道。此病初用寬胸理氣、清熱化瘀法治療，以擴展胸中氣機，清化心中郁熱，再以桃紅
四物湯養(yǎng)血化瘀，化痰利水，消散水瘀互結，終用
生脈散益氣養(yǎng)陰，合
桃紅四物湯養(yǎng)血活血，終獲較好療效。始終堅持養(yǎng)血化瘀，并根據(jù)~iE"l。青變化，分階段分層次施治，不隨便更改主方主藥，故能取得良好療效。
－－－－－－－－－－－風濕性心臟病(水飲凌心)
王某，男，63歲，工人。初診日期：1955年6月14日。心悸心慌，胸悶氣促，不能平臥，唇色紫暗，咳嗽痰多，脈來弦滑結代，舌紫暗苔白膩，四肢關節(jié)腰背脹痛已歷30余年，水飲凌心，痰濁痹阻，胸陽不振，絡脈不通，治擬溫中利水，宣痹通陽，祛風通絡。方藥：云
茯苓10 g，川桂枝10 g，炒
白術10 g，炙甘草6 g，桑
白皮10 g，全瓜蔞15 g，薤白頭12 g，法半夏10 g，桑寄生10 g，左
秦艽10 g，青
防風10 g，川
牛膝10 g。上方服4付，感唇紺、咳嗽、心悸、
關節(jié)痛等諸癥好轉，繼服12付，癥情穩(wěn)定，改用“金矢散”連服3日，以觀其后。(《言庚孚醫(yī)療經驗集》1980，20)
【按語】本案風濕性心臟病，病機為水飲凌心，絡脈不通。胸陽痹阻，水飲凌心，《金匱要略》治法已極明確，“病痰飲者，當以溫藥和之”，“夫短氣有微飲，當從小便去之，
苓桂術甘湯主之�！薄�
胸痹不得臥，胸痛徹背者，
瓜蔞薤白半夏湯主之。”本例之治，遵循古訓，療效也好。本例在外院檢查診斷為“風心病”，二尖瓣狹窄并閉鎖不全且伴
心力衰竭，給予“金矢散”內服�！敖鹗干ⅰ毕吊r牛糞加工而成，加工要求是：端午至中秋之間，在高山上完全吃各種灌木葉的牯牛清晨第一次鮮糞，去泥砂，加工，搓打成餅如碗口大，曬干文火焙黃，干燥備用。用時加入3～4個
荷葉蒂開水沖(700～800 m1)燜蓋待涼作飲。本方有安心定悸之功。
－－－－－－－－－－－冠心病(心陽不振)
熊某，女，4l歲，咸陽市外貿車隊干部。1991年11月23日初診。主訴：胸悶、心慌、氣短3年，下肢輕度浮腫半年�；颊�1年前開始胸悶，陣發(fā)性胸悶痛，伴心慌、煩躁、氣短乏力。近半年來，下肢浮腫。曾在西安檢查診斷為“冠心病”。服藥治療無效，病情加重。聽診：心律不齊，心音低鈍，肺(一)。肝區(qū)壓痛，下肢I度浮腫。舌苔白，脈沉細，偶有結脈出現(xiàn)。辨證：胸陽不振，心氣不足。治法：寬胸理氣，補益心氣。方藥：瓜蔞15 g，薤白10 g，降香10 g，丹參15 g，三七3 g(沖服)，麥冬15 g，桂枝6 g，桑寄生15 g，
杜仲12 g，
鹿銜草15 g，炒
棗仁15 g，生山楂15 g，
玄參15 g。6付，水煎服。服上方后諸癥減輕，左側胸部仍悶痛，氣短乏力，眠差多夢，下肢浮腫，上午腹脹，煩躁，臉部烘熱，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。方藥：瓜蔞15 g，薤白10 g，
五加皮10 g，
川牛膝12 g，
通草10 g，丹參10 g，
琥珀3 g(沖服)，炒棗仁15 g，
夜交藤39-g，五味子10 g，茯苓15 g，降香10 g，麥冬15 g。6付，水煎服。上兩方交替服用，至1992年2月22日訴：服藥后心慌心悸好轉，已不胸痛，浮腫已消，惟因近日感冒咽痛求治。(《疑難病證治》1996，72)
【按語】本案冠心病，病機為胸陽不振，兼氣滯血瘀。此病病機較復雜，既有痰濁閉阻胸陽，又有氣滯血瘀表現(xiàn)，既有陽虛又有陰虧，故選方用藥尤宜謹慎。方中瓜蔞、薤白寬胸理氣化痰，降香、丹參、三七、生山楂，行氣活血止痛；桂枝、杜仲、鹿銜草、桑寄生，補心腎之陽；麥冬、炒棗仁、玄參養(yǎng)心腎之陰。故藥中病機，服后癥減。此后，又加利水、安神之品以消腫去濕，
養(yǎng)心安神，標本兼顧，故療效甚為顯著。心痛作為疑難病，單純者雖有，復雜者尤多。辨證切忌以偏概全，用藥甚忌大寒大熱，慢性病還需慢慢醫(yī)，急則易偏差，欲速則不達。
－－－－－－－－－－－冠心病(水飲凌心)
郭某，女，40歲，教師。初診日期：1974年3月15日。心下有飲，歷時二年，癥見胸悶脹滿，心悸怔忡，頭暈目眩，
失眠多夢，食納不振，疲乏無力。近日來，飲流橫溢，面浮肢腫，脈滑數(shù)而結，舌苔白滑�！督饏T要略》有“病痰飲者，當以溫藥和之”�！靶南掠刑碉�，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”。崇師之訓，加味治之。方藥：云茯苓12 g，川桂木10 g，生白術10 g，生甘草6 g，
桑白皮10 g，生
牡蠣12 g，炙遠志6 g，
龍眼肉12 g，柏子仁10 g。方進16付，諸癥全消，以
歸脾湯善后，四年后追訪，病未復發(fā)。(《言庚孚醫(yī)療經驗集》1980，69)
【按語】本案冠心病，病機為水飲凌心。本例在某醫(yī)院做心電圖、血脂檢查，診斷為“冠心病”，曾用活血化瘀之劑，未能取效，遵《金匱要略》之意，用仲景之方，稍佐幾味，藥到病除。用苓桂術甘湯時，將桂枝易為桂木，桂木溫而不燥，雖辛不走，治水飲凌心更為妥當。
－－－－－－－－－－－冠心病(陽虛停飲)
沈某，女，40歲，工人。初診日期：1974年9月24日。飲停胸中，胸悶脹滿，心悸易驚，瘀阻心陽，左脅刺痛，上引肩背，甚則汗出淋漓，面色蒼白，病延兩年，日趨嚴重，頻頻發(fā)作，生活不能自理，脈來滑數(shù)且促，舌質紫暗，苔薄白，法當溫陽化飲，祛瘀止痛。方藥：云茯苓12 g，川桂木10·g，炒白術10 g，生甘草6 g，紫丹參12 g，
白檀香6 g，縮
砂仁6 g，生牡蠣12 g。上方進服15付，病情穩(wěn)定，生活自理，忽然家中被盜，心情不暢，一夜未寐，次晨病發(fā)，但較前輕，脈結，舌質淡紅，苔薄白，原方加
藿香10 g，
香附10 g，以芳香化濁，調和氣血而定，并囑：如有復發(fā)，按方服之。四年后隨訪，病家喜日：基本康復，雖有欲發(fā)之勢，但不需服藥。心電圖檢查，已恢復正常(治前在本院多次做心電圖檢查均有冠狀動脈供血不足)。(《言庚孚醫(yī)療經驗集》1980，68)
【按語】本案冠心病，病機為陽虛飲停。上述2例皆為冠心病，病因不同，治法各異，重在辨證。關于“冠心病”患者飲酒之敘，言老醫(yī)師認為，本病不要完全禁酒�！督饏T要略》有
瓜蔞薤白白酒湯，酒有行氣、化瘀、通陽、活血之功，但不可飲烈酒，不可過量，臨睡前稍稍飲之，以助心陽，促使氣血流暢，故有一定的治療意義。
