醫(yī)師交流:黃芪重劑應(yīng)用探討【轉(zhuǎn)帖】

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黃芪重劑應(yīng)用探討
仝小林 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
●經(jīng)過適當(dāng)配伍，黃芪可廣泛用于各種虛證及虛實夾雜諸證，具有益氣升提、補氣活血、收口斂瘡之功，不論是內(nèi)科、外科或婦兒等科疾病，都可發(fā)揮較好的作用。
●黃芪是升陽之藥，輕用升壓，重用降壓。治療低血壓常用補中益氣湯，其中黃芪用量不超過15克；治療氣虛痰濁型高血壓，黃芪必用至30克以上。
應(yīng)用廣泛
黃芪始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：味甘，微溫，主癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癲疾，五痔鼠瘺，補虛，小兒百病。黃芪一直為臨床歷代醫(yī)家所推崇和重用。如《傷寒論》之黃芪桂枝五物湯，治療血痹之身體不仁�！度�因極一病證方論》之玉屑膏，黃芪、人參各等份為末吃，以鹽湯送下治療尿血并五淋砂石、疼痛不可忍受之證。《重訂嚴(yán)氏濟生方·癰疽療腫門》有排膿散方，謂治肺癰得吐膿后，宜以此藥排膿補肺，取綿黃芪(去蘆，生用)二兩�！短�平圣惠方》之黃芪粥，黃芪一兩，合粳米治療五痔下血不止�！稘�陰綱目》中當(dāng)歸補血加蔥白湯，當(dāng)歸二錢，黃芪一兩，蔥白10根，用于產(chǎn)后乳少或無乳。王清任之補陽還五湯，重用黃芪治療中風(fēng)后之半身不遂；黃芪防風(fēng)湯中，大劑量黃芪佐以少量防風(fēng)治療脫肛等。張錫純創(chuàng)有黃芪膏、清金益氣湯治療虛勞，大劑量黃芪之生肌散補氣托毒治療瘡瘍，用升麻黃芪湯治療產(chǎn)后之轉(zhuǎn)胞。
現(xiàn)代名醫(yī)鄧鐵濤自擬強肌健力飲，以大劑量黃芪為主治療重癥肌無力，黃芪用至120克。朱良春用大劑量黃芪配地龍治療慢性腎炎，陸德銘用大劑量黃芪與女貞子治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，筆者治療偏枯、痿廢、血痹，黃芪一日用至500克。
黃芪善補胸中大氣，能顯著改善胸悶、氣短、乏力等宗氣不足癥狀，可用治療心功能不全、心肌炎或者心衰等。南京中醫(yī)藥大學(xué)的黃煌教授曾用黃芪桂枝五物湯合桂枝茯苓丸治療冠脈搭橋術(shù)后多發(fā)性肌炎病例，生黃芪用至80克，無不良反應(yīng)。
黃芪是傳統(tǒng)瘡藥，有生肌作用，尤適用于“久敗瘡”。外科名家趙炳南有黃芪膏一方，用黃芪濃煎成膏，加入等量蜂蜜。然用量過大可致胸悶腹脹、食欲減退，并可出現(xiàn)頭昏潮熱等，尤其是肌肉堅緊、大便秘結(jié)者，少用或慎用；多汗而發(fā)熱、咽喉紅痛者，不宜使用。筆者遇到傷口久不愈合的病人，常用經(jīng)驗方“參歸杞湯，”用大劑量黃芪配伍黨參、當(dāng)歸、枸杞等，并可加老母雞一起煎服。
筆者認(rèn)為，經(jīng)過適當(dāng)配伍，黃芪可廣泛用于各種虛證及虛實夾雜諸證，有益氣升提、補氣活血、收口斂瘡之功，不論是內(nèi)科、外科或婦兒等科疾病，都可發(fā)揮較好作用。
用量煎煮
黃芪是升陽之藥，是否能升高血壓呢？然而藥理證明，大劑量黃芪能降血壓。鄧鐵濤的經(jīng)驗是，黃芪輕用則升壓，重用則降壓。治療低血壓常用補中益氣湯，其中黃芪用量不超過15克；治療氣虛痰濁型高血壓，必用30克以上。但黃芪仍是益氣升陽之藥，在肝陽上亢或有內(nèi)熱之高血壓時，如用黃芪降壓就犯“實實之誡”了。張錫純曾對王清任之補陽還五湯作補充：“然王氏書中，未言脈象如何，若遇脈之虛而無力者，用其方原可見效。若其脈象實而有力，其人腦中多患充血，而復(fù)用黃芪之溫而升補者，以助其血愈上行，必至兇危立見�！闭\警戒之語。
對于臟器下垂者，又宜重用黃芪以升之。鄧鐵濤治療子宮脫垂，治以補中益氣湯加首烏，黃芪必須重用30克以上。曾治胃黏膜脫垂之患者，用四君子湯加黃芪30克，配枳殼3克作為反佐，一升一降，再診時已無胃痛。《中草藥新醫(yī)療法資料選編》載脫肛方，用黃芪4兩，防風(fēng)3錢�！敖鹪�四大家”之一的李東垣認(rèn)為，防風(fēng)能制黃芪，黃芪得防風(fēng)其功愈大，乃相畏而相使也，防風(fēng)之分量不宜多用。
中醫(yī)理論認(rèn)為，黃芪既能升陽舉陷，又能利尿；現(xiàn)代藥理證明，黃芪能增強心肌的收縮力，保護心肌細(xì)胞，擴張血管和冠狀動脈，降血壓。黃芪是一味能提高機體免疫力、增強細(xì)胞生理性代謝的雙向調(diào)節(jié)藥物，既能升高低血糖，又能降低高血糖。其不同調(diào)節(jié)作用主要通過不同的配伍和劑量實現(xiàn)。黃芪用量差異很大，輕者10～20克即可；若配伍桂枝、甘草等益氣升陽升壓，用量15～30克；補中益氣、降壓攝血，用量30～60克，甚至更大劑量，可補氣化瘀。
黃煌認(rèn)為，張仲景用黃芪有3個劑量段：黃芪大量(5兩)治療水氣、黃汗、浮腫，中量(3兩)治療風(fēng)痹、身體不仁，小量(一兩半)治療虛勞不足。臨床應(yīng)用可據(jù)之適當(dāng)變化。如治浮腫，量可達(dá)60～100克，治半身不遂、骨質(zhì)增生疼痛等，可用30～60克；用于上消化道潰瘍，可用15～30克。
南方醫(yī)科大學(xué)的鐘洪等認(rèn)為，正盛邪實時黃芪用量偏少，正虛邪少時黃芪用量偏大。一般來說，黃芪用量5～10克能升陽舉陷，15～30克利尿作用顯著，但用至50～60克則尿量反減少。老年人氣虛不攝、夜尿或尿頻清長，則需用50～80克以益氣固攝。腦中風(fēng)后遺弛緩性癱瘓，宜用30～50克。
黃芪治療痿證時，常用100～120克，最大用至500克，大補脾胃之元氣，使氣旺以促血行，祛瘀通絡(luò)而不傷正，用時可佐陳皮以防壅滯。
黃芪有生用和炙用之分。名醫(yī)焦樹德認(rèn)為黃芪生用偏于走表，能固表止汗、托里排膿、斂瘡收口；炙用重在走里，能補中益氣，升提中焦清氣、補氣生血、利尿。黃芪皮功用同黃芪，但善于走表，偏于固表止汗及氣虛水腫。對于胸悶胃滿、表實邪旺、氣實多怒者勿用。
配伍應(yīng)用
黃芪與不同的藥配伍時，劑量不同，功用各異。具體為：1.生黃芪與知母相配，按1：1的比例時功能益陰清熱，治療陰虛內(nèi)熱證；若按2：1或3：1時，重在補氣，變溫補為平補，用小劑量知母相配，制黃芪之偏溫，使其補而無溫燥太過之慮。2.與當(dāng)歸相配，當(dāng)用量比例為5：1時，可補氣生血，治療血虛證或氣血兩虛證。3.生黃芪配防風(fēng)按1：1的比例使用，可走表扶正祛邪，按4：1的比例使用，則入里補氣升陽。4.與人參等分大劑量使用，可補肺腎、定喘嗽，治療肺腎兩虛之喘咳；而當(dāng)黃芪量大時，可領(lǐng)人參出表，人參量大則領(lǐng)黃芪入里。5.生黃芪與甘草按6：1的比例配伍，大劑量作湯劑入藥，可補氣通淋；小劑量作散劑入藥，可安和五臟。6.黃芪與茯苓的比例為1：2時，治療氣虛水腫、小便不利效果較好。此時，黃芪用量不可過大，否則其升提之性可能會影響茯苓之滲利之功。7.黃芪與升麻相配，當(dāng)劑量比約為5：1～3：1時，重在補中益氣；當(dāng)比例為5：3時，升提力強，重在治上焦之虛。8.黃芪與桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、地龍相配，其劑量達(dá)到全方的84％時，用治氣虛血瘀之中風(fēng)半身不遂。
黃芪配生地黃，乃上海的夏翔教授的經(jīng)驗藥對。臨床見舌質(zhì)紅者，用甘溫之黃芪加生地黃配成藥對，以制約黃芪溫燥之藥性。生地黃具類激素樣作用，黃芪能提高及調(diào)節(jié)免疫功能，故二者配伍，能在治療與免疫密切相關(guān)的疑難雜病中發(fā)揮重要功效，可用于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病。黃芪性溫，陰虛陽亢者忌用，生地黃甘寒，脾胃薄弱者慎服，二藥同施，則能揚長抑短。一般復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，慢性炎癥如腎盂腎炎等，黃芪劑量大于生地黃；自身免疫性疾病、過敏性皮膚病等，大多生地黃劑量勝于黃芪。黃芪用量15～60克，生地黃劑量15～120克。
使用體征
黃煌認(rèn)為，黃芪主治“汗出而腫”�；颊咂綍r汗出比較多，稍有體力活動，就容易出汗，或者皮膚比較濕潤。所謂“腫”，主要為全身性浮腫，以下肢為明顯。黃煌總結(jié)黃芪應(yīng)用指證包括：
患者的體質(zhì)：面色黃白或黃紅隱隱，或黃暗，缺乏光澤。浮腫貌，肌肉松軟，腹壁軟弱無力，按之無抵抗感及痛脹感。他稱之為“黃芪腹”。平時易于出汗，畏風(fēng)，遇冷風(fēng)易于過敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便不成形，或先干后溏。易于浮腫，特別是足腫，手足易麻木。舌質(zhì)淡胖，舌苔潤。
中老年人應(yīng)用黃芪的機會較多：缺乏運動，營養(yǎng)不良，疾病、衰老，均可導(dǎo)致肌肉松軟，腹部尤為明顯，并可伴有水腫等。這種人即《金匱要略》所謂“骨弱肌膚盛”的“尊容人”。中老年中這種體型尤為多見。
鄧鐵濤認(rèn)為，舌淡有齒印，脈虛大或寸部弱，再參查有否其他氣虛之證，便可考慮使用。
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醫(yī)案精選
體位性低血壓——補陽還五湯加味（張琪醫(yī)案)
呂某，男，63歲，1974年8月初診。反復(fù)發(fā)生暈厥一年余，經(jīng)檢查診斷為體位性低血壓，血壓直立位時90～100／50～60mmHg，臥位時220～230／120～130mmHg。伴頭暈眼花，甚則暈厥，兩腿軟，直立位時面色蒼白，冷汗出，脈濡；臥位時面色紅潤，舌苔干，脈洪大無倫。延余會診，按氣虛不能率血，營氣隨體位偏注論治，投以補陽還五湯：
黃芪150克，赤芍15克，川芎15克，歸尾15克，地龍15克，桃仁15克，紅花15克。
連服上方50余劑，病人血壓臥位、直立位皆在150～160／90～100mmHg之間，頭暈腿軟等亦隨之好轉(zhuǎn)。
重用黃芪治療胃下垂（病歷摘要)
白某，女，56歲。因反復(fù)胃脘疼痛30年，于2009年2月初診。有“胃下垂”病史30年，兼有淺表性胃炎�？滔掳Y見：胃脘及腹部發(fā)脹疼痛，遇冷及食涼后加重，時惡心，食少，饑餓時心悸，周身畏寒，乏力，易上火，牙齦腫痛，腰部酸痛，眠差多夢。小便頻，大便不成形，食油膩或遇冷后腹瀉。苔白略干，舌底瘀，脈沉偏弱。
中醫(yī)診斷：胃痛。中醫(yī)辨證：脾胃虛寒，中氣不足。治法：補中益氣，溫養(yǎng)脾胃。
處方：補中益氣湯加減：黃芪145克，紅參9克，枳實15克，炒白術(shù)30克，附子15克(先煎8小時)，生姜30克。
2009年3月二診：服上方7劑，惡心、腹痛減輕，仍畏寒氣短明顯，增附子至30克以除陳寒，增紅參以補益氣血。苔厚有濕，加茯苓30克健脾利濕。至6月八診時，已服以補中益氣湯為主之方劑百余劑。其間隨證調(diào)方，現(xiàn)腹痛畏寒已除，牙齦腫痛亦不見反復(fù)，小便調(diào)，大便略軟，苔黃厚，舌底瘀，脈沉細(xì)弦略數(shù)。仍以補中益氣湯為主，以全其功：黃芪90克，枳實15克，炒白術(shù)30克，紅參9克，升麻6克，柴胡6克，黃連3克，生姜18克。
胃痛之病，醫(yī)者多以理氣和胃之法治之，若見胃脹、牙齦腫痛之癥，更易辨為實熱證以清胃導(dǎo)滯之法治之。然患者患此病已30余年，且以“胃下垂”起病，現(xiàn)癥見畏寒，遇涼病重，其虛其寒可見一斑，而胃脹一癥，氣虛不行，亦能有此表現(xiàn)。牙齦腫痛，為李東垣所謂“陰火”是也，太陰有寒，迫陽明之氣上行，故致經(jīng)氣不利而腫。治宜補中益氣為主，用大劑量黃芪，提振脾胃之氣，脾胃氣旺，故氣行得暢，脹痛自除，又以附子逐其陳寒，加強除痛之力，亦可引陽明之火下行，故使虛陽不亢，病久緩圖，故使服藥時間長久，以斷其根。

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