作者：招萼華
【摘要】
小青龍湯的加味，曹穎甫、祝味菊主張加
附子，張錫純主張加
石膏，形同冰炭。曹氏認(rèn)為，本年新病，可以用原方輕劑治愈。而十年宿疾，未易奏功，則需增加
麻黃、
細(xì)辛劑量，同時(shí)加用附子。而祝味菊治咳喘亦常用
小青龍湯加附子。痰飲當(dāng)以溫藥和之，小青龍湯藥性偏溫，本是藥癥相合，但張氏認(rèn)為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九”，所以運(yùn)用時(shí)必加石膏。小青龍湯加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，無(wú)熱者，用本方輕劑，寒重者加附子，有熱者加石膏。多年宿疾，及反復(fù)難愈的頑癥，無(wú)熱者加附子，有熱者再加石膏。
【關(guān)鍵詞】 小青龍湯 加附子 加石膏
小青龍湯乃千古名方，尤在涇《金匱翼》說(shuō):“此散寒蠲飲之神劑�！庇捎诏熜ё恐�，得到廣泛運(yùn)用，前賢各家討論頗多，所論加減方法，均為經(jīng)驗(yàn)之談，值得學(xué)習(xí)，但有的觀點(diǎn)相互對(duì)立，令人莫衷一是。如滬上名醫(yī)徐仲才、朱錫琪等認(rèn)為用本方治咳喘時(shí)，當(dāng)去
桂枝，“使無(wú)過(guò)散耗正之慮，無(wú)
發(fā)熱不用�！倍�
傷寒論》本方后的加減中卻有“若喘去麻黃，加
杏仁”之語(yǔ)。不少醫(yī)家認(rèn)為
五味子酸收斂邪，而惲鐵樵則認(rèn)為五味子監(jiān)制細(xì)辛，不可不用，并舉家北生先生醫(yī)案，談到某滬醫(yī)為使細(xì)辛之力專(zhuān)而去五味子，結(jié)果“此藥入口，才兩刻鐘許，病人汗脫而逝”。對(duì)于
芍藥，《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》說(shuō)“輕用或省除之，奏效如一”，而上海市名中醫(yī)邵長(zhǎng)榮則認(rèn)為芍藥“防止麻黃的副作用”，在出現(xiàn)
心悸、汗多等癥時(shí)，加重芍藥的劑量。特別是關(guān)于本方的加味，曹穎甫、祝味菊主張加附子，張錫純主張加石膏，形同冰炭，作為后學(xué)者尤當(dāng)詳加思考領(lǐng)會(huì)。
曹穎甫、祝味菊主張加附子
曹穎甫，近代經(jīng)方派代表，其《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》云：“予近日治丁姓婦十年痰飲，遇寒即劇，日晡所惡寒而喘，亦用此方。方用麻黃三錢(qián)，細(xì)辛二錢(qián)，干
姜三錢(qián)，
白術(shù)三錢(qián)，
半夏三錢(qián)，桂枝四錢(qián)。服經(jīng)二劑，咳喘略減，而無(wú)汗惡寒如故。再加麻黃二錢(qián)，合五錢(qián)，細(xì)辛加一錢(qián)，合三錢(qián)，外加杏仁四錢(qián)，炮附子四錢(qián)，效否待明日方知。然姜生治張君，兩用輕劑而即效者，實(shí)由本年新病，不同宿疾之未易奏功也�！�
從上述醫(yī)案可見(jiàn)，曹氏認(rèn)為，本年新病，可以用原方輕劑治愈。而十年宿疾，未易奏功，則需增加麻黃、細(xì)辛劑量，同時(shí)加用附子。這樣加味，有
麻黃附子細(xì)辛湯意。痰飲的成因是“寒水凝冱不出，因與脾臟之濕，合并而成飲。水氣在胃之上口，胃不能受，則為干嘔，為咳為喘”。故治咳喘以化痰飲為主要方法。“水合痰涎阻于上膈，則食入而噎�！倍秱摗沸∏帻垳胶笥小叭粢�，去麻黃，加附子一枚，炮”的加減法，顯然也為溫腎散寒、利水化飲。附子對(duì)于“病在寒水之臟不能納氣”的咳喘，還有溫腎納氣的作用。丁婦十年痰飲，病已及腎，當(dāng)用附子。
祝味菊治咳喘亦常用小青龍湯加附子。他認(rèn)為：“哮喘為陰陽(yáng)俱虛，痰濁為祟，肺分泌痰涎愈虛，則陰愈虛，陽(yáng)虛用溫，陰虛不能用甘寒，始克有濟(jì)�！弊Ｊ蠈�(duì)于陰陽(yáng)俱虛之證，一向主張溫陽(yáng)為先，反對(duì)寒涼。
張錫純主張加石膏
張錫純，民國(guó)時(shí)期最負(fù)盛名的醫(yī)家，其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》說(shuō)：“平均小青龍湯之藥性，當(dāng)以熱論，而外感痰喘之證又有熱者，十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺(jué)熱，或脈象有熱者，則必加生石膏五六錢(qián)，使藥性之涼熱歸于平均。若遇證之覺(jué)熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強(qiáng)。若因其脈虛用
人參于湯中者，即其脈分毫無(wú)熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補(bǔ)之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能有效�！�
痰飲當(dāng)以溫藥和之，小青龍湯藥性偏溫，本是藥癥相合。但張氏認(rèn)為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九”，所以運(yùn)用時(shí)，必加石膏。
張氏舉病例說(shuō)明：“曾有問(wèn)治外感痰喘于愚者，語(yǔ)以當(dāng)用小青龍湯及如何加減之法，切囑其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病發(fā)，自治不愈，勢(shì)極危殆，倉(cāng)惶迎愚。既至知其自服小青龍湯兩劑，每劑加生石膏三錢(qián)，服后其喘不止，轉(zhuǎn)加煩躁，惴惴惟恐不愈。乃仍為開(kāi)小青龍湯，去麻黃，加杏仁，又加生石膏一兩。一劑喘止，煩躁亦愈十之八九。又用生
龍骨、生
牡蠣各一兩，
蘇子、半夏、
牛蒡子各三錢(qián)，生杭芍五錢(qián)（此方系后定之從龍湯)，為其仍有煩躁之意又加生石膏一兩。服后霍然全愈。此證系不敢重用生石膏，幾至病危不起。彼但知用小青龍湯以治外感痰喘，而不重用生石膏以清熱者，尚其以茲為鑒哉�！北踞t(yī)案從正反兩方面說(shuō)明小青龍湯加石膏的重要性。
學(xué)習(xí)與思考
小青龍湯加附子，本來(lái)是原書(shū)方后的加減法。曹氏根據(jù)“惡寒無(wú)汗，遇寒即劇”的癥狀而加，屬辨證用藥。另考慮到十年宿疾與本年新病的不同，前者病已由肺及腎，
腎陽(yáng)虛虧，影響腎氣攝納，故用附子溫腎攝納。徐仲才認(rèn)為此類(lèi)患者也常見(jiàn)于反復(fù)發(fā)作的頑固病例。古人云： “脾為生痰之源，肺為貯痰之器�！� “五臟之病，窮必及腎。”用附子溫腎以利水，也是痰飲治本之法，故屬針對(duì)病機(jī)用藥。
與曹氏相反，張氏“用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏”，言下之意，也從來(lái)不加附子。他加石膏有四種情況：①癥不熱，脈不熱或有熱，加五六錢(qián)。②癥熱，脈熱或不熱，加一兩左右。③病情需要用人參，脈虛無(wú)熱，加一兩左右。④煩躁，表里壯熱，加一兩半至二兩。在②、④二種情況，石膏為脈癥有熱而加，屬辨證用藥。而①、③二種情況，脈癥不熱，但為平衡藥性而加。又因?yàn)椤巴飧刑荡C又有熱者，十之八九”，所以前者居十之八九。
一般而言，用藥寒熱，當(dāng)視脈癥寒熱而定。同樣運(yùn)用辨證論治，曹張二人用藥截然不同。二人均為民國(guó)時(shí)期著名醫(yī)家，時(shí)代相同。曹居滬上，張住河北。南方用藥宜涼，北方用藥宜溫。因時(shí)因地，理當(dāng)曹習(xí)用石膏，張習(xí)用附子才是。而實(shí)際情況正好相反，或許辨證論治的過(guò)程多少受到醫(yī)者個(gè)人的主觀影響。
小青龍加石膏湯，亦仲景方�！督饏T要略·肺痿肺
癰咳嗽上氣》曰：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之。”《金匱發(fā)微》解釋說(shuō)：“太陽(yáng)失表，汗液留積胸膈間，暴感則為肺脹，浸久即成痰飲。使其內(nèi)臟無(wú)熱，雖不免于咳，必兼見(jiàn)惡寒之象，惟其里熱與水氣相摶，乃有喘咳目如脫狀或喘而并見(jiàn)煩躁。要之脈浮者當(dāng)以汗解，浮而大，則里熱甚于水氣，故用越婢加半夏湯，重用石膏以清里而定喘。脈但浮，則水氣甚于里熱，故用蠲飲之小青龍湯加石膏，以定喘，重用麻桂姜辛，以開(kāi)表溫里，而石膏之劑獨(dú)輕�！�
由此分析，曹氏所治，乃痰飲日久，內(nèi)臟無(wú)熱，兼見(jiàn)惡寒者，故加附子。張氏所治，乃暴感肺脹，里熱與水氣相摶者，故加石膏。張氏也說(shuō)：“臨證細(xì)心品驗(yàn)，知外感痰喘之挾熱者，其肺必脹，當(dāng)仿《金匱》用小青龍湯之加石膏，且必重加石膏方效。”然而，30年中，張氏竟未遇到痰飲日久，內(nèi)臟無(wú)熱，兼見(jiàn)惡寒者？或許張氏自有另外的考慮吧。雖然張氏認(rèn)為：“外感痰喘之證又有熱者，十之八九�！毕氡仄渲锌傆幸徊糠制錈岵簧�，之所以加石膏，主要還是為了平衡藥性。但筆者認(rèn)為，治痰飲當(dāng)以溫藥，正需要小青龍湯藥性之熱，如張氏加石膏，藥性轉(zhuǎn)平，反而與病不利。另一方面，小青龍湯加人參，張氏尚且要加石膏，若小青龍湯加附子，按張氏之理，則更要加石膏了。而小青龍湯膏附同加，雖無(wú)文獻(xiàn)記載，但麻黃與膏附同用，則《金匱》有之�！端畾獠∑吩芥緶�，方后有：“惡風(fēng)加附子一枚”。所以，小青龍湯加附子后，若出現(xiàn)熱象，似可以再加石膏。
北京名醫(yī)趙錫武曾說(shuō)：“喘息亦即哮喘，以小青龍湯為主方，挾有熱象者小青龍湯與
麻杏石甘湯合用。脈微細(xì)、惡寒、
嗜睡者麻黃附子細(xì)辛湯加
黑錫丹治之�！� 他的話有助于我們對(duì)以上文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)與思考作一小結(jié)。小青龍湯加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，無(wú)熱者，用本方輕劑，寒重者加附子，有熱者加石膏。多年宿疾，及反復(fù)難愈的頑癥，無(wú)熱者加附子，有熱者再加石膏。從中也可看到，前賢對(duì)成方進(jìn)行加減有如下原則：辨癥用藥，針對(duì)病機(jī)，平衡藥性。
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本帖最后由 梁知行 于 2008/3/13 23:24 編輯 bhskgw.cn/job/]
－－－－－－－－－－－謝謝分享!!!!!!!!!!!!!!!!!!1
－－－－－－－－－－－小青龍湯加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，無(wú)熱者，用本方輕劑，寒重者加附子，有熱者加石膏。多年宿疾，及反復(fù)難愈的頑癥，無(wú)熱者加附子，有熱者再加石膏。從中也可看到，前賢對(duì)成方進(jìn)行加減有如下原則：辨癥用藥，針對(duì)病機(jī)，平衡藥性。
－－－－－－－－－－－先生總結(jié)得非常好！謝謝！
－－－－－－－－－－－倘若宿疾惡寒甚重，又有熱象，小便黃，大便結(jié)如羊失腹脹痛，喜冷飲但飲后喘息即做，又該如何？
－－－－－－－－－－－張錫純是舉著張仲景的旗幟走劉完素的路線。
－－－－－－－－－－－小青龍湯加附子或小青龍湯加石膏\小青龍湯加附子加石膏.
愚用過(guò)!
只不過(guò)發(fā)熱(體溫生高)或不發(fā)熱都能用,要點(diǎn)是舌象質(zhì)不甚紅,脈象必須是陰象為主!
這是愚的拙見(jiàn)!
