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傷寒雜病:看看用一二三辯癥法如何解讀小柴胡湯

本帖最后由 范斌 于 2012/3/15 16:57 編輯 bhskgw.cn/zhuyuan/

每周日讓我們相聚在中醫(yī)的yy(頻道號(hào):43511818)房間聽民間中醫(yī)fo手老師分享他的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)---一二三辯癥法


第100條原文

傷寒四五日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。

“傷寒,中風(fēng),四五天之久”,出現(xiàn)“往來寒熱”,“往來寒熱”者,熱一陣,寒一陣,“熱”是惡熱型的“發(fā)熱”,“寒”是惡寒型的“怕冷”,均是病人自我感常見的癥狀,冷一陣,熱一陣的,往來的交替出現(xiàn)著。

熱滯于少陽,并于三陽則“發(fā)熱”,熱滯少陽,三陰失溫則“惡寒”,熱郁滯極而遞增至厥陰之為病。陽郁熱并于三陽,陰虛寒并于三陰,使陽郁熱極,陰虛寒極,則陰陽有“熱深厥亦深,寒深厥亦深”,陰陽不相順接便是“厥”的概念,同時(shí)陰陽因?yàn)橛魳O而有上下相脫之危,這也是為厥陰之為病,打下了伏筆。

“胸脅苦滿”者,“胸”與“脅”者,實(shí)是指脘腹的通稱之為,因?yàn)楣湃酥傅摹靶亍弊,就是指的腹的全部。這里點(diǎn)明胸脅者,是刻意指邪氣所陷于“半表半里”、“半陰半陽”之側(cè)位!鞍氡戆肜铩薄ⅰ鞍腙幇腙枴钡牟课,出現(xiàn)了陽性的癥狀,胸上脅下之陽氣,不能透發(fā),蓄滯氣機(jī)而苦滿不堪。這與“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中痛熱”之癥相映襯。

如果苦滿郁滯極者,是陽火者,因?yàn)橛魳O而暴脫,陰寒極而衰竭?酀M者,陽火的冰伏,暴發(fā)者,則陽火的浮越。

“默默不欲食”:是情志處于消極的狀態(tài),甚至連話都不想說,也與“心煩喜嘔”成正比。與厥陰病中的“饑不能食”相比較,一是陽火受滯不發(fā),“默默”無可奈何,二陽中的“胃氣”失溫;一是陽火壅絕內(nèi)焚,重則“陽氣暴出能食而為除中”。

“默默”者,是陽火郁滯不發(fā),與陽火發(fā)而擾亂陽神之“心煩”之理是相同的,也是陽由“郁”而“默默”,“郁”極而出則“心中煩躁”,也是厥陰之為病中的“消渴,氣上撞心,心中痛熱”中的“煩躁”之理是相同的。只不過少陽中的熱由郁滯的“默默”狀,發(fā)展到“心中煩躁”,再由“煩躁”遞增到厥陰病的陰與陽相脫中的“煩躁”,皆是由淺到深之論述。

“心煩喜嘔”:陽火不發(fā),內(nèi)擾陽神不安,則“心中煩躁不安”,陽郁滯極而上壅,導(dǎo)致“嘔吐”,邪氣自尋去路而喜“嘔吐”!跋矅I”者,陽神欲透,陽火欲發(fā),《金鑒》所說的“嘔則木舒,風(fēng)陽得以弛張,胸脅苦滿得以緩解”,所以“喜嘔”者,“胸脅之苦滿”,借“嘔吐”之機(jī)而得稍寬,所以“喜嘔”之。

“或胸中煩而不嘔者”:邪無去路,冰伏潛滯于胸陽,內(nèi)擾陽神不安,則“煩躁”。

這里出現(xiàn)了“苦”,“滿”(悶),“喜”,“欲”,“默默”,皆是表示陽神“被困,被擾,被郁”之象,代表著半表半里的邪氣,處于弛張與冰伏的動(dòng)態(tài),也是半表半里呈陽性病態(tài)的反映。

這里省略了“脈沉弦細(xì)”,這個(gè)“細(xì)”并不是厥陰病篇中的“細(xì)脈”,而是半表半里的邪氣,郁滯了一陽之氣的宣化與敷和,而脈處于“細(xì)而薄”增的狀態(tài)的,正好與厥陰篇的“脈細(xì)微”相比較。如:“太陽病,關(guān)節(jié)疼痛而煩,脈沉而細(xì)者,此名濕痹。濕痹之候,小便不利,大便反快。但當(dāng)利其小便也”。此脈的“沉”是濕盛,濕盛阻滯了血脈的暢通,則脈來“細(xì)”者,是“細(xì)”脈處于阻滯的狀態(tài)。并非真正意義上的“細(xì)脈”。

因?yàn)榘氡戆肜镏械年枤,受滯于胸上脅下,使脈受滯而變?yōu)椤跋壹?xì)”者,脈體處于增的狀態(tài)者,比如當(dāng)“弦細(xì)”增到“弦滑”,或“弦緊”時(shí),論中就會(huì)出現(xiàn)柴胡桂枝湯,大柴胡湯,處于減時(shí)就會(huì)出現(xiàn)弦衛(wèi),弦細(xì),沉弦時(shí),論中就會(huì)出現(xiàn)柴胡桂枝干湯,當(dāng)歸四逆湯,吳茱萸湯等等。

陽火郁滯,少陽之氣即抑且伏,脈體變得“弦細(xì)”者,是即伏且抑的“弦細(xì)脈”,是少陽一陽欲出而不能出的一個(gè)狀態(tài)。也與厥陰篇中的陽火即損且抑的狀態(tài)是同理的。

“半表半里”與“半陰半陽”處于陽癥的范疇時(shí),是可隨著正邪之氣的斗爭,隨著表里,虛實(shí),寒熱而進(jìn)退的,與厥陰篇中的寒熱錯(cuò)雜,虛實(shí)混淆,表里不定的意義是相同的,只是陰與陽所處的環(huán)境不同而已。所以論中小柴胡湯出現(xiàn)的或然癥,是允許的。

“或胸中煩躁而不嘔吐者”,是半表半里的郁熱深伏,內(nèi)擾陽神不安,是厥陰篇中出現(xiàn)的心中痛熱的前趨伏筆。

“或渴者”,是半表半里的陽癥,化熱灼傷津液是也,是消渴的前趨之伏筆。

“或腹中痛者”,半表半里之陽,不能施布敷和,太陰位于至陰之腹中的氣血失溫失煦而致腹中痛是也,也厥陰篇下利的前趨癥狀的伏筆。

“或脅下痞硬者”,半表半里的陰陽受郁熱的滯礙,半陰半陽的氣熱不透,加之三陰中的太陰失溫失煦,邪氣搏結(jié)于有形的水濕氣熱,形成“痞硬”癥是也。因?yàn)橐魂柌话l(fā),三陰失溫,三陰濕滯,又加重一陽郁甚的惡性循環(huán),此點(diǎn)也是為《金匱要略》中的“瘧母”病名埋下了伏筆。

“或心下悸者”,乾陽離火不虛,坤陰坎水內(nèi)乘是也,也是《金匱要略》中的奔豚病的前趨附癥狀的伏筆。

“或小便不利者”,一陽不發(fā),是太陰失溫,聚津?yàn)樗,?dǎo)致“小便不利”是也。也為后文中出現(xiàn)的“水氣痞”打下了前趨附癥狀的伏筆。

“或不渴者”,是太陰虛寒,聚津?yàn)闈袷且,也為太陰虛寒的“自利不渴:癥,埋下了前趨癥狀的伏筆。

“身有微熱,或咳者”,陽熱已衰于表陽,內(nèi)滯于半表半里之陽,胸陽不能透發(fā)所致的咳嗽。小柴胡湯主之,和解一陽之樞機(jī),溫開三陰之津氣。

小柴胡湯方

柴胡半斤,黃芩三兩,人參三兩,甘草三兩  炙,半夏半升  洗,生姜三兩,大棗十三枚。

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,溫服一升,日三服。

方解:方用“柴胡”半斤,“黃芩”三兩,“柴胡”苦平,是以半斤之量,以升發(fā)陽樞。所滯的陽火氣熱,因?yàn)橐魂柌粯,一陰不斂,體陰之本,失溫失斂失潛,所用之陽,壅滯郁絕燔灼。雖曰升發(fā),實(shí)為升散,所曰升散,實(shí)為敷和,升散透發(fā)于胸上脅下,發(fā)為君相之火,藏為龍雷之氣。以一陽加臨三陰中的太陰,敷和為津血之滋養(yǎng),相對(duì)中三陽的太陽,營衛(wèi)即充,元陽即發(fā),以載一二三之陽,以三合一之勢(shì),欣欣之氣,使陽樞之機(jī)而得萌發(fā)。

《神農(nóng)本草經(jīng)》中的柴胡功能與主治:“味苦平,主心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新。久服,輕身、明目、益精”。

“味苦平”者,經(jīng)曰:“苦曰發(fā)之,堅(jiān)之”,所以苦能發(fā)散散,能堅(jiān)陰。

“主心腹”,心腹者,胸脅脘腹之處,所受之邪氣,阻滯了中樞大氣的升降出入,導(dǎo)致心火者,不能透發(fā),弛張,溫煦;三陰中的太陰清陽下陷,不能溫化為津血之營,既外礙及血脈的不和,內(nèi)也滯君相之火的壅滯,所以后世有樸素的語言稱為:“心腹之患”是也。

所以君火以明,相火以位,心火施布,乾陽離火得以虛化,坤陰坎水得以潛藏,三陰中的太陰清陽得以升敷,中樞之氣,得以升降出入,納化燥濕,胃腸中的結(jié)氣,得以消散,胃虛則腸實(shí),腸實(shí)則胃虛,腸胃在虛實(shí)更替之中,六腑之氣通,五臟之氣和。

心腹氣和,胃腸通暢,飲食五味乃出,內(nèi)經(jīng)曰:“營氣者,內(nèi)谷為寶”,味歸陰,氣歸陽,內(nèi)五味是指胃腸對(duì)飲食的消化吸收,外五味是對(duì)精神文化品位的修養(yǎng)。

營為血之源,營血和且暢,則積聚之氣得以消解,寒與熱得以弛長,陳腐之濁氣,得以凈化。所以久服之者,清陽之氣得以升發(fā),濁陰之氣得以通降,二陽中的胃氣,得以凈化。五臟六腑皆得秉賦胃氣時(shí),是可以身輕體健,元陽上注,則目明,營血滋養(yǎng),是益精之本。

“柴胡”從陰以升發(fā)其所用之陽,敷和為君相之火為用;“黃芩”從陽以潛斂其封藏之陰,歸藏為龍雷之火為潛。

“黃芩”苦寒,秉秋冬陰寒之氣的加臨,使有余之陽火,既清且斂,既降且收,使“柴胡”升發(fā)不盡的余火,得以歸藏為龍雷之火,一陽得“柴胡”之苦平,陽樞之機(jī)得以啟萌,生氣不竭,元陽充沛,一陰得“黃芩”陰寒之氣的潛斂,陽火氣熱乃得以歸藏;一陽者,所受之邪氣,得以升發(fā)透達(dá),所余之熱,從一陰之?dāng),得以固本潔源?/p>

更重要的是一陽所用之陽火氣熱的升發(fā),使三陰中的太陰得以溫煦。三陰中的太陰得以溫煦者,少陽弱嫩之陽得以秉賦中樞之氣機(jī),不斷的壯大,盛滿為三陽之氣,三陽氣盛,一陽更好地樞發(fā)和解之機(jī),半表半里的陽癥乃得以樞和。

一陽不發(fā),陽樞受滯,所滯的是陽火氣熱,在一陽不能樞和,在一陰不能潛斂,所郁為邪氣者,為太過之氣,所以脈來“弦緊”,或“弦滑”,或“弦數(shù)”。但一陽不能升發(fā),一陽本弱且嫩,所以脈來處于量增的時(shí)刻,相反卻脈來“細(xì)”者,正是一陽中的邪氣有余,一陽中的“弦細(xì)”脈,處于蓄而待發(fā)的狀態(tài)。

一陽所郁之陽火氣熱者,布于胸脅之中,那么最需要熱量的三陰呢?太陰首先其沖,少一陽之溫馨,太陰寒濕最濃。太陰的寒濕的加臨,雖原于一陽的火熱不發(fā),但所造成的寒濕之滯,反過來又使少陽為病更加沉重,一陽郁滯更加的冰伏。所以此時(shí)婦人若處于經(jīng)期者,邪氣正好乘之,如論中所曰:“婦人中風(fēng),發(fā)熱惡寒,得之八九日,熱除脈遲身涼,胸脅下滿,如結(jié)胸狀,譫語者,此為熱入血室也,當(dāng)剌期門,隨其實(shí)而瀉之”,一派半表半里的陽熱之癥,瞬間化為“脈遲身涼”之癥者,正是邪氣乘婦人經(jīng)期而內(nèi)陷血海之中,原文中稱之為“熱入血室”癥。

所以方中加入“半夏,生姜”者,溫開三陰中的太陰,太陰中有形之濕得以溫化,一陽中的風(fēng)熱氣火,得以暢舒,半表半里之陽癥得以和解,因?yàn)橐魂栒,正是三陰中的太陰(坤?,處于三陰之極時(shí),因?yàn)殛帢O而動(dòng),遞生一陽初生于坎之中爻,在隆冬時(shí)間里,藏為坎中之命火,稱為龍火,以陽春的季節(jié)里,收斂為震雷,透發(fā)啟萌于一陽中的少陽,使所用之陽火,得以敷布條達(dá)舒暢,相反相成,一陽的樞發(fā)呢?首先是以溫化有形之體中的三陰之氣。

“人參”三兩,固攝三陰與三陽所用的中樞之氣,使一陽得之則生生不竭,“姜夏”得之,以開三陰中的太陰,化濕為津,以津?yàn)闋I血之本者,谷中之精氣是也。

“大棗”甘溫,助“姜參”以溫開三陰中的太陰,太陰氣化,津氣為營血之本源;“甘草”甘平,秉中樞之大氣,合“人參、大棗、生姜”各三兩的溫馨之氣,正為啟發(fā)三陰中的太陰,秉賦中樞之大氣,以壯大一陽的樞和之機(jī)。三陽者,合一分三之,處于弛張中的三陽,正相對(duì)于三陰中的太陰。三陽得于“柴胡,黃芩”以歸藏,三陰得“參,姜,草棗,夏”以升發(fā),陽入陰出,和于中樞之大氣,而生氣不衰,上發(fā)于胸陽,下透于脅陰,使半表之陽布化于乾陽離火,半里之陰潛藏為坤陰坎水,更有防邪氣從一陽內(nèi)陷至三陰之慮。

黑柴胡有六用之體會(huì):

(1)十克左右者,升陽舉陷。能升舉清陽之氣的下陷,如補(bǔ)中益氣湯,升陽益胃湯,升陽散火湯等。

(2)二十克左右的量,樞和三陽中的一陽。一陽即少陽,少陽為陽樞,二十克量的柴胡,是可輕撥樞機(jī),使一陽萌發(fā)欣欣升生之氣機(jī),以旺盛二陽與三陽之氣的開合之能量,使三陽合一,更載其體陰的水津,化為所用陽火氣熱的溫煦,如論中所說的“復(fù)與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出解者”,就是利用小柴胡湯的能量,把所聚集的元陽之氣,把邪氣驅(qū)出表陽。

(3)三十克左右的量,調(diào)和臟腑之氣。因?yàn)樵闹兴f的“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時(shí),默默不欲飲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,”按腑臟辨癥者,臟腑相連,就是脾胃肝膽之氣,這個(gè)臟腑相連之氣者,正是中樞的斡旋之氣,這個(gè)斡旋之者,就是升降出入與生長化收藏之大氣受邪。《黃帝內(nèi)經(jīng)-六微旨大論篇》曰:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。

故非出入,則無以生長壯老已;非升降則無以生長化收藏,是以升降出入者,無器不入”,所謂生長壯老已者,是指人的生命歷程,生長化收藏是指,植物的四季現(xiàn)象。也就是把一陽之氣調(diào)撥旺盛到中樞的大氣之中,以載正陽之氣,對(duì)邪氣進(jìn)行虛實(shí),更新,凈化,代謝之為用。

(4)用到四十克左右者,透發(fā)一陽二陽三陽之氣。因?yàn)殛庩栒,是合一分三的,?dāng)一陽的升生透發(fā)達(dá)到了一定量時(shí),升生之機(jī),由量變而發(fā)展到質(zhì)變,是三陽中的陽火氣熱,秉承著乾陽離火而溫煦,使陽化為溫煦之氣,把三陽調(diào)和到充盈的狀態(tài),即可載陽還表,也可載陽通里,也可載陽和樞。

(五)用到五十克的量時(shí),使陽氣的升發(fā)狀態(tài),化為周流之大氣,可以載君火以明,相火以位,雷火以靜,龍火以潛,只有在所用三陽的舒暢中,三陰之體化為三陽之為用時(shí),以彰顯陽樞的生命力量,四火乃得以各守其位,也是《內(nèi)經(jīng)》所曰“有者求這,無者求之,盛者責(zé)之,虛者責(zé)之,定其血?dú)鈩?wù)守其鄉(xiāng)。”

(6)當(dāng)用至六十至七十的量時(shí),就有發(fā)三陽之氣,為水陰之滋養(yǎng),使體所用之陰,化為所用之陽,龍雷之火,君相之火,得以彰顯為盛大之陽,四海充盈(為髓之海,胃為水谷之海,肝為血海,胸為氣海)。就有發(fā)汗解表,驅(qū)散邪氣,行陽利水,活血化瘀的功能,也應(yīng)了本經(jīng)上所說的:“推陳致新”的功能顯現(xiàn)出來,因?yàn)榘l(fā)汗者,是以陽加陰,是三陽合一(即從少陽的樞機(jī)之門),載氣直還表陽,驅(qū)散三陽中(一二三之陽)所郁滯的風(fēng)寒濕熱之邪氣。

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