《傷寒雜病論》之“性、位、向、量、和”辨證方法
作者：黑糊糊
漢•張仲景所著《傷寒雜病論》是一部臨床專(zhuān)著，似乎已經(jīng)是大家的共識(shí)，但對(duì)于作者為何以“傷寒”和“雜病”來(lái)概括所見(jiàn)疾病，歷來(lái)說(shuō)法比較多，筆者不揣淺陋，在此提出一些個(gè)人看法，大家指正。
明病性，定病位，測(cè)病向，度病量，期病和。是《傷寒》辨證的具體方法。
千般疢難，不越三條: 一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入藏府，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷。以此詳之，病由都盡。
發(fā)病，就是從得病后表現(xiàn)出來(lái)的問(wèn)題著手，而非從“內(nèi)因”“外因”和“不內(nèi)外因”之類(lèi)的原因上進(jìn)行分類(lèi)。五邪中人，五志過(guò)極，五勞所傷，都只是條件，而非必然致病。生物生存在自然界中，必然要與自然要相適應(yīng)，才會(huì)保持自身生命的相對(duì)穩(wěn)定和種群的延續(xù)。導(dǎo)致不穩(wěn)定的因素，都屬于發(fā)病原因，通常稱(chēng)為病因。但有原因不一定有同樣的結(jié)果，比如天氣的寒熱變化，自然界中存在的“邪氣”、“癘氣”、“戾氣”、“異氣”、“毒氣”、“乖戾之氣”等。處于這種環(huán)境當(dāng)中，發(fā)病的機(jī)會(huì)將增大，但不一定都會(huì)發(fā)病。內(nèi)經(jīng)中說(shuō)“正氣存內(nèi)，邪不可干”。既然有發(fā)病有不發(fā)病，那么怎樣避免不發(fā)病，就屬于養(yǎng)生方面的問(wèn)題了，內(nèi)經(jīng)提出“虛邪賊風(fēng)避之有時(shí)，恬惔虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)？”。《傷寒》提出“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干杵經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳藏府，即醫(yī)治之，四肢才覺(jué)重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞。更能無(wú)犯王法、禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不使形體有衰，病則無(wú)由入其腠理�！边@些內(nèi)容，從各角度對(duì)預(yù)防發(fā)病做了闡述,也都是養(yǎng)生的內(nèi)容。已經(jīng)發(fā)病后的情況，是《傷寒》的研究重點(diǎn)。
從傷寒的發(fā)病學(xué)說(shuō)可知，病因只是發(fā)病的必要條件，但不是發(fā)病的充分條件，只有當(dāng)條件必要且充分的情況下，才會(huì)引起發(fā)病。發(fā)病與不發(fā)病，是系統(tǒng)因素相互作用的結(jié)果。《傷寒》所研究的發(fā)病后身體狀態(tài)，也是一個(gè)系統(tǒng)狀態(tài)，所有病因，只是系統(tǒng)要素。以系統(tǒng)的方法來(lái)劃分發(fā)病后的狀態(tài),系統(tǒng)的分類(lèi)，就必然有特殊情況，特殊的情況在每個(gè)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中，要先行劃分出來(lái)，“房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷”就是特殊情況，特殊情況需要特殊處理，也是《傷寒》的大原則之一。剩下的則為兩大類(lèi)：“四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”叫做傷寒；“經(jīng)絡(luò)受邪，入藏府，為內(nèi)所因”叫做雜病。
“四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”之類(lèi)的，源于各種原因，其中雖有五邪中人的各種法度，有自身“內(nèi)因”導(dǎo)致的病變趨向，還有因失治誤治引起的身體改變，但屬性上看總是引起“血脈相傳，壅塞不通”，既然壅塞不通了，身體就出現(xiàn)了相應(yīng)的劇烈的變化，這是傷寒的典型表現(xiàn)。
“經(jīng)絡(luò)受邪，入藏府，為內(nèi)所因”之類(lèi)的問(wèn)題，藏腑受病，病情表現(xiàn)則相對(duì)穩(wěn)定，病的屬性上歸為雜病。
仲景自序中說(shuō)“余宗族素多，向余二百。建安紀(jì)年以來(lái)，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”，其中的十居其七的傷寒，就是以此法分類(lèi)而得出的數(shù)據(jù)。
特殊情況，需要用特殊的辦法處理，特事特辦，不拘于形式。這里不做詳述。
過(guò)去有句老話(huà)說(shuō)“走馬看傷寒，回頭看痘疹”，意思就是傷寒、痘疹之類(lèi)的病，變化迅速，醫(yī)生才看過(guò)開(kāi)了藥，馬上藥就與病情不相適應(yīng)了，得騎著馬趕緊回頭重新診治，慢了恐怕就出問(wèn)題。問(wèn)題出在哪里呢？出在看傷寒沒(méi)有做到見(jiàn)病知源！
“見(jiàn)病知源”，正是診治傷寒的核心技術(shù)。所謂見(jiàn)病知源，就是對(duì)一個(gè)人當(dāng)前的病，能知根知底的把握，病從何而來(lái)，將會(huì)怎樣，當(dāng)前最大的問(wèn)題是什么，加重與減輕的因素有哪些，如何處理是正確的，又如何處理是不恰當(dāng)?shù)牡鹊取?/p>
關(guān)于雜病的治療，遵從一個(gè)原則，就是“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，從發(fā)病學(xué)的分類(lèi)可以看出，雜病相對(duì)于傷寒來(lái)說(shuō)，病情穩(wěn)定，治療以調(diào)節(jié)各藏腑的關(guān)系，使藏腑協(xié)調(diào)，才能達(dá)到病愈的目的。
傷寒與雜病治療上雖然各有不同的方法，但都遵循“上工治未病”的原則。
傷寒與雜病，治療上還要注意的原則就是急則治標(biāo)，緩則治本。急當(dāng)救表或者救里，依據(jù)哪個(gè)問(wèn)題對(duì)身體影響的大小來(lái)確定�！胺虿○蠹布右宰洳。�(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”。
三，從身體表現(xiàn)狀態(tài)的屬性分類(lèi)。
傷寒部份，有太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、太陰病、少陰病和厥陰病，現(xiàn)在習(xí)慣叫做三陽(yáng)三陰病，或者叫做“六經(jīng)病”。前面說(shuō)過(guò)，《傷寒》是以系統(tǒng)的方法來(lái)把疾病分類(lèi)的，除了特殊情況以外，分為了傷寒和雜病兩大類(lèi)疾病，傷寒部份也需要除外特殊情況，這里有兩種特殊情況：一是有陰無(wú)陽(yáng)的情況，死不治；一是“厥陽(yáng)獨(dú)行”，有陽(yáng)無(wú)陰。兩種情況都陰陽(yáng)離絕了，已經(jīng)失去討論的價(jià)值。
傷寒在排除掉兩種“不治”的情況后，剩下的內(nèi)容，也就是討論的重點(diǎn)內(nèi)容，有六大類(lèi)，這六大類(lèi)，又是從兩大類(lèi)分類(lèi)的：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”。
發(fā)于陽(yáng)：太陽(yáng)，陽(yáng)明，少陽(yáng) 發(fā)于陰：太陰，少陰，厥陰
太陽(yáng)病，是最初出現(xiàn)的正氣抗邪的表現(xiàn)，也是多數(shù)外感病的初期，以“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”為提綱內(nèi)容。這也是臨床最常見(jiàn)的發(fā)病情況。
陽(yáng)明病，為正邪交爭(zhēng)的白熱化狀態(tài)。胃家實(shí)是一個(gè)大體描述，除了大便干結(jié)不通的情況，也還有其它表現(xiàn)，重點(diǎn)表現(xiàn)為發(fā)熱不惡寒，汗出，渴，脈大等。
少陽(yáng)病，屬于正氣不太足的情況下發(fā)病，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，重點(diǎn)以胃氣不和為主。
太陰病，已經(jīng)進(jìn)入陰病的范疇，為正氣抵抗不力的狀態(tài)。發(fā)熱的可能性就不大了，所以只有手足自溫，運(yùn)化功能衰弱，所以脹滿(mǎn)而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。這個(gè)時(shí)候如果再用下法來(lái)消除脹滿(mǎn)，就行不通了，所以說(shuō)若下之，必胸下結(jié)硬。胸下結(jié)硬，書(shū)中也多次提到，這就是所說(shuō)的病發(fā)于陰而反下之，則為痞。
少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。少陰病表現(xiàn)出來(lái)的，對(duì)比太陰病來(lái)說(shuō)，就不只是抵抗不足，而是“不抵抗”，所以手足冷，下利，脈微等，這些表現(xiàn)多數(shù)屬于“陰病十八”的范疇。
厥陰病，屬于一種正氣被攻陷后的狀態(tài)，各處寒熱不調(diào)，虛實(shí)不均，各自為政，這就象是戰(zhàn)后的伊拉克，出現(xiàn)的抵抗，不再是中央zhengfu的抵抗，而是民間組織的抵抗，是不協(xié)調(diào)的抵抗，物資供應(yīng)也各處不均等，完全是一種混亂狀態(tài)。
上面六病為典型的發(fā)病情況，非典型的情況還有很多，“合病”、“并病”、“傳經(jīng)”、“壞病”也是必須明白的。
受各種因素影響后，一個(gè)狀態(tài)下，會(huì)有多種不同的表現(xiàn)，比如太陽(yáng)病就有太陽(yáng)中風(fēng)，太陽(yáng)傷寒，太陽(yáng)風(fēng)溫，太陽(yáng)痙、濕、暍病的不同。同樣陽(yáng)明病也有正陽(yáng)陽(yáng)明、太陽(yáng)陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)明的不同。其它各病亦然。
雜病的屬性，則以藏腑受邪為主，表現(xiàn)為一種發(fā)病后相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。
各病表現(xiàn)出來(lái)的寒熱、虛實(shí)、潤(rùn)燥，也包括在屬性中，在此不做詳述。
傷寒與雜病，兩者是同一個(gè)系統(tǒng)下的不同表現(xiàn)，兩者之間雖然有屬性上的不同，但兩者之間會(huì)相互轉(zhuǎn)化。比如一個(gè)初起發(fā)熱惡寒體痛脈浮緊的人，飲食正常，不嘔不渴。按上面的屬性分類(lèi)，就屬于傷寒病發(fā)于陽(yáng)的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證。發(fā)病幾天后，惡寒發(fā)熱緩解，體痛消失，出現(xiàn)咳嗽咯痰，病狀從陽(yáng)病轉(zhuǎn)為陰病，病的方向有從表有向里的趨勢(shì)。這時(shí)就介于傷寒與雜病的中間階段。要是任其自然發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)表證逐漸減輕直到消失，以咳嗽咯痰不渴為主要癥狀，這種狀態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，表示病的屬性已經(jīng)轉(zhuǎn)化為雜病。若此時(shí)再因意外而出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，病又屬于傷寒了。從各階段表現(xiàn)出來(lái)的特征性的“證”來(lái)說(shuō)，先表現(xiàn)的為麻黃湯證，中間過(guò)渡階段則為小青龍湯證，后期則為苓甘五味姜辛湯證。這是臨床最常見(jiàn)的情況。其它各種錯(cuò)綜復(fù)雜的變化，就更為常見(jiàn)。
《傷寒雜病論》對(duì)病位的界定
“問(wèn)曰：陽(yáng)病十八何謂也？師曰：頭痛、項(xiàng)、腰、脊、臂、腳掣痛。陰病十八，何謂也？師曰：咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿(mǎn)、心痛、拘急。五藏病各有十八，合為九十病；人又有六微，微有十八病，合為一百八病，五勞、七傷、六極、婦人三十六病，不在其中。”
上面這段話(huà)，是對(duì)病發(fā)后身體所受影響的范圍，做了一個(gè)大致的界定。
病位還包括表里、上下、三焦所屬、藏腑、榮衛(wèi)氣血、整體與局部等方面。
就表里而言，區(qū)分表里是治療順序的基礎(chǔ)：
“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也�！�
“太陽(yáng)病。先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。”
“傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯�？视嬎瑹o(wú)表證者，白虎加人參湯主之。”
“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表�！薄�
“病發(fā)熱，頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里。”
“汗出譫語(yǔ)者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過(guò)經(jīng)乃可下之。下之若早，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)故也�！�
“病人脈浮者在前，其病在表。浮者在后，其病在里，腰痛背強(qiáng)不能行，必短氣而極也。”
“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。”
就上下而言，也各有側(cè)重：
“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之�！闭f(shuō)的就是上下各部的病狀不同。
“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之�！�
“狐惑之為病……蝕于上部則聲嘎，甘草瀉心湯主之。蝕于下部，則咽干，苦參湯洗之”
三焦也屬于上下的范圍不同：
“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之�！�
“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之；得湯反劇者，屬上焦也。”
藏腑經(jīng)絡(luò)的病位不同，各家論述眾多，此處略過(guò)。
榮衛(wèi)氣血，也是必須考查的病位：
“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出�！�
“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯�！�
“太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也。抵當(dāng)湯主之。”
“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)�！�
“寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽(yáng)脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷則營(yíng)衛(wèi)不利；營(yíng)衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞；陽(yáng)氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽(yáng)前通則惡寒，陰前通則痹不仁；陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實(shí)則失氣，虛則遺尿，名曰氣分”
“少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分�！�
就整體與局部而言，關(guān)注整體的系統(tǒng)性，又注重局部對(duì)整體的影響：
“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿(mǎn)而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯�！�
“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之�！�
《傷寒雜病論》對(duì)病向的論述
無(wú)論傷寒還是雜病，病的由來(lái)都有原由有過(guò)程，病情的變化是常態(tài)，穩(wěn)定是相對(duì)的。特別是傷寒，相對(duì)于雜病來(lái)說(shuō)，變化更快�？梢詮淖兓乃俣壬蟻�(lái)歸類(lèi)，變化速度快的，都可以按傷寒的標(biāo)準(zhǔn)和方法來(lái)看，古人有一種說(shuō)法，傷寒可以鈐百病，就是這個(gè)意思。不能把握病的變化方向，治療就會(huì)出現(xiàn)走馬看傷寒的問(wèn)題，不能預(yù)知它下一步會(huì)怎樣，用藥也就難找到依據(jù)，并且沒(méi)有側(cè)重點(diǎn)。傷寒論序言中說(shuō)的庶可以見(jiàn)病知源，這個(gè)見(jiàn)病知源，就是要能預(yù)知病變的方向，看準(zhǔn)它的變化趨勢(shì)，病情是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病情，診治也必須是在動(dòng)態(tài)當(dāng)中的診治。仲景自序中說(shuō)“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽(yáng)大論》、《胎臚藥錄》，并《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》合十六卷，雖未能盡愈諸病，庶可以見(jiàn)病知源，若能循余所集，思過(guò)半矣”。見(jiàn)病知源，是《傷寒》的思想精髓。也是治未病思想在傷寒辯證中的具體體現(xiàn)。
“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”－－這是從病情的自然變化中對(duì)發(fā)展趨勢(shì)的把握。
“傷寒二三日，陽(yáng)明、少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也。”－－這是從病程的時(shí)間中找變化規(guī)律。
“太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈。”－－這是針對(duì)變化規(guī)律而采取的應(yīng)對(duì)措施。
“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”－－病的自然進(jìn)程中，會(huì)有多種不同的表現(xiàn)，提示或許出現(xiàn)的問(wèn)題，要有預(yù)見(jiàn)性。凡事預(yù)則立,不預(yù)則廢。
“問(wèn)曰：惡寒何故自罷？答曰：陽(yáng)明居中主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽(yáng)明病也�！保@是對(duì)陽(yáng)明病的進(jìn)程規(guī)律進(jìn)行總結(jié)。
“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”。－－已發(fā)熱為知道的發(fā)熱，未發(fā)熱是將要出現(xiàn)的發(fā)熱。如果因?yàn)闀簳r(shí)還沒(méi)發(fā)熱，就斷定不會(huì)發(fā)熱，必然應(yīng)對(duì)起來(lái)就沒(méi)有主張了。千丈之堤，潰于蟻穴，以螻蟻之穴潰；百尺之室，以突隙之煙焚。豈可因微而不慎哉？
“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。”與另一條“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之�！保此泼�，實(shí)則相通，這里先不論病性分屬何處，里有寒在前一條只是它的一個(gè)表象，是暫時(shí)的，病情的變化結(jié)果，即將也是里有熱。楚國(guó)亡猿，禍延林木；城門(mén)失火，殃及池魚(yú)。這正是通過(guò)預(yù)先對(duì)病向的分析做出的判斷。正是有了這樣的判斷，才不會(huì)先機(jī)失所豫，臨事徒嗟嘆。
“太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱，汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也。”－－此條論述治療對(duì)病情變化趨勢(shì)的影響，誤治后成為壞病的，病變的方向就極為復(fù)雜，各方面因素相互間作用復(fù)雜了，就不能以常理來(lái)推測(cè)病情的進(jìn)展方向，而要觀其脈證，詳細(xì)診斷，知道出現(xiàn)的問(wèn)題出在哪里以后，再做處理。后面桂枝湯誤用于麻黃湯證的情況，只是舉例說(shuō)明。
“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當(dāng)愈；四日至七日，熱不除者，必便膿血。傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)。寒多熱少，陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也。傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者，死。傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死。傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死。有陰無(wú)陽(yáng)故也。傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛復(fù)厥者，不可下。此亡血，下之死。發(fā)熱而厥，七日下利者，為難治�！保ㄟ^(guò)對(duì)不同的變化進(jìn)行對(duì)比，不但可以提供病情將來(lái)的可能性，對(duì)預(yù)后做出判斷。
“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者。與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。沖氣即低，而反更咳，胸滿(mǎn)者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿(mǎn)�？葷M(mǎn)即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也。服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏，以去其水。水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽(yáng)故也。若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之�！保@里說(shuō)的是一個(gè)病從傷寒的相對(duì)不穩(wěn)定狀態(tài)，轉(zhuǎn)入了相對(duì)穩(wěn)定的雜病，治療對(duì)病情的變化趨勢(shì)，起至關(guān)重要的作用，同時(shí)根據(jù)藥后的見(jiàn)證，相機(jī)而處，采取不同的措施治療，并且警告藥的加減要有依據(jù)，無(wú)依據(jù)加減藥物，將導(dǎo)致病朝新的不良預(yù)期方向發(fā)展。這里也提示即要有原則性，也要用靈活性，原則性與靈活性要統(tǒng)一。
見(jiàn)病知源，在傷寒中尤為重要，在雜病中則體現(xiàn)為臟腑關(guān)系的協(xié)調(diào)上。
“問(wèn)曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見(jiàn)肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。”－－這里通過(guò)舉例來(lái)說(shuō)明協(xié)調(diào)各臟腑關(guān)系，是治療雜病的一個(gè)重要方法，這里的說(shuō)的治未病，是要讓讀者明白系統(tǒng)思維的方法，才會(huì)是“上工”的手法。《孫子兵法》有云：“夫未戰(zhàn)而廟算勝者，得算多也；未戰(zhàn)而廟算不勝者，得算少也。多算勝，少算不勝，而況于無(wú)算乎？”周全的考慮，才可以打勝仗，只著眼于一臟一腑，則無(wú)異于管中窺豹。過(guò)去開(kāi)展的滅鼠運(yùn)動(dòng)，看到老鼠多了，就采用各種人為的辦法滅鼠，最典型的就是用老鼠藥毒死老鼠，但結(jié)果適得其反，老鼠越來(lái)越多，而老鼠的天敵則越來(lái)越少，自然界中許多生物深受其害，當(dāng)然人也未能幸免，一種沒(méi)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)思維就做出的決定，絕非上工所為。
仲景在自序中說(shuō)：“夫天布五行，以運(yùn)萬(wàn)類(lèi)；人稟五常，以有五臟。經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽(yáng)會(huì)通；玄冥幽微，變化難極”。變化難極，難就難在對(duì)于病的發(fā)展變化趨勢(shì)不容易把握。我們非才高識(shí)妙，能思過(guò)半嗎？
上工治未病，體現(xiàn)在具體辨治當(dāng)中，重點(diǎn)就是對(duì)向的把握，對(duì)趨勢(shì)的重視，歸結(jié)起來(lái)就是見(jiàn)病知源，一是動(dòng)態(tài)中診斷，對(duì)當(dāng)前的病情要有知根知底的把握，清楚來(lái)龍去脈，把握病情的變化趨勢(shì)。同時(shí)也為治療提供一種有預(yù)見(jiàn)性的思路，不是以證套方，而是在預(yù)知病變趨勢(shì)的情況下，先機(jī)而發(fā)，截?cái)嗖∏橄虿涣嫉姆较虬l(fā)展，并最終使病向愈。
見(jiàn)病知源，要有一套系統(tǒng)的預(yù)案，不能等出現(xiàn)了問(wèn)題才找應(yīng)對(duì)措施�？识┚�，斗而鑄錐，不亦晚乎？其安易持，其未兆易謀。其脆易泮，其微易散。為之于未有，治之于未亂。
《傷寒雜病論》對(duì)量的把握
量，指的就是程度的輕重，影響的大小。夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，非獨(dú)脈也，余皆仿此，太過(guò)不及總從“病”看，其實(shí)“病”也是對(duì)比出來(lái)的，是用常人、平人的狀態(tài)來(lái)做對(duì)比，才會(huì)有病人、病態(tài)，健康→亞健康→病，都是用程度來(lái)區(qū)分。說(shuō)發(fā)熱了，也是區(qū)別于正常體溫，恒溫動(dòng)物體溫高于平常了，就發(fā)熱了。這方面容易看出來(lái)。但說(shuō)脈浮了，多少才算浮，浮到什么程度，這是量的問(wèn)題。診脈說(shuō)肥人責(zé)浮，瘦人責(zé)沉，也是從常態(tài)來(lái)做對(duì)比。病的程度，一般是從四診得來(lái)的大致“數(shù)據(jù)”為準(zhǔn)。中醫(yī)不去計(jì)算詳細(xì)的數(shù)值，但量上有區(qū)別，輕重不一的病不可能用一樣劑量的藥，都是一種模糊控制。影響量的因素有許多，診斷上以病情的輕重，正邪雙方的強(qiáng)弱為主，治療上以干預(yù)量為主。影響量的因素，包括年齡、性別、體重、胖瘦、生活工作環(huán)境、飲食、形志苦樂(lè)、天氣原因等。因?yàn)橛绊懸蛩乇姸啵y以準(zhǔn)確把握，所以說(shuō)量是中醫(yī)的不傳之秘。關(guān)于量的問(wèn)題，前幾年寫(xiě)過(guò)一段內(nèi)容，這里可能有重復(fù)。見(jiàn)另一篇博文：http://hhhtb9378.blog.163。com/blog/static/162132190201031942128488/
與量有關(guān)的內(nèi)容，是最復(fù)雜的內(nèi)容，診斷時(shí)也許對(duì)表現(xiàn)出來(lái)的性質(zhì)容易判斷，但對(duì)表現(xiàn)出來(lái)的性質(zhì)多少則難以把握，比如惡寒的：微惡寒、惡寒、寒戰(zhàn)，程度就有區(qū)別。比如痛：時(shí)微痛、微痛、時(shí)痛、煩痛、掣痛、絞痛、冒昧不知痛處、痛不可近、痛如被杖、按之痛、痛而按之不痛等等。程度上的區(qū)別和把握，往往與經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，也和診斷的細(xì)致與粗略有直接關(guān)系，仲景在自序中批評(píng)：“觀今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知。各承家技，始終順舊。省病問(wèn)疾，務(wù)在口給。相對(duì)斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足。人迎、趺陽(yáng)，三部不參。動(dòng)數(shù)發(fā)息，不滿(mǎn)五十。短期未知決診，九候曾無(wú)仿fo。明堂闕庭，盡不見(jiàn)察，所謂窺管而已。夫能視死別生，實(shí)為難矣！”
治療時(shí)對(duì)量的把握，對(duì)醫(yī)者是一個(gè)考驗(yàn)。比如針灸，取穴多少，針入多少，針時(shí)多久，都有量的區(qū)別。《靈樞·官針》篇說(shuō)：“九針之宜，各有所為，長(zhǎng)、短、大、小，各有所施也。不得其用，病弗能移。疾淺針深，內(nèi)傷良肉，皮膚為癰；病深針淺，病氣不瀉，支為大膿。病小針大，氣瀉太甚，疾必為害；病大針小，氣不泄瀉，亦復(fù)為敗。失針之宜。大者瀉，小者不移�！� 刺之深淺，灸之壯數(shù)，均需詳審�！�
用藥也是同樣道理，病情輕重不同，藥量也要與其相宜，老年人五臟皆衰，汗吐下法會(huì)重傷正氣。小兒輕靈嬌嫩，體質(zhì)易變，應(yīng)春氣之生發(fā)，用藥講究短平快。小青龍加石膏湯條后有“強(qiáng)人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合”。婦人有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，診治則必須考慮到相關(guān)的問(wèn)題，前面說(shuō)的“陽(yáng)病十八”“陰病十八”還不包括“婦人三十六病”，原因就是婦女有其特殊性。人的體重大小，與藥量相關(guān)性也比較大，兩個(gè)年齡一樣的人，一個(gè)40公斤體重的，用藥不可能與重80公斤的相同�！皬�(qiáng)人”“羸者”當(dāng)區(qū)別用藥。前面說(shuō)過(guò)診脈時(shí)肥人責(zé)浮瘦人責(zé)沉，還經(jīng)常說(shuō)胖人多痰，瘦人多火，所以胖瘦對(duì)診治的影響也相當(dāng)大。《靈樞·口問(wèn)篇》中說(shuō)“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，陰陽(yáng)喜怒，飲食居處”，體質(zhì)的形成，病的出現(xiàn)，與環(huán)境有直接或者間接關(guān)系，也是不得不考慮的，生活環(huán)境和習(xí)慣的不同，會(huì)導(dǎo)致人身體出現(xiàn)不同的偏差，用藥則要顧及到可能的偏差。“酒客不喜甘”就是一個(gè)典型的例子。“尊榮人，骨弱肌膚盛”“強(qiáng)人”“瘦人”“素盛今瘦”都與這些因素的長(zhǎng)期作用有關(guān)。形志苦樂(lè)，與病的發(fā)生和變化關(guān)系也相當(dāng)密切。天氣原因相關(guān)性就更大，無(wú)論診斷還是治療，都得考慮天氣因素，生理上，“天布五行，以運(yùn)萬(wàn)類(lèi)。人稟五常，以有五臟”。診脈有春弦秋浮，冬沉夏洪的區(qū)別。這里單說(shuō)用藥，比如發(fā)汗方，天寒地凍用發(fā)汗藥，則需要加大劑量，還需要溫服或者能耐受時(shí)熱飲，同時(shí)還要溫覆促汗，不然就可能導(dǎo)致前功盡棄。桂枝湯服后還需要“啜熱稀粥一升余，以助藥力”。
病情的輕重，對(duì)量的影響最為直接，“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒�！薄疤�(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之�！薄疤�(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之�！薄疤�(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)幾幾，然脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。”都是太陽(yáng)病，都有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，但病從單純的頭項(xiàng)強(qiáng)痛，到痙病的身體強(qiáng)幾幾，程度上就有明顯的差別，藥隨證變，方隨法出，故用不同的方法治療�！瓣�(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿(mǎn)不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。”類(lèi)似病情，不同的程度，方藥的選擇和運(yùn)用，必須有法可依，有章可循。
藥量的多少，還與用法有關(guān)，同樣的方藥，用法不同，可以產(chǎn)生不同的結(jié)果，桂枝湯方后，有詳細(xì)的記載：“適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二三劑。”這種依據(jù)藥后病情的變化觀察而調(diào)整劑量，也是臨床必不可少的。急救用藥，不這樣用，以水三升煮取一升，去滓頓服，是考慮多用則反生它變。得吐止后服，得下止后服，則是吐下類(lèi)藥的一個(gè)用藥法則。刺激太大的藥，例如當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，則分為五服。而病特殊又不能這樣服用的，比如黃連湯，則采用晝?nèi)苟姆椒ǎ蛘哌�可以改為少量頻服，才不致一次服用量過(guò)多而吐掉，又能讓藥力接續(xù)。小兒用藥也多采用這種方法。除了湯劑，其它劑型的選擇，也與量有關(guān)，同樣是綜合考慮而采用的恰當(dāng)方式。
說(shuō)到量，一個(gè)不能回避的問(wèn)題，就是劑量，關(guān)于劑量有很多種說(shuō)法，前面鏈接里有所表述，這里不再贅述，但要提醒的一點(diǎn)，就是藥材的質(zhì)量，會(huì)嚴(yán)重影響藥方中使用的劑量，過(guò)去用的中藥，與現(xiàn)在所用的可能品質(zhì)完全不同。過(guò)去的藥材雖然品種和產(chǎn)地的影響大，但同一產(chǎn)地的同品種藥材質(zhì)量相對(duì)穩(wěn)定，現(xiàn)今的藥材則不然。這方面的研究相當(dāng)多，就不過(guò)多討論了。
量，做為一個(gè)程度和數(shù)量，是分析和解決任何問(wèn)題都必不可少的環(huán)節(jié)。用藥如用兵，《孫子兵法》有云：“用兵之法，十則圍之，五則攻之，倍則分之，敵則能戰(zhàn)之，少則能逃之，不若則能避之。”一個(gè)合適的，恰到好處的量，是治療時(shí)精確控制的前提，量雖然“不傳”，但必須面對(duì)，并盡量接近最恰當(dāng)。
《傷寒雜病論》對(duì)和的理解
辯證也好，治療也好，最終目的歸結(jié)起來(lái)就是一個(gè)字－－和。沒(méi)有和，所有努力都是盲目的，一切均為空談。這就象用兵，不能取勝，就還不如不用兵。沒(méi)有和，就是失去了辨證的意義。和，是醫(yī)患共同的期待，是醫(yī)事的最終目的，是我們的原始動(dòng)力，也是所追求的終極目標(biāo)。前面的性、位、向、量，都是為和服務(wù)的，和，是一個(gè)綜合了性、位、向、量后才有的結(jié)果。
盡愈諸病，說(shuō)來(lái)只能是一種理想，人力有限，這樣的理想畢竟是不可能實(shí)現(xiàn)的，退而求其次，則要見(jiàn)病知源。
和，為向愈之機(jī)，做為一個(gè)目標(biāo)，也必然有截然不同的情況，病有能和的，有不能和的，有自和的，有藥后而向和的。不能和的與能自和的，屬于特殊情況。不能和的，治療無(wú)意義，比如“厥陽(yáng)獨(dú)行”的情況，比如見(jiàn)絕脈，脈脫入藏者，比如“病者痿黃，躁而不渴，胸中寒實(shí)而利不止者”，比如“結(jié)胸證悉具，煩躁者”，比如“直視譫語(yǔ)，喘滿(mǎn)者死，下利者亦死”，“吐血，咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者”，“少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者”等等情況；能自和的，治療則沒(méi)必要，陰陽(yáng)自和者，必自愈。治療的目的，無(wú)非是通過(guò)人為的干擾，使有向愈之機(jī)的病向著我們預(yù)期的良性方向發(fā)展，最終向和�！叭粑宀卦嫱〞常思窗埠汀�。和，說(shuō)起來(lái)容易做起來(lái)難，氣有多少，病有盛衰。治有緩急，方有大小。氣有高下，病有新久。證有中外，治有輕重。正反逆從，標(biāo)本緩急。奇偶遠(yuǎn)近，潤(rùn)燥滑澀。有毒無(wú)毒，氣味厚薄。玄冥幽微，變化難極。
和，有不同的水平。
生長(zhǎng)壯老已，是人生的自然規(guī)律，身體處在不同的階段，健康水平是不同的，同一階段的不同個(gè)體，健康水平也各不相同。這種不同水平上的健康狀態(tài)，區(qū)別于發(fā)病后的狀態(tài)，就是相對(duì)的和。神色形態(tài)的常態(tài)化，是治療的目標(biāo)狀態(tài)。這個(gè)目標(biāo)是以系統(tǒng)穩(wěn)定為基礎(chǔ)的狀態(tài)，會(huì)有不同的水平和層次。一個(gè)高水平的穩(wěn)定狀態(tài)，緩沖力大，各種影響因素的影響力就相對(duì)較小，換句話(huà)說(shuō)，就是適應(yīng)性更強(qiáng)。反之一個(gè)低水平的狀態(tài)，整體的緩沖力就相對(duì)較小，穩(wěn)定性就不牢固，容易受各種因素影響而發(fā)生失穩(wěn)，在致病因素的量差不多的情況下，此種情況的人就更容易發(fā)病。發(fā)病后也是這樣，詳細(xì)情況仍然從前面的性、位、向、量方面先做分析。這里再次引用《孫子兵法》的內(nèi)容－－“子曰：夫用兵之法，全國(guó)為上，破國(guó)次之；全軍為上，破軍次之；全旅為上，破旅次之；全卒為上，破卒次之；全伍為上，破伍次之。是故百戰(zhàn)百勝，非善之善也；不戰(zhàn)而屈人之兵，善之善者也”
和，與正邪的多少關(guān)系密切。
正盛邪微，病易向愈；正邪相當(dāng)，則病會(huì)持續(xù)。其中正邪均強(qiáng)，則易進(jìn)入白熱化狀態(tài)。正邪均弱，則正虛邪戀，病程遷延。這只是從對(duì)比現(xiàn)狀來(lái)分析的，前面我們說(shuō)過(guò)，病程是一個(gè)動(dòng)態(tài)的，不完全穩(wěn)定的狀態(tài)，所以正邪雙方會(huì)在這個(gè)過(guò)程中發(fā)生變化，邪去正安，則病向愈，這也是治療的基礎(chǔ)，沒(méi)有這種變化，就談不上治療。正不勝邪，則病向壞的方向發(fā)展，這是急需要糾正和干預(yù)的。邪去正虛，也是臨床常見(jiàn)的情況，這種狀態(tài)就處在一個(gè)低水平的安和狀態(tài)，一方面要避免和消除再致發(fā)病的因素，另一方面要加強(qiáng)正氣的維護(hù)，調(diào)理和保養(yǎng)是主要的，要防止反復(fù)。勞復(fù)、食復(fù)、其它方面不注意引起反復(fù)，也是常有的。
和，在于身體對(duì)變化的適應(yīng)性。
“邪氣”的多少，還并不是完全起決定性的，身體的適應(yīng)性更為重要。生存在地球上的生物，都要與自然相適應(yīng)，適者生存，不適者被淘汰。當(dāng)各種影響因素成了發(fā)病的充分條件時(shí)，就病了。但當(dāng)身體適應(yīng)了這種變化后，“邪”將不再做為邪來(lái)對(duì)待，身體適應(yīng)了，就趨向平和狀態(tài)。“大要曰：謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五臟，疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也。”病機(jī)，為發(fā)病的機(jī)制，身體自然的調(diào)節(jié)也好，或者通過(guò)外來(lái)的干擾也好，只要掌控了發(fā)病的機(jī)制，臟腑氣血調(diào)和，就能從病向和。所以從一定意義來(lái)說(shuō)，完全針對(duì)病因的治療，并不是中醫(yī)治療的全部，調(diào)整身體自身功能，適應(yīng)當(dāng)前的變化，顯得格外重要。
從病向和，有不同的方式。
“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈。”邪氣有出路，正氣恢復(fù)氣化，邪去正安，病就自愈了。前面說(shuō)過(guò)，和，是一種系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)，系統(tǒng)各因素相對(duì)的穩(wěn)定和協(xié)調(diào)，是和的前提條件�！叭舭l(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液”是致和的手段和方式，這里所說(shuō)的手段和方式，并不是平均主義，而一種平衡關(guān)系。通常所說(shuō)的補(bǔ)虛瀉實(shí)，為一種直接了當(dāng)?shù)母深A(yù)，目的是期病向和，這也是一種基本措施，主要針對(duì)不復(fù)雜的情況，可以采用這種直接了當(dāng)?shù)姆绞�。�?duì)于復(fù)雜的情況，見(jiàn)病知源，見(jiàn)肝之病而實(shí)脾，相對(duì)于前面的補(bǔ)虛瀉實(shí)來(lái)說(shuō)，則為更高級(jí)的治療措施�！疤�(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”有汗而再用桂枝湯發(fā)汗，其目的是平衡榮衛(wèi)。“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯�！贝藯l就更容易看出，桂枝湯以平衡榮衛(wèi)，協(xié)調(diào)氣血，致陰平陽(yáng)秘為目的，而以發(fā)汗為手段。“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之”。此處的問(wèn)題則與桂枝湯不同，無(wú)汗而喘，則雍塞嚴(yán)重，發(fā)汗即是手段也是目的，只有出汗了，表才能和，病才能解。正常的出汗，是身體功能正常的表現(xiàn)�！疤�(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”這條也是通過(guò)發(fā)汗來(lái)解決問(wèn)題，但此條病情最嚴(yán)重的問(wèn)題，就是汗不出而煩躁了，太陽(yáng)病中風(fēng)與傷寒合邪致病，病情嚴(yán)重，病自四肢九竅而來(lái)，血脈相傳后，出現(xiàn)嚴(yán)重的雍寒不通，不發(fā)汗的話(huà)，病情將進(jìn)一步惡化，將郁悶煩亂，表里不通，陰陽(yáng)離決。所以此處發(fā)汗幾乎成了治療的目的。岐伯曰：“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀。此謂五實(shí)”。亢則害，承乃制。制則生化，害則敗亂。之所以要用大青龍湯這樣的重劑，完全是基于性位向量方面系統(tǒng)考慮后的和法。刑亂國(guó)用重典，情非得已而為之也。如果此種情形下，還只是小劑輕投，無(wú)異于杯水車(chē)薪，有隔岸觀火之嫌，不仁之至也，非王道也。當(dāng)然也并不是說(shuō)一味的用重劑才叫王道，就大青龍湯來(lái)說(shuō)，取微似汗最佳，微似汗時(shí)，表氣就已經(jīng)和了。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)遂虛，惡風(fēng)煩躁不得眠。則又矯枉過(guò)正了。（若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。此屬話(huà)外之議。)
從病向和，有不同的過(guò)程。
“風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈”此為表解后，仍然還有小問(wèn)題，需要加以時(shí)日，才會(huì)完全康復(fù)。
“太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱，身無(wú)汗，自衄者愈”此為能自和而又需要通過(guò)一定的渠道來(lái)實(shí)現(xiàn)。
“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈�！贝藶檎`治后尚有自愈可能的情況，須等表里實(shí)而津液自和。
“病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者，此為衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。”此為不能自和的，通過(guò)先其時(shí)發(fā)汗的方法，使病情因外來(lái)的干預(yù)而失去其原有的規(guī)律，達(dá)到病愈的目的�！跋吕巡睿疗淠暝氯諘r(shí)復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯”此條與上面的方法類(lèi)似。
表未解者先解表，本來(lái)不正治法，但也有解表不得法而出現(xiàn)小問(wèn)題的，“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”。這種情況通過(guò)飲食調(diào)理而后愈。
“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。通過(guò)汗下后病不愈的，一定有原因，或?yàn)椤帮L(fēng)濕相摶，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”。此處為濕氣不因汗下解，則用利小便的方法使之向愈。
服桂枝湯后，“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二三劑�！辈〉妮p重不一，用藥后反應(yīng)也不一，在有效病減而又未全愈的情況下，須根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。同樣是在服桂枝湯后，“服桂枝湯，大汗出后，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯”。“大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。后面的兩條，都因?yàn)榇蠛钩龆霈F(xiàn)變證，其中前一條脈洪大而無(wú)大煩渴不解，病仍然有向表而解的趨勢(shì)，還用桂枝湯復(fù)服。形似瘧，一日再發(fā)者，則用桂枝二麻黃一湯。后一條則病傳向了陽(yáng)明，非桂枝湯可以再用的情況了。
發(fā)汗，以“遍身漐漐微似有汗者益佳”，不可太過(guò)，也不可不及。太過(guò)則亡陽(yáng)遂虛。不及則病不愈，或者轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌骸氨咎?yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。傷寒發(fā)熱無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也�！薄岸�(yáng)并病，太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽(yáng)病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽(yáng)氣怫郁在表，當(dāng)解之、熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽(yáng)氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹？以脈澀，故知也�！�
病的輕重，在用藥后還需要再觀察，“膈間支飲，其人喘滿(mǎn)，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”。醫(yī)吐下之不愈，一方面說(shuō)明吐下治不得法，另一方面也說(shuō)明病的難治，用木防己湯后，病輕的沒(méi)問(wèn)題了，但病重的還會(huì)復(fù)發(fā)，也說(shuō)明了此病的復(fù)雜性，診治的過(guò)程也必然復(fù)雜。
向愈，有不同步驟。
“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。急則治其標(biāo)，緩則治其本，這是診治順序的大原則。同時(shí)治療還要本著先表后里的順序，“本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆”。
“傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯�？视嬎瑹o(wú)表證者，白虎加人參湯主之”在這種自然的病程當(dāng)中，病有從表解的可能性，就必先解表，否則為逆。
“汗出譫語(yǔ)者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過(guò)經(jīng)乃可下之。下之若早，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)故也�！奔词褂挟�(dāng)下的情況，用下法也得注意時(shí)機(jī)，下之若早，語(yǔ)言必亂也。
在緊急的情況下，則為例外，仍然合乎上面的原則，急下之而用大承氣湯的情況，不但有陽(yáng)明病，還有少陰病。
治療的順序，并不是一成不變的，若能兼治的情況下，可以兼治，需要靈活對(duì)待�！皞聿唤猓南掠兴畾�，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”這就屬于兼治的情況，兼治與分治，都有法可依。兼要兼利，相兼的問(wèn)題在治療時(shí)不能因此而趨向嚴(yán)重或者惡化，這是前提。
對(duì)于誤治的，藥后會(huì)導(dǎo)致新的問(wèn)題出現(xiàn)�！安“l(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。”這種情況下，治療也得有據(jù)可循，有法可依。“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連湯心湯。”
對(duì)于有典型表現(xiàn)的病證，在對(duì)“性、位、向、量、和”各方面把握比較清楚的時(shí)候，醫(yī)者會(huì)形成一種直覺(jué)，“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”；“諸病在藏，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此�！�
《傷寒雜病論》，是祖先留給我們的寶貴遺產(chǎn)，個(gè)人認(rèn)為此書(shū)是中醫(yī)臨床證治的巔峰之作，現(xiàn)存的內(nèi)容雖然殘缺不全，但基本能讓人從中領(lǐng)略到仲圣的思想方法。是中醫(yī)臨床的指路明燈，其中即有原則需要遵循，也有靈活性能開(kāi)啟后學(xué)智慧。無(wú)繁雜的說(shuō)理，有樸實(shí)的教誨。全書(shū)用最直白的語(yǔ)言寫(xiě)就，通讀全文后，有如醍醐灌頂，混然一體，通俗中見(jiàn)斑斕，平實(shí)里藏玄機(jī)。但畢竟成書(shū)年代久遠(yuǎn)，加之殘缺不全，曲高而和寡在所難免，做為一部經(jīng)典之作，如果視而不見(jiàn)，置若罔聞，不只是中醫(yī)的悲哀，也是民族的悲哀。我們要靜下心來(lái)，重視經(jīng)典，用心讀，讀進(jìn)原書(shū)的語(yǔ)境中，讀出作者的本意來(lái)。
性、位、向、量、和，可以做為開(kāi)啟學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》的鑰匙，也是臨床診治的具體規(guī)矩，同時(shí)也能做為衡量辨證水平高低的標(biāo)尺�！�
合抱之木，生于毫末。九層之臺(tái)，起于累土。千里之行，始于足下－－借用此話(huà)，與諸同道共勉！
