病理學:第一節(jié)　下丘腦和垂體疾病

下丘腦和垂體在解剖與功能上有密切關系。下丘腦與神經(jīng)垂體實際為一個解剖、功能單位。下丘腦的視上核和室旁核神經(jīng)細胞的軸突，經(jīng)漏斗進入神經(jīng)垂體的神經(jīng)部（即垂體后葉)，該神經(jīng)細胞合成加壓素（即抗利尿激素antidiuretic hormone，ADH)及催產(chǎn)素（oxytocin，OT)，其分泌顆粒沿軸突運送到神經(jīng)部，然后釋放。下丘腦結節(jié)漏斗核等處的神經(jīng)細胞，合成多種釋放激素及抑制激素，其分泌顆粒在漏斗處釋放入血，調節(jié)腺垂體功能。腺垂體包括遠側部（即垂體前葉)、中間部及結節(jié)部。垂體前葉在HE染色切片中可見三種細胞：嗜酸性細胞、嗜堿性細胞及嫌色細胞。電鏡下，在細胞的胞漿中均可見有或多或少，不同大小的分泌顆粒，用免疫細胞化學方法可將前葉的細胞進一步分為：①促生長素細胞，分泌生長素（GH)；②催乳素細胞，分泌催乳素（PRL)。以上兩種細胞多嗜酸性；③促甲狀腺素細胞，分泌促甲狀腺素（TSH)；④促性激素細胞，分泌促卵泡素（FSH)及促黃體素（LH)；⑤促腎上腺皮質激素細胞，分泌促腎上腺皮質激素（ACTH)及促脂解激素（LPH)。第3、4、5種細胞多嗜堿性。大約有一半的嫌色細胞有稀少的分泌顆粒，另一半不見分泌顆粒，無內分泌功能。中間部及結節(jié)部也有一些含分泌顆粒的細胞，其功能尚不太清楚。

一、下丘腦及垂體后葉疾病

下丘腦－垂體后葉軸任何部位發(fā)生功能性或器質性病變時，不論其病因及病變性質如何，都會引起植物神經(jīng)功能紊亂及內分泌功能異常，致使一種或數(shù)種激素的分泌過多或減少，臨床上表現(xiàn)為各種綜合征，例如尿崩癥、性早熟癥、肥胖性生殖無能綜合征等。

（一)尿崩癥

尿崩癥（diabetes insipidus)由于ADH缺乏，使腎遠曲小管對水分再吸收功能顯著降低，因而表現(xiàn)為多尿（一晝夜可排尿5～20L)、尿比重顯著低下（多在1.001～1.005)及由于大量水分喪失而出現(xiàn)的煩渴和多飲。其病因多為下丘腦－垂體后葉軸的腫瘤、外傷及感染引起的腦炎或腦膜炎；少數(shù)病因不明，找不出器質性病變。另外還有一種腎性尿崩癥，是腎小管對ADH缺乏反應能力所致。

（二)性早熟癥

性早熟癥（precocious　puberty)表現(xiàn)為女孩6～8歲、男孩8～10歲前出現(xiàn)性發(fā)育，病因為腦腫瘤、腦積水或遺傳異常，使下丘腦過早分泌促性腺激素釋放激素。

（三)肥胖性生殖無能綜合征

肥胖性生殖無能綜合征（dystrophia　adiposogenitalis)表現(xiàn)為生殖器官、生殖腺體發(fā)育不全，無生殖能力，第二性征差，明顯肥胖，常并發(fā)智能及精神上的缺陷。病因多為顱咽管瘤、垂體嫌色細胞瘤、神經(jīng)膠質瘤及腦膜炎等引起的丘腦破壞，進而引起促性腺激素分泌障礙及肥胖。

二、垂體前葉功能亢進

垂體前葉病變引起的功能亢進絕大多數(shù)見于前葉良性腫瘤即腺瘤。該腺瘤一般過多地分泌某一種激素，出現(xiàn)該激素功能亢進癥狀，偶爾同時分泌二種激素，如GH及PRL。腫瘤周圍的正常細胞因受壓而萎縮，分泌激素減少，臨床表現(xiàn)為功能低下。

（一)垂體性巨人癥及肢端肥大癥

垂體生長激素細胞腺瘤分泌過多的生長激素，使生長激素介質增多，促進DNA、RNA及蛋白的合成，在青春期以前即骨骺未閉合時，引起垂體性巨人癥（pituitary gigantism)；在青春期后骨骺已閉合時，則引起肢端肥大癥（acromegaly)。垂體性巨人癥表現(xiàn)為骨骼、肌肉、內臟器官及其他組織的過度生長，致使身材異常高大，內臟器官也按比例增大，但生殖器官如睪丸、卵巢等發(fā)育不全，女性病人常無月經(jīng)，有的并發(fā)糖尿病。肢端肥大癥發(fā)病呈隱匿性，就診時病程常已有數(shù)年至10年之久，表現(xiàn)為頭顱骨增厚，下頜骨、眶上嵴及顴骨弓增大突出，鼻、唇、舌由于軟組織增生而增厚變大，皮膚粗糙增厚，呈現(xiàn)特有面容；四肢肢端骨、軟骨及軟組織增生使手足寬而粗厚，手指及足趾粗鈍，內臟器官亦肥大。約有半數(shù)患者伴有其他內分泌功能障礙，如高胰島素血癥、糖耐量減低、或性功能減退。

（二)催乳素過高血癥

催乳素過高血癥（hyperprolactinemia)一部份是由于垂體催乳激素細胞瘤所致，另一部份是下丘腦的病變或雌激素、多巴胺能阻斷劑等藥物所引起，臨床表現(xiàn)為溢乳－閉經(jīng)綜合征（galactorrhea-amenorrhea syndrome)，女性患者有閉經(jīng)、不育及溢乳，男性患者有性功能降低，少數(shù)亦可溢乳。

（三)垂體性Cushing綜合征

垂體性Cushing綜合征主要由ACTH細胞腺瘤所引起，少數(shù)由于下丘腦異常分泌過多的皮質激素釋放因子（corticotropine　releasing factor，CRF)所致。由于ACTH分泌過多，使兩側腎上腺皮質增生，分泌過多的糖皮質激素，詳見第四節(jié)。

三、垂體前葉功能低下

垂體前葉功能低下多由于腺垂體嚴重破壞所致，少數(shù)由于下丘腦遭腫瘤破壞，使各種釋放激素的分泌減少所引起。垂體前葉功能低下多數(shù)表現(xiàn)為全部激素的分泌低下，少數(shù)只表現(xiàn)為某一種激素的分泌低下。相對常見的綜合征有：

（一)Sheehan綜合征

Sheehan綜合征是分娩后垂體壞死，使垂體前葉激素全部分泌減少的一種臨床表現(xiàn)。多由于分娩時大出血或休克引起。妊娠期垂體增生肥大，壓迫自身的血管，血流供應相對不足，因此對任何原因引起的局部血液灌注降低十分敏感，易發(fā)生梗死（圖15-1)。當壞死面積超過垂體前葉的60％，可出現(xiàn)輕度功能障礙，超過90％時出現(xiàn)功能衰竭。典型病例在分娩后2～3周出現(xiàn)乳腺急驟退縮，乳汁分泌停止，以后出現(xiàn)生殖器官萎縮、閉經(jīng)，再過一段時間出現(xiàn)甲狀腺功能低下及腎上腺皮質功能低下，皮膚色素脫失，陰毛、腋毛、眉毛脫落，進而表現(xiàn)為全身萎縮與老化。

圖15-1　Sheenan綜合征之垂體

圖示垂體前葉壞死

（二)Simond綜合征

Simond綜合征也是垂體前葉全部激素分泌障礙的一種綜合征，呈慢性經(jīng)過，病程可達30～40年，以出現(xiàn)惡病質和過早衰老為特征。各種激素分泌低下出現(xiàn)的早晚不同，大體按以下順序出現(xiàn)：GH、FSH/LH、TSH、ACTH、PRL。Simond綜合征的病因多為無功能性垂體腺瘤，此外也可以是炎癥、循環(huán)障礙等引起垂體大面積壞死所致。其他內分泌器官在形態(tài)上將先后出現(xiàn)腺體萎縮、間質纖維組織增生及淋bhskgw.cn巴細胞浸潤。

（三)垂體性侏儒癥

垂體性侏儒癥（pituitary　drawfism)是在青春前期的兒童垂體前葉發(fā)育障礙或各種病因破壞垂體，引起GH分泌低下所致。表現(xiàn)為骨骼發(fā)育障礙，身材矮小，身體各部比例保持兒童期狀態(tài)。皮膚及顏面出現(xiàn)老人狀皺紋，智力發(fā)育正常。常伴有一定程度的性腺、甲狀腺及腎上腺發(fā)育障礙。

四、垂體腫瘤

（一)垂體腺瘤

垂體腺瘤是垂體前葉腺細胞形成的良性腫瘤，占顱內腫瘤10％～15％，臨床有特殊表現(xiàn)：①功能性垂體腺瘤分泌過多的某種激素，表現(xiàn)為有關功能亢進，但晚期可由于腫瘤過大壓迫血管，引起大面積壞死而轉為功能低下；②壓迫正常垂體組織使其激素分泌障礙，表現(xiàn)為功能低下；③當直徑超過1cm時，將使蝶鞍擴大，直徑超過2cm時常向鞍上、蝶竇伸展，壓迫視交叉及視神經(jīng)，引起同側偏盲或其他視野缺失及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

垂體腺瘤生長緩慢，發(fā)現(xiàn)時大小不一、小者直徑僅數(shù)毫米，大者可達10cm，由于CT及核磁共振等影像診斷技術的應用，一般都能早期診斷治療，巨大腺瘤已十分罕見。腫瘤多數(shù)有包膜，少數(shù)微小腺瘤可無包膜，不易與局灶性增生區(qū)別。腫瘤一般柔軟，灰白或微紅，有時可見灶狀缺血性壞死或出血。鏡下瘤細胞呈圓形、多角形，可大可小，在同一腫瘤內大小比較均勻。細胞排列成團狀、條索狀、片狀或乳頭狀，僅有少量間質及毛細血管將其分隔，少數(shù)呈彌漫散在排列。根據(jù)瘤細胞染色不同，過去分為以下3種：①嫌色性細胞腺瘤（chromophobe adenoma)，約占垂體腺瘤的2/3（圖15-2)；②嗜酸性細胞腺瘤（acidophile adenoma)，約占1/3；③其余為嗜酸性細胞腺瘤（basophile adenoma)。但這種分類不能準確地反映其功能，如嗜酸性細胞腺瘤有的分泌GH，有的分泌PRL，而嫌色細胞腺瘤大部份是有功能的，現(xiàn)在使用特異性抗體及免疫組化技術，從功能上加以鑒別，提出了以下新的分類。

圖15-2 垂體嫌色細胞腺瘤

1．生長激素細胞腺瘤（somatotroph adenoma)約占垂體腺瘤的1/4，由于發(fā)現(xiàn)常較晚，因而體積較大，在電鏡下胞漿中可見直徑平均500nm的分泌顆粒，該腺瘤約一半有致密的分泌顆粒，免疫組化染色強陽性，HE切片中胞漿嗜酸性，血中GH水平增高，臨床表現(xiàn)為巨人癥或肢端肥大癥；另一半只有稀疏的分泌顆粒，免疫組化呈弱陽性反應，HE切片胞漿弱嗜酸性或嫌色性，并不分泌過多的GH，因正常垂體組織受其壓迫，臨床表現(xiàn)為垂體前葉功能低下。

2．催乳素細胞腺瘤（lactotroph adenoma)為垂體腺瘤中最多的一種，約占30％，電鏡下胞漿中多為稀疏的小分泌顆粒（圖15-3)，血中PRL水平增高，在女性早期能出現(xiàn)溢乳－閉經(jīng)綜合征，故發(fā)現(xiàn)時腫瘤較小。在男性及老年婦女，催乳素過高血癥的癥狀不明顯，因而發(fā)現(xiàn)時腫瘤較大。

圖15-3 催乳素細胞腺瘤（電鏡)

胞漿內可見稀疏的分泌顆粒

3．促腎上腺皮質激素細胞瘤（corticotroph adenoma) 約占垂體腺瘤的15％，組織學上細胞常呈嗜堿性，并呈PAS陽性反應。電鏡下分泌顆粒多少不一，大小不等，平均直徑約300nm。免疫組化顯示ACTH陽性，臨床有一半病人表現(xiàn)Cushing綜合征，另一半?yún)s無該激素功能異常表現(xiàn)，其原因可能是該瘤細胞只合成ACTH的前身，即proopiomelanocortin（POMC)。POMC在細胞內未能分解為ACTH、內腓肽及β-促脂素，因而不具有激素效應。

4．促性腺激素細胞瘤（gonadotroph adenoma)約占5％，光鏡下多為嫌色細胞瘤，分泌顆粒顯示FSH或FSH及LH，臨床性激素功能障礙的癥狀不明顯，多半由于壓迫癥狀才引起注意。

5．促甲狀腺細胞腺瘤（thyrotroph adenoma)僅占1％。

6．多種激素細胞腺瘤（plurihormonal adenoma)約占12％～15％，多數(shù)為GH細胞及PRL細胞混合腺瘤，有的呈Tbhskgw.cn/shouyi/SH細胞與上述兩種細胞分別或共同混合在一起的腺瘤，鏡下細胞染色呈多樣化。

7．無功能性細胞腺瘤（null cell adenoma)約占25％，鏡下為嫌色細胞瘤，免疫組化顯示多數(shù)細胞激素為陰性，少數(shù)細胞可含F(xiàn)SH、TSH及ACTH等，可引起垂體前葉功能低下。

（二)顱咽管瘤

顱咽管瘤（craniopharyngioma)約占顱內腫瘤的1.8％～5.4％，是胚胎期顱咽囊殘留上皮發(fā)生的腫瘤，腫瘤有的位于蝶鞍內，也可位于蝶鞍外沿顱咽管的各部位。腫瘤大小不一，從小豆大到拳大，瘤體為實性或囊性（單囊或多囊)，囊內有暗褐色液體。鏡下與造釉細胞瘤相似，瘤細胞排列成巢，細胞巢的周邊有1～2層柱狀細胞，稍內為棘細胞，中心部逐漸變成星狀細胞。細胞巢中心部常有壞死，有膽固醇結晶及鈣鹽沉著，或液化成囊腔。囊性腫瘤的囊壁由鱗狀上皮構成。腫瘤壓迫垂體或下丘腦，可引起垂體功能低下；壓迫第三腦室可引起腦積水；壓迫視神經(jīng)可引起視野缺失。