兒科學(xué):第四節(jié)　營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血

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一、概述營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血（Nutritional MegaloblasticAnemia）又名營養(yǎng)性大細胞性貧血，多見于嬰幼兒、尤其是2歲以內(nèi)，我國華北、東北、西北農(nóng)村多見，近年已明顯減少。主要因缺乏維生素B12或葉酸所致。其特點為：各期紅細胞大于正常，紅細胞比血色素減少更明顯，…

一、概述

營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血（Nutritional MegaloblasticAnemia)又名營養(yǎng)性大細胞性貧血，多見于嬰幼兒、尤其是2歲以內(nèi)，我國華北、東北、西北農(nóng)村多見，近年已明顯減少。主要因缺乏維生素B₁₂或葉酸所致。其特點為：各期紅細胞大于正常，紅細胞比血色素減少更明顯，粒細胞和血小板減少，粒細胞核右移，骨髓出現(xiàn)巨幼紅細胞等造血特點，經(jīng)維生素B₁₂及葉酸治療有效。

二、病因

（一)攝入不足維生素B₁₂主要存在于動物食品中，肝、腎、肉類較多，奶類含量甚少。葉酸以新鮮綠葉蔬菜、肝、腎含量較多。維生素B₁₂主要需要量成人為每日2～3g、嬰兒為每日0.5～1g。葉酸的生理需要量成人為每日50～75g。嬰兒為每日6～20g。如不及時添加輔食、或年長兒長期偏食，易發(fā)生維生素B₁₂或葉酸的缺乏。

（二)吸收和利用障礙

在慢性腹瀉小腸切除，局限性回腸炎、腸結(jié)核等皆可影響維生素B₁₂與葉酸的吸收，肝臟病、急性感染，胃酸減少或維生素C缺乏，皆可影響維生素B₁₂與葉酸的代謝或利用。

（三)需要量增加

未成熟兒，新生兒及嬰兒期生長發(fā)育迅速。造血物質(zhì)需要量相對增加，如攝入不足，則易缺乏。反復(fù)感染時，維生素B₁₂吸葉酸消耗增加，從而需要量增多而易導(dǎo)致缺乏。

（四)先天貯存不足

胎兒可通過胎盤，獲得維生素B₁₂葉酸貯存在肝臟中，如孕婦患維生素B₁₂或葉酸缺乏時則新生兒貯存少，易發(fā)生缺乏。

三、臨www.med126.com床表現(xiàn)

起病緩慢，多見于嬰幼兒、尤其是2歲以內(nèi)小兒。葉酸缺乏者4～7個月發(fā)病、而維生素B₁₂缺乏者則在6個月以后發(fā)病。其中單純用母乳喂養(yǎng)又不加輔食者占絕大多數(shù)。主要臨床表現(xiàn)如下：

（一)一般表現(xiàn)

多呈虛胖體型或輕度浮腫，毛發(fā)稀疏、發(fā)黃，偶見皮膚出血點。

（二)貧血表現(xiàn)

輕度或中度貧血占大多數(shù)，面色臘黃、疲乏無力。因貧血而引起骨髓外造血反應(yīng)，且呈三系減少現(xiàn)象，故常伴有肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

（三)精神神經(jīng)癥狀

表情呆滯、嗜睡、對外界反應(yīng)遲鈍、少哭或不哭、智力發(fā)育和動作發(fā)育落后、甚至倒退，如原來已會認人、會爬等，病后又都不會，此外尚有不協(xié)調(diào)和不自主的動作，肢體、頭、舌甚至全身震顫、肌張力增強，腱反射亢進，踝陣攣陽性，淺反射消失，甚至抽搐。

（四)消化系統(tǒng)癥狀

有食欲不振、舌炎、舌下潰瘍、腹瀉等。

四、實驗室檢查

（一)血像

呈大細胞正色素性貧血，MCV>94μm³，MCN>32pg，MCNC為32-36%。紅細胞較少,中央淡染區(qū)不明顯、染色較深、輕度大小不均,偶見幼紅細胞,可見嗜多色性及嗜鹼性點彩紅細胞,也可見豪一周氏小體及卡波氏環(huán)。

白細胞數(shù)稍低，粒細胞胞徑增大，核分葉過多（核右移)，分葉可超過5個以上，常出現(xiàn)在紅細胞改變前，故對早期診斷有重要意義，血小板計數(shù)一般均減低，其形態(tài)較大。見圖6-6。

（二)骨髓像

骨髓增生活躍，以紅細胞增生為主，粒、紅比例正�；虻怪�。紅細胞系體積均大，核染色質(zhì)疏松，胞核發(fā)育落后于胞漿，早幼紅細胞可早期出現(xiàn)血紅蛋白，顯示漿老核幼。這種細胞增大、胞核大、染色質(zhì)疏松的現(xiàn)象，稱之為巨幼變。依其成熟程度分為巨原、巨早幼、巨中幼和巨晚幼四期，各期幼紅細胞巨幼變總數(shù)可達30～50%。粒細胞系統(tǒng)中，晚幼粒和桿狀核粒細胞亦可見巨幼變。

巨核細胞中出現(xiàn)核分葉過多，血小板大，顆粒松散。見圖6-7。

（三)血生化檢查

1.血清維生素B₁₂含量測定，正常值為200-800pg/ml。如100pg/ml提示維生素B₁₂缺乏。

2.血清葉酸含量測定，正常值為5-6ng/ml。<3ng/ml提示葉酸缺乏。

五、診斷

根據(jù)貧血的臨床表現(xiàn)，血像和骨髓像中改變，結(jié)合喂養(yǎng)不當(dāng)史可考慮維生素B₁₂缺乏引起巨幼紅細胞性貧血。如單純?nèi)橹破坊虻V奶喂養(yǎng)的嬰兒，未按時添加輔食，又無明顯的神經(jīng)系癥狀者，可考慮為葉酸缺乏引起巨幼紅細胞性貧血。有條件者可行血清葉酸或維生素B₁₂測定，對指導(dǎo)治療有重要意義。若無條件，可先用維生素B₁₂作診斷性治療，肌注維生素B_12l-2μg/日，10日后，網(wǎng)織紅細胞升高可作佐證，如無治療反應(yīng)，可再用葉酸進行診斷性治療：葉酸每日0.125mg口服或每日1mg肌注，用藥3～4日后，網(wǎng)織球開始升高提示葉酸缺乏。

鑒別診斷

（一)腦發(fā)育不全：多于出生后即出現(xiàn)發(fā)育遲緩除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，尚有智力低下，無貧血表現(xiàn)，用維生素B₁₂治療后神經(jīng)癥狀無改善。

（二)慢性肝病性巨幼紅細胞性貧血，由于慢性肝病，可能有維生素B₁₂和葉酸代謝和貯存發(fā)生障礙，此種貧血，常伴有慢性肝功損害，肝、脾明顯腫大及門脈高壓、腹水等。

（三)紅白血病的紅血期：血像中有核紅細胞增多，其治療和予后均與營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血不同。

六、治療

（一)一般治療及改善飲食如系母乳喂養(yǎng)兒，應(yīng)改善乳母的膳食營養(yǎng)，嬰兒還須添加輔食，按時斷奶，糾正偏食習(xí)慣。積極予防和治療呼吸道和消化道疾病。

（二)藥物治療

主要應(yīng)用維生素B₁₂100μg/次每周肌注2次，連續(xù)2-4周，直至網(wǎng)織紅細胞正常、已能配合添加輔食為止。

對葉酸缺乏者�？诜~酸5mg每日3次，連用2周后，可改每日1次。維生素C能促進葉酸的利用，可同時口服，以提高療效。

目前主張維生素B₁₂和葉酸聯(lián)合應(yīng)用，再加服維生素C，可提高療效。應(yīng)用維生素B₁₂和/或葉酸合治療3-4天后，一般精神神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn)，網(wǎng)織細胞開始增加，6-7天達高峰（15-16%)，2周后降至正常，2-6周紅細胞和血紅蛋白恢復(fù)正常，骨髓巨幼紅細胞可于維生素B₁₂治療3-72小時后。葉酸治療24-48小時后，轉(zhuǎn)為正常。但巨幼粒和分葉過多的巨核細胞可能存在數(shù)天。神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)較慢，少量患者需經(jīng)數(shù)月后才能完全qe消失。