兒科學(xué):第二節(jié)　營養(yǎng)不良(Malnutrition)

營養(yǎng)不良是由于熱量和/或蛋白質(zhì)不足而致的慢性營養(yǎng)缺乏癥.多見于嬰幼兒期.隨著人民生活不斷提高,營養(yǎng)不良發(fā)病率已顯著下降。目前所見營養(yǎng)不良多為嬰兒期喂養(yǎng)方法不當(dāng)或疾病因素所造成而且程度多較輕。

一、病因

（一)喂養(yǎng)不當(dāng)

長期攝食不足，如母乳不足又未能及早添加輔食；人工喂養(yǎng)者，食物的質(zhì)和量未能滿足需要，如乳類稀釋過度，或單純用淀粉類食bhskgw.cn/jianyan/品喂哺；突然斷奶，嬰兒不能適應(yīng)新的食品等。

（二)飲食習(xí)慣不良

飲食不定時(shí)、偏食、反芻習(xí)慣或神經(jīng)嘔吐等。

（三)疾病因素

疾病影響食欲，妨礙食物的消化、吸收和利用，并增加機(jī)體的消耗。易引起營養(yǎng)不良的常見疾病有：遷延性嬰兒腹瀉、慢性腸炎或痢疾、各種酶缺乏所致的吸收不良綜合征、腸寄生蟲病、結(jié)核病、麻疹、反復(fù)呼吸道感染、慢性尿路感染等，某些消化道先天畸形（如唇裂、腭裂、先天性肥大性幽門狹窄或賁門松弛等)和嚴(yán)重的先天性心臟病均可致喂養(yǎng)困難：某些遺傳性代謝障礙和免疫缺陷病也可影響食物的消化、吸收和利用。

早產(chǎn)和雙胎易引起營養(yǎng)不良，宮內(nèi)感染，孕母疾病或營養(yǎng)低下，胎盤和臍帶結(jié)構(gòu)與功能異常均可導(dǎo)致胎兒營養(yǎng)不足和宮內(nèi)生長阻滯，為嬰兒營養(yǎng)不良的先決條件。

重度營養(yǎng)不良大多由于多種因素所致。

二、病理及病理生理

輕度營養(yǎng)不良的病理改變僅為皮下脂肪減少、肌肉輕度萎縮，機(jī)體其它組織、器官的病理改變尚不明顯。重度營養(yǎng)不良則常有腸壁變薄、粘膜皺襞消失，心肌纖維混濁腫脹，肝臟脂肪浸潤，淋巴和胸腺顯著萎縮，各臟器均見縮小，從面產(chǎn)生一系列理生理改變。

由于糖元不足或消耗過多常致低血糖癥。體內(nèi)脂肪大量消耗，使血清膽固醇下降。蛋白攝入不足而消耗增加形成負(fù)氮平衡。細(xì)胞外液常呈低滲狀態(tài)，血鉀，血鈣偏低，常并有鋅及其它微量元素缺乏。消化液及酶分泌減少。活性減低，影響各種營養(yǎng)素消化吸收。心肌收縮力減弱，心搏出量減少，血壓偏低，脈搏細(xì)弱。腎濃縮能力減低，尿比重下降。神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能失常，運(yùn)動(dòng)和語言發(fā)育遲緩。細(xì)胞和體液免疫功能低下，易并發(fā)各種感染，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性反應(yīng)。

三、臨床表現(xiàn)與分度

嬰幼兒營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖和膽固醇水平下降，白蛋白、總蛋白量減低，轉(zhuǎn)鐵蛋白較白蛋白減低更敏感，甲狀腺素結(jié)合前白蛋白，血漿銅蘭蛋白均減低；堿性磷酸酶下降，血淀粉酶<50IU/L，血鋅減低較多見。

五、并發(fā)癥

（一)感染 上呼吸道感染、鵝口瘡、中耳炎、肺炎、腸炎、腎盂腎炎等。

（二)多種維生素缺乏癥 口角炎、齒齦出血、佝僂病、角膜干燥、軟化或潰瘍等。

（三)鋅缺乏癥 生長發(fā)育遲緩，頑固性食欲缺乏，骨骼發(fā)育障礙，嚴(yán)重者呈侏儒狀態(tài)。并有肝大、貧血、皮膚粗糙和色素沉著以及性發(fā)育障礙等。

（四)自發(fā)性低血糖癥 重癥營養(yǎng)不良患兒，有時(shí)突出現(xiàn)出汗、心慌、脈搏減慢、呼吸暫停等自發(fā)性低血糖癥，多在夜間發(fā)作，若不及時(shí)搶救可因呼吸衰竭而死亡。

六、預(yù)防

（一)加強(qiáng)營養(yǎng)指導(dǎo)，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，母乳不足或無母乳者，應(yīng)補(bǔ)以含優(yōu)質(zhì)蛋白的代乳品（牛、羊奶、豆?jié){、魚肉等)，防止單純以淀粉類食品，煉乳或麥乳精喂養(yǎng)。較大兒童應(yīng)注意食物成份的正確搭配，適當(dāng)供應(yīng)肉、蛋、豆制品，補(bǔ)充足夠的蔬菜。

（二)積極防治疾病 預(yù)防傳染病，消除病灶，矯治先天畸形等。

（三)重視體格鍛煉 糾正不良衛(wèi)生及飲食習(xí)慣，飲食定時(shí)，保證充足睡眠。

七、治療

（一)祛除病因，積極防治原發(fā)病，適時(shí)矯治各種先天畸形，及晨改進(jìn)喂養(yǎng)方法等。

（二)飲食療法 補(bǔ)充營養(yǎng)應(yīng)在原有基礎(chǔ)上逐漸增加食物的質(zhì)、量和品種，操之過急反使小兒不能碉受，導(dǎo)致相反后果。

1．熱量 供應(yīng)患兒的熱量不僅要保證生長發(fā)育，而且還包括修復(fù)過程的需要，因此就在患兒原有熱量基礎(chǔ)上，于1-2周內(nèi)逐漸增加到6.27～0.711MJ/Kg/d（150～200千卡/Kg/d日)（嬰兒期)，水分隨熱量相應(yīng)增加。但高熱量的攝入只能維持一個(gè)短時(shí)期，當(dāng)體重增至接近正常時(shí)，應(yīng)恢www.med126.com復(fù)該年齡正常生理所需熱量。重癥患兒由于對(duì)食物耐受性差，最初熱量一般從0.167～0.251MJ/Kg/d（50～70千上卡/kg/日)基礎(chǔ)熱卡開始。

2．食物品種：蛋白供應(yīng)量應(yīng)較正常為高，食欲和消化功能良好者，可于數(shù)日內(nèi)加至2～4gKg/日，且應(yīng)補(bǔ)充含必需氨基酸豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白，蛋白應(yīng)占總熱量15%以上。植物油較動(dòng)物油易于消化，應(yīng)適當(dāng)供應(yīng)。并注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)豐富的食品。在乳兒期仍以人乳喂養(yǎng)為宜，如無人乳可予脫脂乳，待消化功能恢復(fù)后再給鮮牛奶或奶粉等。原來以淀粉類食品為主食者，應(yīng)根據(jù)消化機(jī)能逐步用乳類取代，并較早添加輔食。若患兒不能接受大量食品，可口服水解蛋白，10～20g/次，放入糖水果汁中服下，2～4次/日。

對(duì)少數(shù)極嚴(yán)重患者，或胃腸對(duì)食物不耐受者，可短期給予靜脈營養(yǎng)療法，酌情選用葡萄糖，氨基酸、脂肪乳劑等療。

（三)支持、剌激療法

1．補(bǔ)充各種消化酶（胰酶、胃蛋白酶等)和多種維生素。

2．酌情少量多次輸血或血漿以及白蛋白制劑，每次25～50毫升，可糾正貧血和低蛋白血癥，促進(jìn)代謝機(jī)能的恢復(fù)，并提高機(jī)體抵抗力。

3．食欲差者，短期應(yīng)用苯丙酸諾龍，每次0.5～1mg/kg，每周1-2次，療程2-3周，嚴(yán)重者靜脈點(diǎn)滴葡萄糖，胰島素，鉀鹽、ATP液，以增加熱量貯存和利用。胰島素2-3U/次，加入25%葡萄糖40～60毫升，靜點(diǎn)，2次/日，注射前需口服10-20%葡萄糖50～100毫升，1-2周為一療程。

4．捏脊、扒拿針剌療法 主穴有四縫、足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交和中脘、脾俞、大腸俞等。

5．血鋅過低者，可用1%硫酸鋅0.5毫升/kg/d開始，逐增加至2毫升/kg/d，連用四周。